СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ГИСТОЛОГИЯ

Цель занятия. Ознакомление студентов с особенностями су­дебно-медицинской гистологии, правилам взятия, направле­ния и исследования гистологического материала, а также с наиболее часто встречающимися в судебно-медицинской практике случаями гистологической диагностики (проводит­ся в учебной комнате).

План работы

1. Ознакомление с правилами и методикой взятия, фиксации п на­правления материала для гистологического исследования.

2 Просмотр и изучение гистологических препаратов.

3. Обсуждение с преподавателем результатов просмотра препа­ратов.

Пособия к занятию. 1. Таблицы: гистологическое строение кожи, сердца, головного мозга, почек. 2. Набор гистологических препаратов: ссадина, кровоизлияние в мягких тканях, странгуляционная борозда, электрометка, ожог кожи, входное огнестрельное отверстие, острый пигментный нефроз, легкие при утоплении, дышавшие и пе дышавшие легкие новорожденных, легкие при аспирации кровыо н пищевыми мас­сами, желудок при смерти от охлаждения, кожа при повреждении ост­рыми орудиями, артерия сердца и миокард при острой коронарной . недостаточности, инфаркт миокарда, идиопэтический миокардит, синдром повреждения миокарда, разрыв расслаивающейся аневризмы аорты, кровоизлияние в головной мозг, фиброзно-кавернозный туберкулез лег­ких. 3. Микроскопы (по числу студентов).

Правила и методика взятия и направления материала для гистологического исследования. Объектами судебно- гистологических исследований являются органы и ткани, изъятые при судебно-медицинском исследовании трупа, а также помарки и загрязнения окружающих предметов,

изъятых па месте обнаружения трупа или в других местах, когда возникает подозрение, что они являются обрывками тканей тела человека. Судебно-гистологическое исследова­ние секционного материала проводится по направлению эксперта, производившего вскрытие. Исследование объектов, подозрительных на ткани человека и изъятых с места про­исшествия или других мест, производится только по поста­новлению органов следствия и суда ^].

Проведение судебио-гистологнческих исследований явля­ется обязательным в тех случаях, когда макроскопическая диагностика неясна или требует микроскопического под­тверждения. В остальных случаях необходимость судебно- гистологического исследования определяется экспертом, производившим вскрытие.

Кусочки органов и тканей, направляемых иа судебно-ги­стологическое исследование, вырезает сам эксперт во время исследования трупа таким образом, чтобы наряду с пато- логоанатомнческими изменениями имела место граница с неизмененной тканью, реактивные процессы в которой по­зволяют наиболее полно представить особенности и харак­тер основных изменений. Кусочки вырезают острыми инст­рументами. Не рекомендуются соскобы с кусочков, их раз- мятие.

Во взятых кусочках должны быть представлены все слои, характерные для данного органа или ткани. Например, при взятии на гистологическое исследование стенки сердца в вырезанном кусочке должны быть эпикард, миокард, эндо­кард, при взятии кожи с участка страигуляцноипой бороз­ды— кожа, подкожная клетчатка, прилежащие скелетные мышцы, при взятии кусочка почки — корковый и мозговой слои, а также прнлоханочная область и т. д.

Толщина кусочков для последующей качественной фик­сации должна быть от 0,3—0,5 до 1 см, длина и ширина — в пределах 2X2 см. В отдельных случаях толщина кусоч­ков ткани легких, например при подозрении на аспирацию, может быть увеличена до 2—3 см.

Ткани, находящиеся в состоянии мумификации, жиро­воска и торфяного дубления, направляют на судебио-гисто-

Судебно-гнстологичсское исследование проводится по «Правилам взятия, фиксации, обработки, исследования, хранения и документации трупного материала, предназначенного для судсбно-гнстологического исследования», утвержденным Министерством здравоохранения СССР 16 февраля 1957 г.

логическое исследование без фиксации. Распадающиеся тка­ни (костный мозг и др ) помещают в отдельные марлевые мешочки и фиксируют вместе с остальными материалами. При взятии на исследование кусочков пищевода, желудка, кишечника, сосудистых сплетений (артерий основания го­ловного мозга при разрывах аневризм и др.) их целесооб­разно перед фиксацией расправить, прикрепить к плотной бумаге или картону.

