АНАТОМИЯ И РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ СОСУДОВ головы
Магистральные артерии головного мозга
Аорта. Существует два основных варианта распо- - о кения дуги аорты в средостении: крутоизогнутыи и "лоскоизогнутый. В зависимости от типа дуги аорты меняется характер отхождения сосудов: он может быть дисперсным, либо концентрическим.
При плоскоизогнутом положении сосуды отходят на определенном расстоянии Друг от друга- дисперсный тип, при нем ширина сосудистого пучка 3-3,5 см. При крутоизогнутом ветви отходят последовательно, сосудистый пучок имеет концентрическое строение. Кроме того, до 30/О случаев встречаются варианты отхождения магистральных сосудов от дуги аорты (рис. 3.7-9). Величина углов отхождения сосудов от дуги аорты различна и зависит от возраста. Все эти знания крайне важны при зондировании магистральных сосудов головного мозга, проведении ангиографии, укладке больного для
Рис. 3.7. Варианты отхождения магистральных артерий головы от ду ги аос = 1 — axus aortae; 2-а. anonima; 3 — а. subclavia dextra; 4-а. carotis com. dex.; 5-а. carotis communis sin 6-а. subcla. a sin.: 7-а. vertebralis dex.; 8-а. vertebralis sin.; І — 65-70%; II — 20%; III - 5%; IV —4%: V— 1% mo M.Bosnia*. 1964
Рис. 3,8. Схема дуги аорты и отхождения магистральных артерий головы. 1 —a. anonima; 2-а. subclavia dextra; 3 — a. carotis com. dex.; 4-а. vertebralis dex; 5-а. carotis int. dex.: 6
— a. carotis ext. dex.; 7 — a. carotis com. sin.; 8-а. subclavia sin.; 9-а. vertebralis sin.; 10
— truncus thyreocervicalis dex.; 11 — truncus thyreocervicalis sin.;
Рис. 3.9, Препараты дуги аорты с магистральными артериями головы (а, 6, в, г).
выявления устья отхождения ветвей аорты и их хода на шее (рис.
ЗЛО).Безымянная артерия (а. апопута) имеет среднюю длину 2,5—3 см и диаметр 13 мм, направляясь кверху и вправо, на уровне грудинно-ключичного сочленения, позади рукоятки грудины, делится на правую общую сонную артерию (a. carotis communis dextra) и правую подключичную артерию (a. subclavia dextra), от последней отходит правая позвоночная артерия (a. vertebralis dextra), щитовидно-шейный ствол (tr. thyreocervicalis), который
ІОІ
Рис. 3.13. Бифуркация общей сонной артерии, а — прямая; б, в — боковые проекции.
Концевая ветвь наружной сонной артерии: а. temporalis superfacialis отдает следующие ветви — rami parotidei, a. transversa faciei, rami auriculares anteriores, a temporalis media и a. zygomaticoorbitalis; на высоте верхнеглазничного края артерия делится на концевые ветви: ramusparietalis и ramus frontalis, которые анастомозируют с a. occipitalis u a. frontalis (из системы a. carotis interna) и разветвляются в коже волосистой части головы.
A. maxillaris interna — самая конечная из артерий наружной сонной артерии, она отдает следующие ветви, которые можно разделить на 3 группы:
1 — a. auricularis profunda, a. tympanica, a, alveolaris inferior, a. meningea media проходит через f. spinosum на внутреннюю поверхность черепа и делится на несколько ветвей, которые вначале проходят в бороздах костей крыши черепа, а затем разветвляются в твердой мозговой оболочке;
2 — маленькие ветви — a. masseterica, rami pterygo- idei, aa.temporales profundae anterior et posterior и a. buccinatoria;
3 — концевые ветви — a. alveolaris superior posterior, a. infraorbitalis, a. paiatina descendens, a. sphenopalatina.
Внутренняя сонная артерия (а. carotis interna)
Топографически анатомы выделяют следующие отделы a. carotis interna: шейный, каменистый, кавернозный и внутримозговой.
