ЧЕРЕВНОСТІННІ ГІНЕКОЛОГІЧНІ ОПЕРАЦІЇ НА ПРИДАТКАХ МАТКИ ТА МАТЦІ
При порушеній позаматковій вагітності показана операція видалення маткової труби — тубектомія (див. кольорову вклейку, мал. 14).
Після розкриття черевної порожнини поздовжним або поперечним розрізом в операційну рану виводять матку, яку' захоплюють рукою, а потім беруть на лігатури.
Після цього на патологічно змінену маткову грубу швидко накладають два затискачі: один — на трубу в куті матки, інший — на брижу труби (мезосальпінкс) з боку ампульного відділу. У результаті літування судин, які живлять маткову грубу, кровотеча відразу припиняється. Свіжу' кров із черевної порожнини можна використати для реінфузії.Маткову трубу відтинають вище від накладених затискачів, причому трубний кут матки висікають разом із трубою. Перев’язують тканини, які перебували у затискачах, затискачі знімають. Перитонізацію виконують за рахунок круглої зв’язки, послідовно прошиваючії її (дешо відступивши від матки), мезосальпінкс і задню поверхню матки.
Якщо потрібно зберегти зрубу для можливої вагітності і якщо труба перебуває в стані, який дає змогу її зберегти, видаляють плодове яйце, рану труби закривають кетгутовими швами, черевну порожнину дренують, а потім проводять реабілітаційну терапію.
Операцію резекції яєчника (або яєчників) виконують, переважно за наявності різних видів кістозних утворень (фолікулярна кіста, кіста жовтого тіла), при апоплексії яєчника, а також у разі безуспішного консервативного лікування синдрому склерокістозних яєчників. При цьому черевну порожнину розкривають поперечним надлобковим розрізом. Патологічно змінений яєчник виводять у рану й обкладають марлевою серветкою. З метою меншої травматизації затискачі не накладають, а яєчник беруть на кетгутові лігатури, накладені з обох боків.
Скальпелем клиноподібно висікають частину тканини, що підлягає видаленню, при цьому вістря клина спрямоване до хілюсної частини яєчника. Після цього яєчник ушивають декількома окремими кетгутовими швами (відстань між швами — 0,5 — 0,8 см). Для ушивання тканини яєчника використовують тонкі круглі голки і тонкий кетгут. Під час зав’язування ниток потрібно стежити, щоб краї яєчника збіглися.Оваріоектомія (див. кольорову вклейку, мал. 15) здебільшого показана при патологічній зміні (кіста, фіброма та ін.) усього яєчника. Невеликих розмірів рухома пухлина яєчника легко виводиться в операційну рану. За наявності пухлини значних розмірів розріз передньої стінки має бути поздовжнім, щоб у разі потреби його можна було продовжити догори (за пупок вліво). Пухкі спайки з маткою і кишечником роз’єднують тупим шляхом, щільні зрощення розсікають ножицями ближче до поверхні пухлини (щоб не пошкодити стінку кишки). При пухлині великих розмірів, наповненій рідким вмістом, потрібно випустити рідину шляхом пункції за допомогою троакара. Не можна пунктувати щільні горбисті утворення, зовні подібні до злоякісних. Після спорожнювання кістозного утворення місце пункції зашивають за допомогою кисетного шва. Потім виведену' в операційну рану кісту або пухлину знову обкладають серветками і накладають затискачі на ніжку, сформовану із власної зв’язки яєчника, його підвішувальної зв'язки і брижового края (іноді до складу ніжки входить і маткова труба). При перекрученні ніжки затискачі накладають нижче від місця перекручення, при цьому ніжку' не розкручують. Якщо ніжка пухлини товста, можна роздільно перетиснути й літувати окремі анатомічні утворення, шо входять до її складу, оскільки з товстої кукси лігатура може зісковзнути.
Між накладеними затискачами ножицями розсікають тканини, пухлину (кісту) видаляють, куксу прошивають і перев’язують. Перитонізацію виконують кисетним швом від кута матки з послідовним прошиванням переднього і заднього листків широкої зв’язки.
У створений кисет занурюють куксу і затягують. Черевну порожнину пошарово ушивають наглухо. За наявності запальних змін у самій пухлині (або кісті) та в ділянці малого таза (спайки) черевну порожнину ушивають, залишаючи дренажну трубку.Надпіхвова ампутація матки без придатків (див. кольорову вклейку, мал. 16) показана при фіброміомі матки і незміненій шийці. Матку відсікають на рівні внутрішнього вічка. Матку в ділянці дна захоплюють кульовими щипцями або прошивають кетгутом, після чого виводять в операційну рану. За наявності спайок матки з кишечником або сальником їх роз’єднують, після чого матку виводять в операційну рану.