В банку с материалом, направленным на судебно-гисто­логическое исследование, помещают этикетку из бумаги или клеенки с указанием (простым карандашом или тушью) № заключения (акта), даты судебно-медицинского исследо­вания трупа и фамилии эксперта, производившего вскрытие.

В качестве фиксаторов используют 10% раствор формалина, нейтральный формалин, спирт, жидкость Орта, а при необ­ходимости и другие фиксаторы.

Банки упаковывают, опечатывают по правилам, установ­ленным для упаковки вещественных доказательств, и пере­сылают в судебно-гистологическое отделение Бюро судеб­но-медицинской экспертизы.

Вместе с материалом для исследования пересылают заполненный бланк «Направление на судебно-гистологиче­ское исследование» с указанием паспортных данных умер­шего, времени наступления смерти, даты вскрытия, обстоя­тельств дела, клинического (если он имеется) и патолого­анатомического диагнозов, перечисления органов, откуда изъяты кусочки, их количества, необходимости дополни­тельных окрасок.

Результаты исследования оформляются заключением судебно-гистологического исследования. Заключение со­стоит из введения (дата, место проведения исследования, кем направлен материал, номер заключения об исследова­нии трупа, дата направления на судебно-гистологическое исследование, паспортные данные трупа, обстоятельства де­ла, патологоанатомическнй диагноз), описательной части (исследованный материал, методы обработки материала и гистологические окраски, описание гистологических препа­ратов) и заключения — микроскопический диагноз и выво­ды, основанные на произведенном исследовании, известных 164

материалах дела и результатах судебно-медицинского ис­следования трупа.

Просмотр и изучение гистологических препаратов.

1. Ссадина — исследуется один из нескольких кусоч­ков кожи с подкожной клетчаткой и участком прилегающей неповрежденной тканн. При гистологическом исследовании отмечают частичное или полное отсутствие эпидермиса в зоне дефекта, неравномерное кровенаполнение дермы, гомогенизацию и базофилию волокон дермы, отек, кровоиз­лияния, иногда лейкоцитарную инфильтрацию вокруг зоны повреждения (рис. 60). Железо гемоглобина излившейся крови выявляется окраской по Перльсу (голубое окрашива­ние), базофилия дермы — окраской толуидиновым синим с выявлением метахромазии (кислые мукополнсахариды). Следует дифференцировать с пергаментными пятнами (посмертные осаднения), при которых наблюдаются дефек­ты эпидермиса и метахромазия волокон дермы •.

2. Кровоизлияние в мягких тканях — иссле­дуется участок кровоизлияния на границе с неповрежденной тканью и прилегающими слоями других тканей. При - гистологическом исследовании отмечают локализацию кровоизлияний, капиллярную гиперемию, отек, лейкоцитар­ную реакцию, лизис эритроцитов, фагоцитоз освобожденно­го гемоглобина макрофагами. Рекомендуется окраска на железо по Перльсу.

3. Странгуляционная борозда — исследуются кусочки кожи вместе с участками неизмененной ткани из наиболее выраженного участка борозды, с маркировкой локализации кусочков и расположения верхнего краевого валика. Дополнительно могут быть исследованы глубокие мыщцы шеи с маркировкой наименования мыщц и верхнего края борозды. При гистологическом исследовании эпидер­мис частично или полностью лишен рогового слоя, иногда с кровоизлиянием в зоне осаднения; слои эпидермиса истон­чены и уплощены с различной степенью базофилии. Дерма со сглаженным сосочковым слоем, гомогенизацией и базо- филией волокон, очаговой пролиферацией клеточных эле­ментов, очаговыми кровоизлияниями, неравномерным

кровенаполнением: мало­

Рис.

61. Электрометка. Об. 10,

Рис. 60. Ссадина. Об 10, ок. 7.

кровие в зоне борозды, рез­кое полнокровие в зоне крае­вых и промежуточных вали­ков. Обращают внимание на выраженность краевых, а при наличии промежуточных валиков (в них отмечают форму, образование пустот в дерме и другие признаки, характерные для изменения эпидермиса и дермы). В под­кожножировой клетчатке и по ходу нервных стволов встречаются кровоизлияния, в скелетных мышцах — уп­лощения н колбовидные утолщения мышечных воло­кон, кровоизлияния в ме­жуточной ткани. Признака­ми, характерными для при­жизненной странгуляцион- ной борозды, являются кро­воизлияния в участках осад- ИЄШІЯ, дерме, подкожной клетчатке, межуточной тка­ни скелетных мышц; ос­тальные описанные выше признаки являются лишь морфологической аргумен­тацией сдавления кожи.