Шейный отдел один из самых длинных, он начинается расширением (sinus caroticus). После отделения от общей сонной она, непосредственно перед впадением в canalis caroticus. описывает медиальный поворот. На.этом уровне к ней латерально прилегает v. jugularis. Ход, длина, форма каменистого сегмента в canalis caroticus зависит от вариантов развития основания черепа и особенно основной кости. Следующий отрезок длиной приблизительно один сантиметр она проходит вертикально и затем загибается медиально вперед. После горизонтального отрезка, проходя через foramen lacerum, она находится около верхушки пирамиды, следуя медиально вперед. Общая длина каменистого отрезка составляет 25—35 мм. Костная пластинка, покрывающая сверху горизонтальный отрезок канала, закрывает сосуд, который при этом находится в плотном фиброзном кольце. На этапе прохождения артерии внутри костного канала она практически лишена эластических волокон, за счет чего пульсация сводится почти на нет. От верхушки пирамиды до основания processus clinoideus anterior артерия лежит внутри кавернозного синуса. На отрезке от верхушки пирамиды медиально и рострально к боковой поверхности тела основной кости она отделена на ее верхнелатеральной стороне посредством тонкой костной пластинки и соединительно тканной перегородки от залегающего ganglion Gasseri. Выше foramen lacerum, она поднимается практически вертикально в борозде боковой поверхности основной кости и соседствует здесь с передним полюсом ganglion Gasseri. Далее, она загибается рострально и идет в сагиттальном направлении слегка поднимаясь вперед напротив основания processus clinoideus anterior, который лежит несколько латеральнеє. На этом отрезке a. carotis interna лежит в плоскости борозды боковой поверхности основной кости. Ее медиальная стенка находится внутри кавернозного синуса, которыйв свою очередь разделен листком дуральной оболочки гипофиза. Под основанием переднего клиновидного отростка a. carotis interna идет остро, поворачиваясь углом повернутым вперед и появляется в полости черепа после прободения дуральной и арахноидальной оболочки располагаясь в субарахноидальном пространстве на медиальной поверхности переднего клиновидного отростка, непосредственно под которым п. opticus входит в canalis opticus. На последнем этапе она поднимается к circulus Wiliisi. N. opticus по отношению к этому отрезку лежит медиально. Кавернозный отрезок составляет примерно 39 мм (31—50 мм), является, как правило, самыми медиальным полюсом по ходу всей a. carotis interna, расположен внутри и над кавернозным синусом и назван Моницем «каротидный сифон».В ненрорентгенологической практике для упрощения нейрохирургической топографической оценки патологии в области внутренней сонной артерии (стеноз, тромбоз, аневризма, анастомоз, травматическое повреждение и др.). принято разделять ее на семь сегментов:
О — шейный ют утолщения до перехода восходящего б горизонтальный отдел);
С2 — каменистый;
СЗ — сертент на уровне прохождения через f. lacerum;
С4 — кавернозный;
С5 — клиноилный:
С6 — офтальмический;
С7 — конпевой или коммуникационный (рис. 3.15).
Необходимо коротко остановиться на редко встречающихся в ангиографической практике (0.2—0.3%) вариантах развития, так называемых, «каротиднобазилярных анастомозах» (рис. 3.16) — Это артерии, которые при внутриутробном развитии представляют связи между каротидной и базилярной системой, облитерируются при закладке базилярных артерий, сначала в a. otica, потом в a. hypoglossica и, наконец, в a. trigemina primitiva. Они, как правило, функционирует около недели, однако некоторые из них могут персистировать,
1-а. trigemina primitiva — снабжается из a. carotis interna, отходя эмбриологически двумя нейрональными артериями, которые образуют впоследствии а. basilaris. На стадии 6 мм эмбриологического развития формируются яя. communicantes posterior, на этом же этапе начинается облитерация a. trigemina primitiva, а при .14 мм завершается окончательно. Эта артерия является самой частой персистирующей каротидно-
ч
Рис.
