ДОБРОЯКІСНІ УТВОРЕННЯ ЯЄЧНИКІВ

Частота доброякісних утворень яєчників становить 75 — 87 % випадків усіх новоутворень цього органа. Пильна увага до питань своєчасного виявлен­ня доброякісних пухлин яєчників зумовлена стертістю клінічної картини, пізнім зверненням хворих до фахівців і великою імовірністю злоякісного перерод­ження пухлин.

Кісти яєчника. До небластоматозних пухлин належать фолікулярна, кіста жовтого тіла, лютеїнова, ендометріо'ідпа і параоваріальна кісти. Ці пухлини віднесено до так званих ретенційних кіст.

Фолікулярнії кіста яєчника розвивається з персистуючого фолікула роз­міром з куряче яйце. Вона має гладеньку поверхню і тонку капсулу. Внутрішня стінка кісти вкрита одним або двома шарами епітеліальних клітин (кубічний епітелій). Рідина, яка заповнює кісту, прозора або із жовтуватим відтінком. Кісти ростуть у бік черевної порожнини.

Розрізняють такі кісти жовтого тіла: 1) ті, шо виникають на фоні персис- тенції жовтого тіла або його розвитку в період вагітності; 2) характерні для міхурового заносу.

Лютеїнові кісти, переважно двобічні, формуються при міхуровому заносі та хоріонепітеліомі. Кісти розвиваються швидко. їхня поверхня гладенька, стінка забарвлена в бурий колір. Вміст таких кіст рідкий, буває густим, забарвлений у жовтий або коричнево-червоний колір, стінка кісти має жовте забарвлення.

Параоваріальні кісти розвиваються із параоваріальних канальців поздовж­ньої протоки над’яєчника. Унаслідок CenepHi¹BaHHn епітелієм, який вкриває внутрішні стінки канальній, серозної рідини в отвір канальпя останній розши­рюється, збільшується в об’ємі і набуває характеру рстенційної кісти. Пара- оваріальні кісти локалізуються між листками широких зв’язок матки (інтралі- га.ментарно). Переважно однобічні, з гладенькими стінками, округлої форми, однокамерні, як правило, невеликих розмірів. Вміст кіст серозний, нагадує транссудат.

До групи кістом яєчника входить низка новоутворень, які за своєю будовою (морфологічною, гістологічною) і формою значно вирізняються одне від одно­го. В основу класифікації пухлин покладено їхню гістологічну структуру. Усі бластоматозні пухлини поділяють на групи, кожна з яких має свої підгрупи.

Гістологічна класифікація доброякісних пухлин яєчника має такий вигляд (ВООЗ. Женева, 1977):

І. Епітеліальні пухлини.

A.         Серозні пухлини:

а) доброякісні: цистаденома, папілярна цистаденома, аденофіброма і цист- адснофіброма.

Б. Муцинозні пухлини:

а) доброякісні: цистаденома, аденофіброма і цисталенофібро.ма.'

B.         Ендометріоідні пухлини:

а) доброякісні: аденома, цистаденома, аденофіброма, цистаденофіброма.

Г. Світлоклітинні (мезонефроїдні пухлини):

а) доброякісні: аденофіброма.

Д.

Е. Змішані епітеліальні пухлини.

і І. Пухлини строми статевого тяжа.

А. Гранульозо-стромальноклітинні пухлини:

а)      гранульозоклітинна пухлина (фолікулома);

б)      група текаклітинних пухлин (текоми).

Б. Андробластоми. пухлини з клітин Сертолі — Лейдіга.

III.         Ліпідно-клітинні пухлини.

IV.          Герміногенні пухлини.

А. Тератоми:

а)      дермоїдна кіста або проста тератома;

б)      строма яєчника.

Серед еиітеліальних пухлин найзначущими є серозні і муцинозні цистаде- номи.

За гістобудовою епітелій серозних пухлин нагадує трубний або поверхне­вий епітелій яєчників. Серед форм, які часто трапляються, виділяють серозні і папілярні цистаденоми (кістоми).

Серозна цистаденома (син.: серозна кістома, серозна кістаденома, циліо- епітеліальпа кістома) — найпростіша форма серозних пухлин, як правило, од­нобічна, однокамерна, з гладенькими стінками. Розміри серозних кістом ва­ріюють від декількох сантиметрів до ЗО см у діаметрі. Вміст їх представлений прозорою серозною рідиною солом’яного кольору, епітелій, який їх вистилає, однорядний, частіше кубічний або плоский, рідше циліндричний.