4. Электро метка — исследуются кусочки кожи из мест с типичными макро­скопическими изменениями и участками подозри­тельными на электрометку (ссадины, ожоги н др.). При гистологическом исследова­нии на поверхности рогового слоя эпидермиса (с хорошо развитым роговым слоем) возможно обнаружение мель­чайших частиц металла —

Проводника тока. Имеет ме­сто некроз зернистого и ши­поватого слоев с образова­нием пустот разной формы и величины, расслоением эпи­дермиса и отслойкой его от дермы (рис. 61), вытягива­ние и удлинение располо­женных параллельно друг другу ядер мальпигиева слоя (фигуры «частокола»).

В эпидермисе с тонким сло­ем наблюдается его расслое­ние, нередко гомогенизация и базофилия, клеточные слои неразличимы и весь этот слой кожи представлен уз­кой полосой или полностью отсутствует. В дерме — го­могенизация и базофилия коллагеновых волокон

вплоть до коагуляционного Рис. 62. Ожог кожи. Об. 20, ок. 10. некроза, вытягивание клеток

волосяных сумок и протоков потовых желез. Иногда мор­фологические изменения при электротравме представлены картиной ожога II—IV степени.

5. Ожог кожи—исследуется кожа с подлежащими тканями и участками неизмененной ткани. При гистологи­ческом исследовании отмечают полнокровие капилляров и отек дермы (I степень ожога), очаговый некроз эпидермиса с образованием пузырей, резкое полнокровие и тромбозы сосудов дермы, полнокровие, в подкожножировон клетчат­ке тромбы в сосудах, кровоизлияния, в скелетных мыш­цах — межуточный отек, исчезновение поперечнополосатой исчерченности (II степень), некроз эпидермиса (рис. 62), резкую базофилию и некроз волокон дермы, в подкожножи­ровой клетчатке полнокровие н тромбы в сосудах, кровоиз­лияния (III степень), обугливание эпидермиса, иногда со­сочкового слоя дермы, распространенный некроз и базофи­лию дермы (IV степень). Обращают внимание на реактив- пые явления: лейкоцитарную инфильтрацию, формирование демаркационной зоны, грануляционной ткани и эпителнза- дню. Для обнаружения лейкоцитов используется окраска по Гольдмаиу. гистиоцитов — импрегнация серебром по Орту, на коллагеновые волокна — по ван Гизону, на эластические волокна — по Вейгерту.

6. Входное огнестрельное отверстие — иссле­дуются кусочки кожи из места огнестрельного отверстия на границе с неизмененной тканью и подлежащей жировой клетчаткой, скелетными мышцами. При гистологическом исследовании: в коже— различной степени осаднения эпи­дермиса, участки его отслоения по краям раны и вблизи ее (поясок осаднения), налет черного цвета, соответствующий описанному выше участку (копоть) и металлизация — поя­сок металлизации; на стенках раневого канала — копоть, коагуляционный некроз дермы, некроз жировой клетчатки и скелетных мышц, массивные кровоизлияния; в раневом ка­нале — обрывки некротизированного эпидермиса, одежды, растительной клетчатки, костные отломки, копоть, порошин­ки. При выстреле в упор — копоть в краях отверстия и в основном в раневом канале, порошинки в глубине раневого канала. При выстреле с близкого расстояния — копоть в области осаднения и за его пределами, иногда в толще эпи­дермиса, достигая сосочкового слоя дермы; в пределах зоны закопчення обнаруживается металлизация, порошинки на поверхности и в толще эпидермиса и в сосочковом слое дер­мы, а также в раневом канале (иногда обнаруживаются не сами порошинки, а их ложе в виде пустот различней фор­мы, на стенках которых можно обнаружить копоть — ожог кожи). При выстреле с дальнего расстояния — поясок осад- нения и обтирания, участки некроза стенок раневого канала покрыты копотью и частицами металла, располагаются отдельными участками. Описанные признаки в основном характеризуют входное огнестрельное отверстие, а не ди­станцию выстрела.