3.20. Серия ангиогс?.''ѵ е - ~)Ммм№амо*а а,б,в,г,д,е).таламуса, оральной части гш
caudatus. Из них ангиогр: :«'!К£И і
только aa. thalamoperforanu 4- лмммиг лк; г . ' г
бывает разного калибра: _■1 —2 «. - і
18% —1 мм. Иногда ангиогр :*гчесж* вщреи. " ;-'ся
дилятация a. communicate р м*ег ■* я» мл: " а - - дения от a. carotis interna, ч: з *: :і -зно как патология. Не редко ее :■ г -ю*»шсраьп . . -:лах вертебральных ангиограмм г «с I 3 Всц с - -лея случаи, когда а. communican> : twarif 1_ а на месте ее выхода отходит а. , ***. риаьѵ ~ . . -4).
A. choroidea anterior в ч- 14- аааѵ дней стенки а. carotis interna, около 7 - 4 ем .шетт ■ ; нее от a. communicans posterior и дс : НМ ■ршеянк.т. нее от места деления на circulus Willisi, однако, ее начало может смещаться к бифуркации a cerebri media или к a. communicans posterior. Она идет к нижней медиальной поверхности tractus options, огибает его снизу и латерально, остается в 97% случаев на латеральной стороной до corpus geniculatum laterale. Ее первый отрезок лежит около средней и задней плоскости uncus. На вершине corpus geniculatum laterale она загибается латерально через створку cisterna ambiens и входит через fissura choroidea около или за коленом височных рогов в plexus choroideus. Цистернальный сегмент в длину составляет 15—35 мм и в диаметре 25—26 мм. А. choroidea anterior снабжает plexus choroideus в области височного рога, который она сопровождает на меди-
Рис. 3.21. Схема кровоснабжения сегментов С6 и С7 внутренней сонной артерии: 1-а.carotisint; 2-а. hypophyseasuperior;3 — a.ophtaimica:4 — а. communicansposterior; 5 — a. choroideaanterior; 6-а.cerebri media: 7 — a. cerebri anterior; 8-а. centralis retinae; 9 — a.ciiiares; 10 a. reccurent meningealis; 11 — a. falx anterior; 12 — a. ethmoidaiis anterior; 12 — a. ethmoidaJis posterior; 13 — a, ethmoidaiis posterior; 14 — a.
supraorbitalis; 15 — a. infraorbitaiis.
Рис. 3.23. Варианты задних соединитель— ■ і Ги; а г =
Рис. 3.24. Варианты отхождение зід-т - ѵ> - — -: а--2. :;--ой артерии, ангиораммы (а,б,в).
supraoptica, genu corporis callosi и лобнобазальные отделы коры. Эти артерии снабжают следующие важные отделы dienzephalon: nuc. paraventricularis, n. dorsomedianus, n. praeopticus, n. supraoptieus, переднюю часть infundibulum, область foramen Monroi, commisura anterior, genu corporis callosi, колонки свода, нижнепередний отдел striatum и septum pellucidum.
Ангиографически хорошо распознается только а. Heubner (a. centralis longa). Она отходит на медиальном отрезке a. cerebri anterior непосредственно перед выходом передней соединительной артерии, или очень редко дистальнее из a. pericallosa. Ход ее очень различен — вначале она идет латерально вниз от а. cerebri anterior но верш ины каротидного разветвления,
Рис. 3.25. Схема расположения a. choroidea ant. на боковых а и передне-задних (б) каротидных ангиограммах (по J.Theron).
ПО
— a. parietalis interna inferior последняя ветвь a. pericallosa, идет к нижней трети praecuneus (рис. 3.28).
На боковых ангиограммах прослеживается S-образный ход a. pericallosa на инфракалезном сегменте (А2-АЗ), уже на отрезке от А2 до planeum sphenoidale длина варьирует между 5-30 мм, а от колена (АЗ пре- калезного сегмента) до tabula interna между 15-30 мм. Дорсальный АЗ сегмент может вообще отсутствовать. Однако у детей он может быть настолько выражен, что этот вариант развития по ангиограммам нередко принимают за объемный процесс в ольфакторной области (рис. 3.29).