Основною відмінною ознакою папілярної цистаденоми (син.: папілярна кістома. тонкососочкова кістома) є наявність множинних м’яких сосочкових розростань на внутрішній поверхні пухлини.

Серед папілярних цистаденом виділяють морфологічний підвид, шо ха­рактеризується макро- і мікроскопічними особливостями. Мова йде про гру- бососочкову кістому, що характеризується появою на внутрішній поверхні кап­сули поодиноких щільних сосочкових утворень і бляшок, масивна сполучно­тканинна основа яких перебуває, як правило, у стані набряку або гіалінозу. Розміри сосочків і бляшок не перевищують 3 — 4 мм, а за розмірами самої пухлини і будовою покривного епітелію грубососочкова кістома наближена до серозної цистаденоми.

Гладенькостінні і папілярні кістоми значно різняться за клінічним пере­бігом. На відміну від гладенькостінних, папілярні кістоми здебільшого двобічні, нерідко супроводжуються асцитом, інтралігаментарною локалізацією і розрос­танням сосочків по очеревині. Ці новоутворення характеризуються значним онкологічним потенціалом, оскільки малігнізації зазнають до 50 % папілярних кістом.

До муцинозних пухлин яєчників відносять новоутворення, вистилаючий епітелій яких продукує муцин і за гістобудовою нагадує епітелій каналу шийки матки (ендоцервікс).

Муцинозна цистаденома (син.: муцинозна кістома, проста або ссцерную- ча псевдомуцинозпа кістома) — найпростіша форма муцинозних пухлин, най­поширеніша з усіх інших видів муцинозних новоутворень.

Фіброми яєчників. Відповідно до визначення ВООЗ, фіброми яєчників — це строматьні пухлини, що складаються з веретеноподібних клітин, які проду­кують велику кількість колагену. Фіброми яєчника, як правило, однобічні, двобічна локалізація пухлин спостерігається лише в 4 — 10 % випадків. Роз­міри варіюють від декількох міліметрів до 20 — ЗО см. Пухлина має округлу, овальну або ниркоподібну форму, гладеньку’ поверхню і щиіьну консистенцію. За наявності набряку і внутрішніх порожнин консистенція фібром може бути нерівномірною — від м’якої до щільноеластичної. Розрізняють дві форми фібро­ми яєчника: відмежовану зі збереженням тканини яєчника і дифузну, при якій тканина яєчника не виявляється, а пухлина позбавлена капсули.

У ході гінекологічного дослідження фіброма яєчника визначається як рухо­ме утворення овальної або округлої форми, локалізоване за маткою або збоку від неї. Щільність пухлини нерідко потребує проведення диференціальної діаг­ностики з підочеревинним міоматозним вузлом. До пухлини більших розмірів приєднується асцит. Поєднання асциту з анемією і гідротораксом (тріада Мей­гса) відзначається рідко. Фіброма яєчника характеризується повільним ростом, однак при дистрофічних змінах розмір пухлини може швидко збільшуватися.

Зрілі тератоми яєчників. Тератомам належить третє місце після серозних і муцинозних цистаденом.

На частку доброякісних кістозних тератом (син.: дермоїдна кіста, дермоїд, зріла кістозна тератома) припадає 90 % випадків усіх тератом і 20∙ % випадків усіх пухлин яєчників.

Гістологічно в дермоїдних кістах часто виявляють шкіру, волосяні фоліку­ли, жир, сальні та потові залози, гладеньком’язові волокна, хрящ, кістку, тка­нини центральної нервової системи та ін.

Дермоїдні кісти нерідко мають довгу ніжку, підвищену' рухомість і часто розташовуються спереду матки.

Пухлини строми статевого тяжа. До групи цих пухлин входять гранульо- зоклітинні і текаклітинні пухлини яєчників, що складаються з клітин, які по­ходять зі статевого тяжа або мезенхіми ембріональних гонад.

Частота граяульозоклітинних пухлин становить близько 3 % усіх новоут­ворень яєчників і 10 % злоякісних пухлин яєчників. Гранульозоклітинні пух­лини переважно однобічні і формуються у жінок віком 40 — 60 років. Форма пухлини округла або овальна, консистенція щільна. Цей вид пухлин виникає з гранульози фолікулів, які зазнали або зазнають атрезії і впливу підвищеного рівня ФСГ у період постменопаузи.