Для выявления порошинок рекомендуется заливка в же­латину (бездымный порох может растворяться при целло­идиновой заливке в спирте и эфире); для определения ме­таллов проводится окраска рубеановодородной кислотой (медь — желто-зеленое, железо — кирпично-красное, ни­кель — сине-фиолетовое, кобальт — красно-бурое окраши­вание), по Перльсу (железо — синее окрашивание), по Франкенбергеру и Кротэиу с фиксацией бихроматом калия с формалином (свинец — желтое окрашивание).

7. Остры н п и г м е н т н ы й нефроз — исследуется ткань почки в случаях гемолиза (отравление, криминаль­ный аборт и др) и мнолиза (травма скелетных мышц и др.) различной этнологии. При гистологическом исследо­вании отмечают гемолиз в сосудах, малокровие коркового слоя, спадение части клубочков, спазм мелких артерий и артернол, жидкие пигментные массы в капсулах клубоч-

Рис. 63. Острый пигментный нефроз. Об. 40, ок. 10.

ков и просветах канальцев, накопление пигмента в виде отдельных гранул или диффузно в эпителии извитых ка­нальцев, полнокровие юкстамедуллярной зоны, межуточ­ный отек (I стадия), некроз и некробиоз эпителия извитых канальцев с отторжением нагруженного пигментом пов­режденного эпителия в просвет канальцев и образованием пигментных шлаков (рис. 63), разрыв базальной мембра­ны канальцев, круглоклеточную с примесью полинуклеа- ров инфильтрацию и отек стромы (II стадия), выраженную регенерацию эпителия канальцев, остаточные явления нек­роза их, формирование пигментных цилиндров (III ста­дия). Для выявления свободного гемоглобина срезы окра­шивают по Лепене, а спазма мелких сосудов и разрыва ба­зальных канальцев — на эластические волокна.

8. Легкие при утоплении — исследуются кусоч­ки обоих легких. При гистологическом исследовании отме­чают неравномерное кровенаполнение, резко выраженную эмфизему, отек, }частки ателектаза, очаговые, в том числе подплевральные, кровоизлияния.

9. Легкие новорожденных — исследуются кусо­чки обоих легких, взятых из различных отделов. При гисто­логическом исследовании от­мечают спавшиеся просветы средних и мелких бронхов и альвеол у мертворожденных, у живорожденных просве­ты бронхов и большинство альвеол расправлены, кое- где участки эмфиземы и ате­лектаза (рис. 64).

10. Аспирация кро­ви и пищевых масс в легкие — исследуются кусочки легких из мест, по­дозрительных на аспира­цию, в зоне мелких бронхов и бронхиол. Материал обя­зательно заливают в целлои­дин. При гистологическом

исследовании отмечают со­держимое бронхов и альве­ол: кровь, растительная

клетчатка, некротизирован- Рнс^64. Дышавшие легкие Об. 10, _ные мышечные ВОЛОКНа,

клетки слущенного эпите­лия, а также участки острой эмфиземы и ателектаза, аспирационную бронхопневмонию.

11. Желудок при смерти от охлаждения — исследуются кусочки стенки желудка с пятнами Вишнев­ского на слизистой оболочке и прилегающей неизмененной тканью. При гистологическом исследовании отмечают крово­излияния в поверхностных и глубоких отделах слизистой, очаговые некрозы, отек и полнокровие подслнзистого слоя, лейкоцитарные стазы, иногда тромбы.

12. Кожа при повреждении острыми ору­диями— исследуются кожа с подкожной клетчаткой и прилегающими мышцами, края раны с участком неизменен­ной ткани. При гистологическом исследовании отмечают сохранение или дефекты эпидермиса по краям раны, кро­воизлияния, отек тканей стенки раневого канала (дерма, подкожная клетчатка, скелетные мышцы), содержимое ра­невого канала, обрывки волокон дермы, мышц, инородные тела (ржавчина, частицы одежды и др.), расположение эла­стического каркаса дермы, реактивные изменения: капил­лярное полнокровие, лейкоцитарные стазы и лейкоцитар­ную инфильтрацию. Морфологическими признаками при- жизненности повреждений являются кровоизлияния, отек и лейкоцитарная инфильтрация. Рекомендуется окраска на эластические волокна по Вейгерту.

