17. Клинико-психологическая структура при раннем детском аутизме (К. Левикова).
По статье В.В.Лебединского «Аутизм как модель эмоционального дизонтогенеза».
Синдром раннего детского аутизма впервые был описан Л. Каннером (1985). Основными показателями этого синдрома являются выраженная недостаточность или полное отсутствие контакта со взрослыми и детьми, страхи новизны, любой перемены в окружающем, однообразные манипулятивные игры, нарушение коммуникативной стороны речи вплоть до мутизма.
Наиболее отчетливо синдром детского аутизма проявляется от 2 до 5 лет, хотя и в более раннем возрасте могут быть замечены его отдельные признаки: отсутствие или слабая выраженность «комплекса оживления», запаздывание в узнавании матери, несформированность глазного общения, холодность или, наоборот, симбиотическая связь, наличие двигательных стереотипии (раскачивание в манеже, однообразные повороты головы), слабая выраженность гуления и лепета (Лебединская, Никольская, 1991).
Главная трудность в построении иерархической структуры аутистического синдрома заключается в установлении причинно-следственных связей между патологическими симптомами сенсорного уровня и более сложными патопсихологическими образованиями. Речь идет о нахождении промежуточного звена, которое связало бы оба полюса нарушений.
1) Нарушения в сенсорной сфере:
· Тактильный гнозис. В младенческом возрасте отмечается отрицательная эмоциональная реакция на прикосновения, пеленание, купание, в более старшем — непереносимость одежды, обуви, чистки зубов. У другой группы — слабая реакция на прикосновения, мокрые пеленки, холод.
· Зрительный и слуховой гнозис. Непереносимость яркого света, громких звуков у одной группы аутичных детей и слабая реакция на них — у другой. В ряде случаев аутичные дети ошибочно оценивались как слепые и глухие.
Нарушения в сенсорной сфере оказывают тормозящее влияние на все стороны психического развития аутичного ребенка.
В младенческом возрасте в результате этих нарушений возникают искажения в восприятии ключевых сигналов, запускающих в норме адаптивные формы поведения. Прежде всего страдает поведение привязанности, которое у аутистов формируется в условиях высокого стресса (в норме — низкого) и поэтому не выполняет своей главной функции — не дает ребенку чувства безопасности. Одним из показателей недостаточности этого чувства у аутичных детей является фиксация симбиотической связи с матерью: тревога и страх даже при кратковременной разлуке с ней. Реже наблюдается другой вариант — отсутствие поведения привязанности к близким. В связи со снижением ориентировки на речевые сигналы становится невозможным использование голоса матери в качестве подкрепляющего стимула. Невнимание к речи другого человека, его мимике, взгляду оказывает в дальнейшем тормозящее влияние на развитие коммуникативной стороны речи. Характерной становится потеря чувства собеседника. В условиях, когда ориентировка в окружающем снижена, аутичный ребенок становится сверхосторожным. Одним из признаков такого поведения является жесткое сохранение дистанции в контактах с людьми.2) Нарушения в моторной сфере:
При аутистическом синдроме нарушения наблюдаются не только в сенсорной, но и в моторной сфере. Отмечаются дефекты моторного тонуса и связанные с этим явления некоординированности, страдают темп и плавность движений. Прослеживается прямая связь между выраженностью нарушения мышечного тонуса и аффективным состоянием ребенка (!).
Этапы становления аутистического синдрома.
1. На базальном уровне возникает комплекс симптомов, вызванных патологией в сенсорной сфере. Момент непереносимости, болезненности указывает на заинтересованность в патологическом процессе протопатической чувствительности с ее ярко выраженным аффективным компонентом. Нарушение аффективной составляющей наблюдается также и в моторной сфере, прослеживается прямая связь между тяжестью моторных нарушений (тонических) и аффективным состоянием аутичного ребенка.
В результате нарушения аффективного процесса возникает фиксация более ранних форм ориентировки (рот как анализатор, дающий наиболее аффективно насыщенную информацию, надолго сохраняет свое ведущее значение в исследовании окружающего). Таким образом задерживается закономерный процесс перестроек, своевременно не происходят изменения в соотношении контактных и дистантных анализаторов в пользу последних, своевременно не складываются новые координации внутри сенсомоторной сферы. Неустойчивость развития порождает тенденцию к регрессу, зацикливанию, двигательным стереотипиям.
2. В результате нарушений в сенсорной и моторной сферах нарушается нормальное функционирование этологических механизмов, обеспечивающих в норме первичную адаптацию к окружающему. Одни из этих механизмов вообще не реализуются (находятся в латентном состоянии), другие включаются с запаздыванием, третьи функционируют в искаженном виде.