Гранульозоклітинні пухлини здебільшого доброякісні, однак зафіксовано випадки злоякісного клінічного перебігу. Гістологічно при цьому гранульозо­клітинні пухлини можуть і не мати ознак малігнізації. їхня злоякісність прояв­ляється метастазами і рецидивами, які можуть виникати через багато років після видалення пухлини. Частота малігнізації іранульозоклітинних пухлин варіює від 5 до 30 %.

Текаклітинні пухлини (текоми) діагностують рідше, ніж гранульозоклі­тинні, переважно в період постменопаузи. Вопи походять із клітин зовнішньої і внутрішньої оболонок фолікулів, гіперплазованої строми яєчника та її ем­бріональної мезенхіми. У текомі без ознак морфологічної малігнізації пато­логічні мітози відсутні. У збереженій незмінній частині гонади і в другому яєчнику нерідко спостерігаються стромальна ііперплазія і/або текоматоз.

Маскулінізуючі пухлини ясчників. Виділяють кілька різновидів таких пух­лин, спільна ознака яких — здатність виробляти в підвищеній кількості чоло­вічий статевий гормон тестостерон, шо дає маскулінізуючий клінічний ефект.

Виникнення маскулінізуючих пухлин пов'язане з наявністю ембріональ­них зачатків протилежної статі. До цієї групи відносять андробластому (маску- лінома, аренобластома) і ліпідно-клітинні пухлини.

До андробластом відносять пухлини, що містять клітини Сертолі — Лейдіга, а в деяких випадках — індиферентні гонадні клітини ембріонального типу. Се­ред ліпідно-клітинних пухлин виділяють адреналоподібні пухлини і лютеому. Адренатоподібна пухлина яєчника гістологічно подібна до аденоми кіркової речовини надниркових залоз. Особливістю лютеоми с наявність у ній або в протилежному яєчнику вогнищевих скупчень лютеїнізованих стромальних клітин.

Клінічна картина. Клінічні прояви доброякісних пухлин яєчників, неза­лежно від їхньої будови (крім гормонально-активних), мають багато спільно­го. Ранні сталії захворювання перебігають, як правило, безсимптомно. Тому визначити тривалість існування пухлин яєчників доволі складно. Це і є основ­ною причиною пізнього звернення хворих до лікаря. Узагалі клінічні прояви цієї патології не є специфічними, симптоми захворювання значною мірою залежать від розмірів і локалізації пухлини.

Найпоширенішою скаргою хворих із пухлинами яєчників є біль унизу живота і в попереку тягнучого та ниючого характеру. Гострий біль супровод­жує перекрут ніжки пухлини і крововилив у разі розриву її капсули. Як прави­ло, біль не пов’язаний із менструальним циклом і з'являється внаслідок по­дразнення або запалення серозної оболонки, розтягнення капсули пухлини. Саме біль найчастіше змушує хвору звернутися до лікаря.

Доброякісні пухлини яєчників нерідко поєднуються з іншими гінекологіч­ними захворюваннями (міома матки, генітальний ендометріоз. сальпінго- офорит). Цьтком Імовірно, що ці захворювання і зумовлюють порушення мен­струальної функції (недостатність лютеїпової фази, ановуляцію).

Часто в жінок з пухлинами яєчників спостерігають порушення функції суміжних органів, а саме закрепи і розлади сечовипускання. У пацієнток з яєчниковими новоутвореннями великих розмірів відзначають збільшення жи­вота, відчуття дискомфорту. У деяких хворих (особливо за наявності серозних пухлин) виникає асцит, зумовлений зниженням резорбційної здатності очере­вини. Великі розміри пухлини й асцит зумовлюють появу задишки.

