Бляшечный парапсориаз и его отношение к грибовидному микозу
Тесную связь с ГМ имеет спектр заболеваний, определяемых в отечественной литературе термином «парапсориаз» [26, 11, 37]. Впервые это термин был использован в 1902 году французским дерматологом Л.
Броком для характеристики ряда заболеваний со сходной клинической картиной [60]. Он включал в себя:- питириазис лихеноидес «pityriasis lichenoides»,
- бляшечный парапсориаз «plaque parapsoriasis»,
- лихеноидный парапсориаз «parapsoriasis lichenoides».
По современным представлениям в понятие «парапсориаз» входит два заболевания: крупнобляшечный и мелкобляшечный парапсориаз, отличающиеся клинической картиной, течением и прогнозом [82, 181]. Остальные формы заболевания были объединены в другие группы (например, бывший “parapsoriasis lichenoides”), или стали обособленной новой нозологией (например, pityriasis lichenoides et varioliformis acuta et chronica) [27, 38, 62, 63, 87, 113, 174].
Крупнобляшечный парапсориаз характеризуется пятнистыми элементами больше 6 см в диаметре, локализующимися на ягодицах, нижней части туловища, на верхних участках бедер, внутренней поверхности верхних конечностей и на участках, не доступных для солнечных лучей с частыми явлениями атрофии и пойкилодермии [197, 148]. Крупнобляшечный парапсориаз большинством отечественных и зарубежных ученых признается начальной стадией ГМ [38, 116, 120, 129, 152, 174, 70] и выделен Всемирной организацией здравоохранения как
«предзлокачественный воспалительный дерматоз с тенденцией развития ГМ в 50% случаев» [131].
Мелкобляшечный парапсориаз представляет собой воспалительное заболевание кожи, проявляющееся хорошо очерченными розеолезно- эритематозными пятнами, размерами 1-6 см. Высыпания чаще бывают без субъективных ощущений, имеют склонность к распространению и регрессу [28, 29, 30, 31, 50].
Нет единого мнения относительно доброкачественности мелкобляшечного парапсориаза.
В то время как одна группа таких авторитетных ученых как Burg,R. Degos и др. считают его доброкачественным дерматозом [62, 75, 146, 170, 198], другая группа, с такими известными исследователями как Sanchez, Ackerman, придерживается мнения о возможной малигнизации этого заболевания [171].
Имеется несколько публикаций, демонстрирующих развитие ГМ из мелкобляшечного парапсориаза [50, 198], но крупномасштабных исследований, подтверждающих факт перехода мелкобляшечного парапсориаза в ГМ, нет.
Для проведения дифференциальной диагностики мелкобляшечного, крупнобляшечного парапсориаза и ГМ используется клинический, гистологический, ИГХ и молекулярно-генетический методы [100, 165, 133, 123, 178, 189]. Были предложены критерии, позволяющие провести дифференциальную диагностику мелкобляшечного парапсориаза от ГМ (Таблица 2.3) [62, 34].
Таблица 2.3 – Дифференциально-диагностические признаки мелкобляшечного парапсориаза и грибовидного микоза
| Мелкобляшечный парапсориаз | Грибовидный микоз | |
| Клиническая картина | 6 см в диаметре, есть прогрессия | |
| Внекожное распространение | Нет | Часто |
| Стадирование процесса | Необязательно | Необходимо |
| Клональная реарранжировка гена Т-клеточного рецептора | Редко | Почти всегда в прогрессирующих стадиях |
| Сочетание с другими лимфомами | Не описано | Описано несколько случаев |
| Возможная трансформация в более злокачественную лимфому | Никогда | Часто на поздних стадиях |
| Лечение | Наружное | Наружное и/ или системное |
Учитывая отсутствие четких клинических и гистологических данных, способных дифференцировать мелкобляшечный и крупнобляшечный парапсориазы, ряд исследователей предприняли попытки применения ИГХ исследования для дифференциальной диагностики этих заболеваний.
Группа ученых из Италии исследовала распределения CD1a+-дендритных клеток у больных ГМ, мелкобляшечным парапсориазом, лимфоматоидным папулезом и В-клеточной лимфомой кожи. Была выявлена значительная экспрессия молекул CD1a и CD3 не только в коже у больных ГМ и лимфоматоидным папулезом, но и у пациентов с мелкобляшечным парапсориазом. В то же время, экспрессия данного маркера у больных В- клеточной лимфомой была ниже [158].
Zaybek и соавторы определяли содержание в коже больных мелкобляшечным парапсориазом: HLA Class II, CD1a, CD4, CD8, CD44, CD45 и CD68 маркеров. Выявлено значительное преобладание CD1a+-клеток в эпидермисе и дерме больных мелкобляшечным парапсориазом. Также определено, что количество позитивных CD4, CD8 и CD45 клеток в коже больных мелкобляшечным парапсориазом значительно выше, чем у здоровых лиц [215].
Очевидно, что пациенты с мелкобляшечным и крупнобляшечным парапсориазом нуждаются в дальнейшем иммуногистохимическом исследовании для более глубокого изучения патогенеза этих заболеваний.