13. Артерия сердца при острой коронар­ной недостаточности — исследуются участки атеро­склеротических бляшек, со стенозом артерии (на попереч­ных срезах) и без него, артерии с тромбами, облитерацией организованного тромба, участки с кровоизлияниями в ин­тиме. При отсутствии грубой патологии на исследование направляют начальную треть передней нисходящей ветви левой венечной артерии, левую огибающую артерию и правую венечную артерию — соответственно на уровне ту­пого и острого краев сердца (места наибольшей физиологи­ческой нагрузки).

При гистологическом исследовании отмечают отек и бел­ковое пропитывание в виде гомогенных или зернистых глыбчатых масс интимы (рис. 65), кровоизлияния в раз­личных отделах стенки сосуда (рис. 66), переполнение кровью собственных сосудов, иногда фибриноидный некроз их стенок, пристеночный или обтурирующий тромбоз (рис. 67). В исходе ранее перенесенных приступов острой коронарной недостаточности обнаруживаются организован­ные, иногда реканализованные тромбы, скопление гемосн- дерофагов, склероз и гиалиноз стенок собственных сосудов, организованные белковые массы. Описывают участки бел­кового пропитывания, окрашивающиеся гематоксилин-эо­зином в ярко-розовый или серовато-розовый цвет, по ван Гизоиу — в желтый, по Гсйдсигайну — в черный, азокарми­ном — в ярко-красный цвет.

14. Мышца сердца при острой коронарной недостаточности — исследуются поперечные срезы миокарда из участков неравномерного кровенаполнения темно-красного или бледно-желтого цвета, подозрительные на очаговые расстройства кровообращения миокарда, а так­же рубцы с неизмененной тканью. При гистологическом ис­следовании отмечают резкое полнокровие вен с явлениями

престаза и стаза, распростра­ненные кровоизлияния, отек стромы, плазматическое про­питывание интимы мелких артерий (рис. 68), дистрофи­ческие изменения ганглиоз­ных клеток, очаги некробио­за, дискоидного и глыбчато- го распада (рис. 69), фуксн- нофнльную дегенерацию и жировую дистрофию мышеч­ных волокон, кровоизлияния в рубцовых полях. В исходе ранее перенесенных присту­пов острой коронарной недо­статочности отмечают гна- липоз стенок сосудов, руб­цовые поля, обеднение нерв­ных ганглиев ганглиозными клетками, лимфоидную ин­фильтрацию и гемосидеро- фаги в зоне рубцовых полей. Описывают состояние мы­шечных волокон, склероти­ческие изменения сосудов, перивзскулярных прост­ранств И pv6HOBbie поля В миокарде. Очаги днскои- дного и глыбчатого рас­пада мышечных волокон и фуксннофильная дегенера­ция окрашиваются гематок­силин-эозином в ярко-розо­вый цвет, по Гейденганну — в черный, азокармином и по Селье — в красный цвет. Рекомендуется также окрас­ка на жир.

Рис. 66. Кровоизлияние в стенке коронарной артерии. Об. 10, ок. 7.

Рис. 65. Отек интимы коронарной артерии. Об. 10, ок. 7.

15. Синдром пов­реждения миокар­да — исследуются преиму­щественно участки миокар­да из субэндокардиальных отделов желудочков сердца,

Трабекулярных и папилляр­ных мышц, из верхушки сердца. При гистологиче­ском исследовании отмеча­ют вакуольную (рис. 70) и жировую дистрофии мы­шечных волокон, фокусный миолиз, коагуляционный некроз и базофильную деге­нерацию мышечных воло­кон. Строма длительно не изменяется, демаркацион­ная реакция слабо или сов­сем не выражена, в исхо­де—мелкоочаговый кардио­склероз. Рекомендуется ок­раска на жир, по Гейден- гайну, азокармином.

Рис. 68. Плазматическое пропиты­вание интимы интрамуральной ар­терии. Об. 40, ок. 10.

Рис. 67. Тромб в просвете коро­нарной артерии. Об. 10, ок. 7.

16. Инфаркт мио­карда — исследуются по­перечные срезы миокарда из макроскопически выра­женных участков инфаркта с неизмененной тканью.