Зміна картини крові при доброякісних пухлинах ясчників не має специфіч­ного характеру, за винятком IiIOE, що збільшується в більшості хворих до 25 — ЗО мм/год. Гранульозо- і текаклітинні пухлини належать до фемінізуючих естро­ген продукуючих пухлин. Гіпересгрогенія спричинює розвиток клінічної симп­томатики, що залежить від віку хворих. У дівчаток спостерігаються передчасна статева зрілість і маткові кровотечі, у жінок репродуктивного віку — ановуляція, ендокринна безплідність і метрорагії. У період постменопаузы відмічають підви­щення лібідо, соковитість слизової оболонки піхви, маткові кровотечі. В ендо- метрії часто виявляють гіперпластичні процеси: залозисту, залозистокістозну й атипову гіперплазію. Клінічні прояви маскулінізуїочих пухлин характеризують­ся двома періодами. Спочатку розвивається дефемінізапія (припинення мен­струацій. безплідність), надалі — вірилізаиія у вигляді гіпотрофії грудних залоз, зниження лібідо, гіпертрофії клітора, гірсутизму, погрубішання голосу. ’

Лише зрідка андробластома і ліпідно-клітинні пухлини не дають маскулі- нізуючого ефекту або ж дають фемінізуючий і вірилізуючий ефекти одночасно.

Діагностика. У хворих із пухлинами та пухлиноподібними утвореннями яєчників відсутні характерні, специфічно достовірні клінічні симптоми, влас­тиві якому-небудь одному виду цієї патології (за винятком гормонально-ак­тивних пухлин). Діагноз пухлини яєчника встановлюють на підставі клініко- анамнестичних даних, результатів піхвового, ректального досліджень, а також додаткових методів діагностики.

Під час бімануального дослідження здебільшого вдається визначити роз­міри, консистенцію, рухомість і характер поверхні новоутворення, локаліза­цію і зв’язок з органами малого таза.

Фолікулярна кіста і кіста жовтого тіла бімануально визначається як безбо­лісне рухоме утворення округлої форми, щільноеластичної консистенції, роз­ташоване збоку' і позаду матки, розмірами не більше ніж 8 — 10 см. Кістоми яєчників переважно розташовуються збоку і назад від матки. Прості серозні пухлини, як правило, однобічні, тутоеластичної консистенції, папілярні — двобічні. Однобічні муцинозні кістоми мають кулясту горбисту поверхню. Фіброми яєчників щільні, однобічні. Дермоїдні кісти нерідко локалізуються вперед від матки. Гормонально-активні пухлини переважно однобічні, шільної консистенції. Пухлини яєчників характеризує безсимптомний перебіг на по­чаткових етапах розвитку, схильність до переродження на злоякісні з раннім метастазуванням, у зв’язку' з чим особливої актуальності набувають питання доклінічної діагностики пухлин яєчників, установлення характеру патологіч­ного процесу, а також диференціації їх із пухлиноподібними утвореннями. Незважаючи на успіхи, досягнуті у виявленні пухлин яєчників, доопераційне встановлення справжньої природи оваріального утворення надзвичайно важ­ливе. оскільки визначає індивідуальну тактику' ведення хворих у кожному кон­кретному випадку.

Для діагностики пухлин і пухлиноподібних утворень яєчників застосову­ють сучасні високотехнологічні методи дослідження: трансвагінальну ехогра- фію, колірне допплєрівське картування, спіральну комп’ютерну томографію, магнітно-резонансну томографію, за необхідності — лапароскопію. За підозри на злоякісний пронес у яєчниках доцільно визначати рівень пухлиноасоційо- ваного антигену CA-125. оцінювати стан усіх органів і систем черевної порож­нини (УЗД), у тому числі і сечової системи (екскреторна урографія) для уточ­нення поширення патологічного процесу, а також дослідження травного трак­ту (з мстою виключнім метастатичний рак яєчників і встановити зв’язок кишок з виявленим новоутворенням).

Для оцінки морфофункніональної структури оваріальних утворень з ме­тою розпізнати доброякісні і злоякісні зміни в комплексі крім трансвагіналь- ної ехографії застосовують колірне допплерівське картування (КДК).

Широкі можливості для розпізнавання пухлин яєчників і проведення ди­ференціальної діагностики дає лапароскопія. При цьому вдається візуально оцінити стан органів черевної порожнини і малого таза, визначити наявність пухлини, уточнити її локалізацію і зв’язок з іншими органами, виконати інтра- операпійну біопсію з наступним гістологічним дослідженням біоптату.