На ребра матки по обидва боки накладають по два паралельних прямих довгих затискачі (відстань між ними — до 1,5 см) із захопленням маткової труби, власної зв’язки яєчника і круглої зв’язки матки по обидва боки. Придатки матки і круглі зв’язки відтинають і перев'язують. Затискачі знімають, а лігатури залишають як держаки. Піднімаючи за лігатури кукси круглих зв’язок по обидва боки, одночасно пінцетом піднімають міхурово-маткову складку' очеревини в ділянці її рухомої частини (над пухким шаром клітковини) і ножицями розсікають у напрямку' від однієї круглої зв’язки до іншої. Пересічений край передміхурової очеревини разом із сечовим міхуром марлевим туп- фером обережно зсувають донизу. Після цього дещо підсікають задні листки широких зв’язок біля ребра матки, щоб звільнити судинні пучки. Дія перетинання судинних пучків потрібно накласти по два паралельних затискачі перпендикулярно до ребра матки на рівні внутрішнього маткового вічка. Між затискачами розсікають судини аж до м'язової тканини шийки матки. Під час накладання затискачів і перерізання судинних пучків матку підтягують у протилежний бік. Судини прошивають кетгутом із захопленням тканини шийки матки та перев'язують, після чого затискачі обережно знімають. Потім скальпелем відтинають тіло матки від шийки на 1 см више від рівня перев’язування судин.
Доцільно виконувати відсікання матки у вигляді конуса. Скальпель мас бути нахилений донизу, у бік каналу' шийки матки. Після відсікання тіла матки шийковий канал змащують 5 % настойкою йоду, а куксу шийки ушивають кетгутовим UiBOM, не захоплюючи слизову оболонку' шийкового каналу.Для перитонізанії кукси шиїтки матки використовують міхурово-маткову складку очеревини. З мстою перитонізанії кукс придатків матки і круглих маткових зв'язок з кожного боку безперервним кетгутовим швом прошивають послідовно задній листок широкої зв’язки (кукса шийки), очеревину маткової труби, очеревину круглої зв’язки (нижче від місця їх перев'язки) і передній листок широкої зв’язки. Нитку' затягують, попередньо зануривши кукси всередину. Перед перитонізацією необхідно оглянути кукси і переконатися у надійності накладених лігатур і відсутності кровотечі.
Надиіхвову ампутацію матки з придатками переважно призначають хворим з пухлинами яєчника, поєднаною патологією придатків і матки на тлі незміне- ної шийки матки. При видаленні придатків з тілом матки застосовують методику надпіхвової ампутації, однак з певними доповненнями. Після виведення матки в операційну рану на иідвішувальні зв’язки ближче до яєчника по обидва боки накладають два паралельних затискачі. Тканини між ними розсікають, а куксу прошивають і перев’язують, затискачі знімають. Надрізають задній листок широкої зв’язки і тупфером зсувають його донизу. Надалі операція триває, як це описано при надпіхвовій ампутації матки без придатків (розсікання круглих зв’язок, міхурово-маткової складки очеревини, перев’язування судин, відсікання тиіа матки із придатками, ушивання й перитонізація кукси шийки матки). З метою перитонізанії кукс круглої та підвішувальної зв’язок безперервним швом послідовно прошивають задній листок очеревини, очеревину7 зазначених зв’язок і передній листок широкої зв’язки. Після занурення кукс у кисетний шов останній затягують.
Екстирпація матки з придатками показана при деяких захворюваннях придатків, тіла і шийки матки.
У ході екстирпації видаляють матку разом із шийкою. Початковий етап операції повністю збігається з надпіхвовою ампутацією матки з придатками. Однак з моменту відсепарування сечового міхура хід операції змінюється. Сечовий міхур відсепаровують від шийки матки по всій довжині до дітянки переднього склепіння піхви. Після перетинання міхурово- маткової складки її піднімають пінцетом та підтинають ножицями сполучнотканинні волокна між сечовим міхуром і шийкою матки. Тупфером зсувають сечовий міхур донизу. Матку підтягують уперед, крижово-маткові зв’язки затискають (кожну окремо) у місці 'їхнього відходження від матки. Тканини в діляїші вище від затискачів по обидва боки розсікають ножицями, кукси прошивають і перев’язують, а затискачі знімають. Між крижово-матковими зв'язками розсікають очеревину, обидва листки широкої зв’язки під придатками, причому розріз має йти паралельно власній зв’язці яєчника. При розсіканні заднього листка широкої зв’язки потрібно стежити за розташуванням сечоводу, щоб випадково його не травмувати. Два паралельних затискачі накладають на судинні пучки по обидва боки від матки. Між затискачами розсікають судини, причому під час перев’язування судин їхні кукси мають залишатися не фіксованими до шийки матки, рухомими.На передню стінку піхви нижче від шийки матки накладають затискачі і ножицями розкривають стінку піхви вздовж на 2 см. В отвір уводять довгу’ марлеву серветку, змочену настойкою йоду, розширюють отриманий отвір, піхвову частину шийки матки захоплюють кульовими щипцями та виводять у рану. Поступово навколо шийки розсікають піхву, краї розрізу захоплюють затискачами. Матку із придатками видаляють. Піхву зашивають кетгутовими швами. Перитонізацію виконують безперервним кетгутовим швом, послідовно прошиваючи листки широкої зв’язки, міхурово-маткову складку й очеревину прямо- кишково-маткової заглибини. Після операції з піхви витягають марлеву смужку’.