В связи с состоянием перманентной дезадаптации на первый план выдвигаются защитные формы поведения (в основном пассивные), стремление к минимизации контактов с окружающими, самоизоляции. На этой патологической основе возникают (в зависимости от тяжести синдрома) различные типы асинхроний, тупиковые линии в формировании сложных психологических образований (Лебединский, 1980, 1985).
По Лекциям В.В. Лебединского + монография В.В. Лебединского.
Аутизм – это в основном результат специфического развития сенсомоторной функции развития, асинхрония и диспропорция в аффективной сфере. У депривированных детей часто встречается явление аутизма.
Основные нарушения:
1. дефицит психической активности
2. нарушения инстинктивно-аффективной сферы
3. нарушения сенсорики
4. нарушения двигательной сферы
5. нарушения речи
· Наличие заложенного психофизиологического уровня, не является следствием лишь воспитания. Главный процесс – социализация на фоне имеющего психофизиологического уровня
· Нарушение тактильного гнозиса
· Отгороженность от внешнего мира, неспособность использовать речь в контакте.
Страдает коммуникационная сторона речи.· Отсутствие аффективной связи с матерью - > неадаптивная осложнённая привязанность
· Страдает познавательная активность; снижение ориентировки - > нарушаются представления о пространстве
· Страхи, чувство тревоги - > нет активного исследования окружающего мира. Они искажают, деформируют предметность восприятия окружающего мира.
· Повышенная чувствительность к сильным раздражителям
· Нарушена дифференциация живого и неживого. Живоё – всё, что движется. (Первый признак живого у детей – это движение, далее усложнение и дифференциация этого признака)
· Наиболее глубоко аутизм проявляется в 3-5 лет, поскольку в этом возрасте первичная адаптация уже должна быть.
· Аутистическая направленность всей интеллектуальной деятельности. Игры, фантазии, интересы и интеллектуальная деятельность в целом далеки от реальности.
· Неловкость произвольных движений + манерность, вычурность ждвижений, склонность к гримасничанью, неожиданным и своеобразным жестам, трудно отличимых от навязчивых ритуалов.
· Страдают:
1. предметная манипуляция, выделение функций предмета. Грубые случаи – отсутствие манипуляций, в более лёгких формах – быстрое пресыщение процессом манипулирования.
2. Игра. Страдает сюжетная игра. Искажение замещений в игре (красная кострюля замещается красными солдатами, а не красными кубиками)
3. Другой выбор игрушек. Интересуют сенсорные качества предметов - > интерес с неигровым «игрушкам»: вода, срип дверей, огонь и т.п.)
4. Нет предметных обобщений, так как функции предметов не выделяются
5. Интенсивность перцептивных признаков обусловливает все мыслительные процессы Речь. Нет местоимения «Я», плохо артикулирована, нет коммуникативной ф-ции. Автономная аутистическая речь. Мутизм или хорошо поставленная, но разорванная речь как два крайних полюса. Мутизм. До 1 года м.б. очень сложные фразы, но сразу же видно, что она не направлена на других!!!! Ничего не вызывает страхов. Часто бывает прорыв речи в аффективных состояниях.
7. Прошлый опыт не актуализируется, не играет роли в бытовых ситуациях.
По статье Е.С. Иванова «Спорые вопросы диагностики РДА».
В клинике синдрома РДА могут быть выделены ядерные симптомы, которые почти всегда обнаруживаются, но они должны быть рассматриваемы в ключе возрастной эволюции. К таким симптомам относятся: 1. Первые признаки сразу после рождения. 2. Отсутствие потребности в общении и отсутствие целенаправленного поведения. 3. Стремление к сохранению стабильности окружающей среды. 4. Своеобразные страхи (отсутствие страха темноты, которое можно понимать как извращение безусловного оборонительного рефлекса). 5. Своеобразие моторики. 6. Симптомы нарушения этапности и иерархии психического и физического развития. 7. Своеобразие речи и ее формирования. Частое отсутствие лепета, гуления, трудности выделения смысловой стороны речи (языковое кодирование), трудности экспрессивной речи, жестовой речи, в мимике и пантомимике. 8. Своеобразное сочетание низших и высших эмоций. 9. Интеллектуальная неравномерность. 10. Стереотипия в поведении, моторике, речи, игре. 11. Нарушение формулы сна. 12. Недостаточность или отсутствие реакции на дистантные раздражители. 13. Нарушение дифференцировки одушевленных и неодушевленных предметов. 14. Способность к относительной компенсации в сфере быта при наличии постороннего помощника. 15. Возможность регресса психических функций при отсутствии правильного психотерапевтического подхода или позднего начала лечения.