A. communicans anterior самая короткая артерия, играющая важнейшую роль в обеспечении кровотока между обоими полушариями головного мозга, она представлена многочисленными вариантами. Об этой артерии можно говорить в случае хорошо развитой системы передних мозговых артерий (А1). Пережатие противоположной сонной артерии при каротидной ангиографии с заполнением aa. cerebri anterior и aa. pericallosae позволяет дать полноценное изображение передней соединительной артерии с обеих сторон. Разнообразные изгибы и перегибы aa. cerebri anterior и pericallosae могут ее имитировать. Она может лежать на верхушке processus clinoideus anterioi или на середине planum sphenoidale или даже дальше кпереди. От середины а. communicans anterior идут тонкие, но клинически очень важные веточки к воронке, хиазме и преоптической области hypothalamus (a. cerebri anterior media). Иногда она удлиняется и увеличивается, например, при гипоплазии и аплазии a.pericallosa (рис. 3.30,31).
A. cerebri media. Это самая сильная ветвь a.carotis interna является ее непосредственным продолжением латерально в направлении fossa Sylvii. Анатомически и рентгенологически выделяют 4 отрезка:
— Pars sphenoidalis (Ml). После отхождения от a.carotis interna она идет вдоль малого крыла латерально и слегка дорсально до полюса островка и впадает здесь в fossa Sylvii. Длина данного участка составляет 14—16 мм. В 3% случаев она отходит от a.carotis interna проксимально бифуркации. Иногда
а
Рис 3 28 Схема ветвей a. cerebri anterior: 1 - a. pericallosa; 2-а. frontoorbitalis; 3 - a. callosomarginalis; 4 - a fron- topolaris; 5-а. frontalis interna anterior; 6-а. frontalis interna media; 7-а. frontalis interna posterior, 8 a. paracent , 9-а. parietalis interna superior; 10 — a. parietalis interna inferior (а, б — варианты).
полагаются на островке и из-за его топографического расположения описываются как a. insularis или как «сильвиева группа».
На ангиограммах в переднезадней проекции можно определить следующие варианты хода артерии: прямо, диагональный, U-образно, либо различные деформационные варианты, поэтому рентгенологи обозначили их как следующие формъ!:
— бифуркационное деление — двумя стволами (один наверх, другой вниз), из верхнего ствола отходит, как правило, а. orbitofrontalis, аа. praefrontales, аа. praerolandicae, a. rotandica; теменные артерии (а. parietalis anterior etposterior, a. gyri angularis) могут отходить как из верхнего, так и из нижнего ствола; из нижнего ствола отходят a. temporapolaris, a. temporalis anterior, media et posterior, a. temporoocipitalis;
— трифуркационное деление на три ствола, из верхнего отходят: a. orbitofrontalis, аа. praefrontalis, в то же время как аа. praerolandicae могут отходитъ от
Рис. 3.32. Схема «подкорковых» артерий: 1-а. lenticu- lostriata interna; 2 — a. lenticulostriata externa; 3 a, cerebri media; 4 — capsula interna; 5 — nucleus lentiformis; 6 a. pericallosa; 7 — nucleus caudatus; 8 — Thalamus; 9-а striata interna; 10 — a. recurens Heubner.
верхнего и среднего ствола; из среднего ствола отходят аа. prearolandicae, a. rotandica, a. parietalis anterior et posterior, a. gyri angularis; a. temporoocipitalis может отходитъ от среднего и нижнего стволов; нижний ствол делится на а. temporopolaris, a. temporalis anterior, media, posterior, a. temporoocipitalis.
Для уточнения расположения этой группы артерий на передне-задних ангиограммах N.Chase и J.Taveras предложили схему и назвали переход вертикального колена в горизонтальное как «силъ- виевую точку» (рис. 3.34). Собственные ветви средней мозговой артерии идут к следующим мозговым структурам:
— Фронтальная и центральная области:
а) й. orbitofrontalis идет вперед вверх и латерально, снабжает нижние и боковые поверхности лобной области (лобные извилины).
б) a. praefrontalis сначала лежит на полюсе, затем переходит в плоскость sulci insel вверх до полюсной борозды, где она располагается на медиальной стороне лобной покрышки, далее она поворачивает латерально и переходит на верхушке pars triangularis (лобные извилины) на конвекс, образуя петли на верхѵшке задних отделов трех лобных извилин и снабжают головку pars triangularis и ножки второй и третьей лобных извилин; на вершине sulcus frontalis superior находятся анастомозы с a. frontalis interna из a. pericallosa, эти артерии делятся как «канделябр» на ножке третьей извилины (на три или четыре ветви) и поэтому' имеют подобное название.