При гистологическом ис­следовании отмечают не­кроз мышечных волокон, стромы и стенок артерий, го­могенизацию волокон, ис­чезновение поперечной и продольной исчерченности, гибель ядер. В зоне'инфарк­та — лейкоцитарная инфиль­трация (рис. 71). На 3—4-е сутки вокруг этой зоны — участки «повреждения» мио­карда (см. выше), затем развитие грануляционной гкани, ограничивающей зо­ну некроза и врастающей в нее. С конца 2-й недели — появление коллагеновых, с конца 3-й недели — эласти­ческих волокон, прогресси-

ж

/

Рис. 69. Очаги днекоидиого и глыб- чатого распада в миокарде. Об. 40, ок. 10.

рует резор(жия мертвых масс и формирование рубцо­вой ткани Уза мещающеи ин­фаркт ч$рсз 2—2*/г месяца. В рубцах после инфаркта длительно сохраняются го- мосидерофаги и лимфоидные клетки. Рекомендуются ок­раски иа жир, по ваи Гизо- ну и Вейгерту.

Рис. 70. Вакуольная дистрофия мышечных волокон. Об 40, ок. 10.

17. И д и о п а т и ч е с к и й миокардит — исследу­ются многочисленные кусоч­ки миокарда из всех отделов сердца, в том числе из уча­стков макроскопически вы­раженной дистрофии и по­дозрительных на развитие миокардита. При гистоло­гическом исследовании от­мечают гнездный межуточ­ный миокардит (первая фа­за воспалительно-инфиль- тративной формы), дистро­фию мышечных волокон с начинающимся их расплав­лением (первая фаза дест­руктивной формы), обшир­ные поля «опустошения» миокарда с частичным и полным расплавлением мы­шечных волокон и замеще­нием их волокнистой аргиро- фильней тканью (вторая фаза обеих форм), мелкие и крупные рубцовые поля (за­ключительная фаза обеих форм).

Нередко наблюдаются аллергические изменения в сосудах миокарда — фибри­ноидный • некроз и др. Ре­комендуются окраски на жир, по Футу.

ч

Рис. 72. Кровоизлияние в мозг. Об 10, ок 7.

Рис. 71 Инфаркт миокарда. Об. 10, ок. 7.

18. Р а з р ы п расслаи­вающей аневризмы аорты — исследуются ку­сочки аорты из участков раз­рыва внутренней, расслоения и разрыва средней и наруж­ной оболочек. При гистоло­гическом исследовании от­мечают разрыв и расслоение всех слоев аорты, кровь и свертки в участках расслое­ния. кровоизлияния в стенке аопты, очаговые некрозы и базофилия межуточной тка­ни, гиперэластоз. Наблю­даются (не всегда) различ­ные стадии атеросклероза, иногда сифилитические или туберкулезные изменения, рубцы в стейке аорты. Реко­мендуется окраска по Вей- герту.

19. К р о в о н з л и я н и е в головной мозг на поч­ве гипертонической болезни и атероскле­роза — исследуются кусоч­ки из области кровоизлияний с неповрежденной тканью. При гистологическом иссле­довании отмечают склероз и гизлиноз мелких артерий и артериол, плазморрагии, тромбы, «перикалибровку» сосудов, фибриноидные не­крозы стенок сосудов, гипер- эластоз, скопление гемоснде- ро'Ьагов вокруг сосудов, кровоизлияния в периваску- лярпые пространства и моз­говую ткань (рис. 72), некро­биоз и некроз ткани, дистро­фические и некробиотнческие изменения в клетках макро-

и микроглии, глиальную реакцию. Рекомендуются окраски на эластические волокна, по Ннсслю, на железо.

20. Фиброзно-кавернозный туберкулез лег­ких — исследуется стенка каверны иэ' разных участков. При гистологическом исследовании ^отмечают казеозные массы, грануляционную ткань, состоящую из лимфоидных, эпителиоидных и гигантских клеток 'Пирогова —Лангганса, пневмосклероз, эмфизему. Рекомендуется окраска на мико­бактерии туберкулеза.

При обсуждении просмотренных гистологических препа­ратов обращают внимание на морфологические признаки, типичные для отдельных повреждений н заболеваний, от­личие прижизненных и посмертных изменений, установление давности патологического процесса и их диагностическое и судебно-медицинское значение.