Лекция 8Электрокардиография

·

· ЭКГ представляет собой графическое изображение колебаний электрических потенциалов, снятых с поверхности тела;

· Самый распространенный и массовый инструментальный вид исследования.

ЭКГ - колебание электрических потенциалов, возникающих в сердце и снятых с поверхности тела.

История ЭКГ Гальвани и Вольт установили наличие электрического тока в мышцах и нервах; в 1887 Веллер показал, что токи действия работающей мышцы сердца можно улавливать и регистрировать.

В 1903 году Эйнтховен, профессор физиологии в Лейдене применил метод в клинике.

Устройство электрокардиографа: воспринимающее устройство, проводник, усилитель потенциалов, гальванометр, пишущее устройство, которое состоит из лентопротяжных механизмов и пера.

Для записи ЭКГ в стандартных отведениях используют три регистрирующих электрода, накладываемых на конечности, электроды различного цвета: красный –на правую руку, желтый – на левую руку, зеленый на левую ногу, черный на правую ногу - заземление.

Стандартные отведения

Записывается разность потенциалов между двумя точками – левая рука и права рука; левая нога – левая нога; правая рука – левая нога (предложено Эйнтховеном).

«а» - усиление;

«V» - однополосный регистрирующий электрод;

«L»

«R»

Грудные отведения:

При записи ЭКГ в грудных отведения, электрический потенциал регистрируются с окружности электрического поля сердца, которая располагается в горизонтальной плоскости. Место расположения электродов:

· V1 – 4 межреберье у правого края грудины;

· V2 – 4 у левого края грудины;

· V3 – середина расстояния между V2 – V4;

· V4 – 5 межреберье на срединно-ключичной;

· V5 – на пересечение горизонтального уровня 5-го межреберья и передней подмышечной линии;

· V6 – средняя подмышечная линия на пересечении с горизонтальным уровне 5-го межреберья.

Отделы сердца, отображаемые отведениями:

§ 1 передняя стенка сердца;

§ 2 – суммация отображения 1 и 3;

§ 3 – задняя стенка левого желудочка;

§ aVR – правая боковая стенка сердца;

§ aVL – передняя боковая стенка сердца;

§ aVF – задняя нижняя стенка сердца;

§ V1 – правый желудочек;

§ V2 – межжелудочковая перегородка;

§ V3 – передняя стенка левого желудочка;

§ V4 – верхушка сердца;

§ V5, V6 – боковая стенка левого желудочка.

Изменение электрического потенциала в течение одного сердечного цикла, зарегестрированно на бумаге имеют вид: характерной кривой, которая состоит из нескольких отклонений, поднимающихся выше и опускающихся ниже основной (изоэлектрической) линии.

Отображает электрическую активность, восходящее колено – правое предсердие, нисходящее – левое. Р – положительный - его высота в норме 0,5-2,5 мм, а ширина от 0,08-0,1 секунды. Интервал PQ – измеряется от начала зубца Р, до начала зубца Q – отражает прохождения импульса чрез атрио-вентрикулярный узел – в норме равен 0,12-0,20 секунды – одинаков во всех. Желудочковый комплекс QRS – отражает деполяризацию желудочков. Сегмент ST – отрезок между окончанием зубца S до начала зубца P – соответствует периоду сердечного цикла, когда оба желудрчка полностю охвачены возбуждением. В норме сегмент ST расположен на изоэлектрической линии. В стандартных отведениях может быть отклонен на полмилиметра. В первом и втором грудных отведениях до 2х мм, в остальных до 1 мм. Зубет Т отражает реполяризацию желудочков, т.е. восстановление электрического потенциала желудочков. Интервал QT – электрическая систола желудочков – время необходимое для деполяризации или реполяризации желудочков.

Анализ ЭКГ

§ Водитель ритма;

§ Ритмичность;

§ ЧСС;

§ Вольтаж;

§ Электрическая ось сердца;

§ Систолический показатель;

§ Систолический показатель;

§ Анализ отдельных элементов ЭКГ;

§ Вывод или заключение.

Водитель ритма

o У людей сердце работает под действием электрических потенциалов генерируемых в синусовом (синоатриальном) узле;

o На ЭКГ работа синоатриального узла проявляется в идее зубца Р.

o Если зубец Р расположен перед желудочковым комплексом, интервал РQ одинаковый, составляет 0,12-0,20 екунды, то ритм синусовый. Если данное условие не выполняется, то аритмия.

Ритмичность

o В номе импульсы в синусовом узле генерируются через одинаковые промежутки врменеи;

o Измеряем интервал RR максимальный и минимальный;

o Если RRmax-RRmin меньше или равна 0,1 секунды, то ритм регулярный;

o Если больше 0,1 секунды – аритмия.

ЧСС

o Если ритм регулярный, то по формуле = 60/RR

Если ритм не регулярный, то 60/RRсреднее.