Ускладнення доброякісних пухлин яєчників. При лерекруті ніжки пухлини різко порушується кровопостачання і живлення новоутворення, виникають крововиливи і некроз. Під анатомічною ніжкою розуміють утворення, сфор­моване підвішувальною зв’язкою, власною зв’язкою яєчника та брижою. Хірур­гічна ніжка включає іце й розпластану на пухлині трубу. Клінічно перекрут ніжки проявляється симптоматикою гострого живота. Раптово виникають різкий біль, нудота, блювання. Під час огляду виявляють дефанс передньої черевної стінки, перитонеальні симптоми, парез кишок. У ході піхвового дослідження пальпується різко болюче, обмежено рухоме утворення. У цій ситуації показа­не екстрене оперативне лікування в обсязі видалення придатків матки (ніжку не розкручують!).

Рідким ускладненням є нагноєння вмісту пухлини. При цьому інфекція гематоген ним або лімфоген ним шляхом проникає в пухлину, вміст якої піддаєть­ся гнійному розплавлюванню. Гнояк може прорватися в порожнинний орган (кишку, сечовий міхур), у результаті чого виникають нориці. У цій ситуації показане оперативне лікування.

Розрив капсули кістоми спостерігають вкрай рідко. Розрив може статися спонтанно (унаслідок дегенеративних змін стінки пухлини) на тлі травми або після грубо проведеного дослідження. В останньому випадку пухлина не ви­значається. Клінічно проявляється різким болем унизу живота, зрідка внутрі­шньочеревною кровотечею, що вимагає негайного оперативного лікування. Особливо небезпечний розрив муцинозної кістоми яєчника, який може при­звести до виникнення псевдоміксоми очеревини. У разі формування псевло- міксоми очеревини виконують негайну радикальну операцію — ампутацію або екстирпацію матки із придатками, резекцію сальника (чепця) і пристінкової очеревини з імплантатами, звільнення черевної порожнини від вільно розмі­шених холодцеподібних мас. Диференціальну діагностику пухлин яєчників про­водять із фіброміомою матки, ендометріозом, запальною тубооваріальною пух­линою, дистопованою ниркою. У деяких випадках виникають трудноті з ди­ференціацією пухлини яєчника і кишкового новоутворення. Застосування додаткових методів дослідження (фіброгастросконія, колоноскопія, іригоско- пія) дає змогу встановити вірний діагноз.

Лікування. Встановлення діагнозу пухлини яєчника диктує необхідність оперативного втручання, яке слід проводити з обов’язковою морфологічною інтраопераиійною діагностикою.

За наявності доброякісної пухлини яєчника в жінок репродуктивного віку доцільно виконувати органозберігаючу операцію, тобто видалення пухлини і збереження здорової тканини яєчника. У більшості пацієнток при цьому збе­рігаються менструальна і репродуктивна функції. Результати проведених до­сліджень переконливо показують, що чим більше незміненої тканини яєчника залишилося, тим швидше відновлюється його функція.

Протипоказаннями до виконання операції такого обсягу є перекруг ніжки пухлини або нагноєння та її інфікування.

Видалення придатків матки показане молодим жінкам за наявності про­типоказань до органозберігаючих операцій на яєчниках, а також у період пре- і иостменопаузи. Матку із придатками видаляють за підозри на малігнізанію (ламкі, такі, що легко кровоточать, сосочкові розростання, мозкоподібні маси, що розпадаються, геморагічний вміст пухлини) у жінок старшої вікової і-рупи.

Вибір методу хірургічного втручання, як правило, залежить від віку хво­рої, розмірів оваріальних утворень, супутньої гінекологічної патології, а голов­не, від морфологічної структури. При пухлинах порівняно великих розмірів доцільно по-різному застосовувати “відкриту” лапароскопію — мінілапарото- мію, за допомогою якої вдається відносно легко витягати тканини із черевної порожнини. У процесі ендохірургічного лікування ендометріоїдцих кіст яєч­ників перевагу' віддають традиційній лапароскопії, виконання якої дає змогу здійснити огляд черевної порожнини з метою ідентифікувати численні імплан­тати на очеревині. У разі поєднання пухлин яєчників із захворюваннями мат­ки (міома, внутрішній ендометріоз) призначають радикальну операцію.

В останні роки для хірургічного лікування пухлин яєчників досить часто застосовують лапароскопію. Ендоскопічний метод доцільно застосовувати для лікування хворих репродуктивного віку з метою збереїти репродуктивний по­тенціал. Пацієнткам із соматичною патологією, а також з оваріальними ново­утвореннями великих розмірів виконують традиційний череворозтин.