Вольтаж

o В норме высота зубца R = 5-15 мм;

o Если высота зубца R в олном из стандартных отведений (1,2,3) больше 15 мм – вольтаж высокий;

o Если в сумме высота R1+R2+R3 меньше 15 мм – вольтаж низкий;

o Все остальное – норма.

Электрическая ось сердца

o Электрической осью сердца называется проекция результирующего вектора возбуждения желудочков во фронтальной плоскости;

o Электрическая ость сердца может отклоняться от своего нормального положения либо влево, либо вправо.

o Если R2больше R1 больше R3 – нормограмма;

o Если R1 Больше R2 больше R3 – левограмма;

o Если R3 Больше R2 больше R1 – правограмма.

Систолический показатель

QRST (От начала Q до конца T) /RR * 100%. Систолический показатель сравнивают с должным по таблице Базетта.

o Если систолический показатель больше должного – поздняя реполяризация;

o Если меньше должного – ранняя реполяризация.

Анализ отдельных элементов ЭКГ

o Исследуется ширина, высота (глубина), форма отдельных элементов ЭКГ. Лучше прорисованы все элементы во втором стандартном отведении.

o Оценивается ЭКГ во всех отведениях при этом особое внимание уделяется зубцу Q и сегменту ST. Так как изменения данных элементов может является признаком острой коронарной недостаточности. Анализируют зубец P интервал РQ, глубину зубца Q, в норме зубец Q его глубина не превышает ¼ высоты зубца R. Высота зубца R составляющая 5-15 мм, глубина зубца S в норме во 2ом стандартном не превышает ½ высоты зубца R. Сегмент ST и его отношение к изоэлектрической линии.

o Форма и размер зубца R.

Вывод

o В выводе всегда отмечается:

- Водитель ритма;

- Ритмичнсоть;

- ЧСС;

o Другие показатели указываются при отклонении от нормы.

Рит синусовый, правильный, ЧСС = …

ЭХО-КГ

Ультразвуковая визуализация сердца

Метод исследования структуры и механизмов деятельности сердца, основан на регистрации отраженных сигналов импульсного ультразвука.

Данный метод позволяет получить сведения о:

o Изменениях размеров различных структур сердца;

o Сократимой способности миокарда;

o Работа клапанов.

Ультразвук – это звук с частотой колебания боле 20000 в секунду (или 20кГц).

Скорость, с которой ультразвук аспространяется в среде, зависит:

o От плотности этой среды;

o От температуры среды.

Скорость распространения ультразвука в тканях человека при температуре 37С равна 1540 м/с.

Звук имеет волновую природу и его распространение подчиняется тем же законам, что и процесс распространения света:

1.

2. Угол преломления не равен углу падения.

Если плотность, структура и температура одинакова по всей среде, то такая среда называется гомогенной. В ней волны распространяются линейно.

Акустический импеданс – характеризует степень сопротивления среды распространению звуковой волны. Равен произведению плотности среды на скорость распространения в ней звука.

Факторы влияющие на отражение ультразвука:

o Разность акустического импеданса сред – чем больше эта разность, тем больше отражения;

o Угол падения – чем ближе он к 90, тем больше отражения;

o Соотношением размеров объекта и длины волны – размеры объекта должны быть не менее ¼ длины волны. Для измерения меньших объектов требуется ультразвук с большей частотой (т.е. с меньшей длиной волны).

Акустическая тень:

o Структуры, в которых происходит полное затухание ультразвуковых волн, иными словами, через которые ультразвук не может проникнуть, дают позади себя акустическую тень. (При исследовании сердца такой эффект дают кальцифинированные структуры и протезированные клапаны сердца).

Ультразвуковой датчик – это устройство, преобразующее один вид энергии в другой. В эхокардиографии мы имеем дело с преобразованием электрической энергии в механическую и наоборот. В датчике это преобразование осуществляется специальными кристаллами – пьезоэлектрическим элементом.

Процесс работы эхокардиографа – датчик посылает короткий ультразвуковой импульс. Импульс линейно распространяется в гомогенной среде до тех пор, пока не дойдет до границы разделов двух сред, где происходит отражение или преломление ультразвуковых лучей. Через определенное время отраженный звук (эхо) вернется к датчику, который теперь работает как приемник. Зная скорость распространения звуковой волны (1540м/с) и время за которое звук прошел расстояние до границы фаз и обратно, можно вычислить расстояния между датчиком и этой границей.

Это соотношение между временем и расстоянием лежит в основе метода ультразвуковой визуализации сердца.

Доплер – эхокардиография

o Если движение эритроцитов направлено в сторону датчика, то частота отражаемого сигнала увеличивается;

o Если эритроциты движутся от датчика, то частота отражения уменьшается;

o Таким образом, изменение абсолютной величины сдвига ультразвукового сигнала позволяет определить скорость и направление кровотока.