в) й. prerolandica достаточно постоянная артерия, которая достигает на верхушке pars opercularis третьей лобной извилины, на ее выходе она состоит из одной или двух ветвей, идет вертикально наверх без точной бороздной локализации, снабжает нижние отделы второй и третьей лобных извилин и нижнюю половину gyrus praecentralis.
* г) a. rotandica (a. centralis), переходит из fissura Sylvii на верхѵшке в области центральной покрышки на конвекс и идет в sulcus centralis на область плаща, состоит, как правило, из двух ветвей, которые кровоснабжают задние отделы gyrus praecentralis.
Рис. 3.33. Варианты подкорковых ветвей внутренней сонной артерии, каротидная ангиография (а,б,в).
Рис. 3.35. Варианты средней мозговой артерии: а — боковая; б — прямая ангиограммы; трифуркация медиальная (в) и латеральная (г), псевдобифуркация медиальная vv. pontis transversae; венами, идущими кпереди нал верхней и нижней поверхностями гемисфер мозжечка: некоторые из vv. hemishericae inferior et superior, вены большой горизонтальной щели, ѵ. spinal:' posterior и ѵ. retroolivaris, w. recessus lateralis ventriculi guarti и тех ветвей, которые идут кпереди, соединяясь с V. petrosa.
Задняя группа образована v. vermiana inferior, ее ретротонзиллярными и многими ветвями из W. hemishericae inferior et superior.
Супратенториальные вены верхней группы включают: V. thalamica superior и v. choeroidea superior.
■ -г ел corporis coliosi (задняя перикаллезная),
■ basalts Rosentali) и v. occipitalis inferior.
Инфратенториальными венами являются:
■ mesencephalicae laterales, v. precentralis cerebeili, vermiana superior и v. mesencephalica posterior.
V pontomesencephalica anterior очерчивает межножковую ямку и передний край моста. Она обычно начинается в области передней продырявленной субстанции и вдет кзади и латерально в глубину межножковой цистерны, достигая средней линии. Затем она изгибается под острым углом кпереди и выходит из чистгрны. направляясь вниз на переднюю поверхность моста около средней линии. Иногда она сообщается, внизу с ѵ. medullaris anterior, которая обычно является продолжением кпереди одной или более маленьких
вен, идущих вертикально вдоль передней поверхности спинного мозга. Чаще всего передняя понто-мезэнцефальная вена дренируется в vv. pontistransversae, которые идут латерально, более или менее горизонтально около середины моста, прямо направляясь в v. petrosa, реже в верхний или нижний каменистые синусы или в боковую мезэнцефальную вену.
Некоторые из vv. hemishericae inferior et superior дренируются кпереди, проходя вдоль щелей мозжечка или через дольки мозжечка прямо в каменистые синусы или в каменистую вену.
В прямой полуаксиальной проекции w. hemishericae superior идут вниз с небольшим боковым изгибом по направлению к пирамидке, vv. hemishericae inferior идут вверх по направлению к пирамидке. V. iissurae horisontalis идет вниз и латерально и резко искривляется
Рис. 3.61. Глубокие вены мозга, схема: (а) — по Р. Huber; (б, в) по В. Wolf и Y. Huang.: (а) 1 — ѵ. septi pellucidi; 2 - v. thalamostriata: 3 — v. cerebri interna; 4 — w. gyri olfactorii;
5 — vv. hippocampi et insularis; 6 — v. cerebri anterior; 7
— v. pontomesencephalica anterior; 8 — v. basalis; 9 v. cerebri magna (Galeni); 10 — v. praecentralis cerebelli; 11
— w. cerebelli superiores; 12 — v. corporis callosi dorsalis; 13 — v. occipitalis inferior; 14 — sinus sagittalis Inferior; 15
— sinus rectus; 16 — sinus sagittalis superior; 17 — sinus occipitalis. {6) 1 — v. septi pellucidi; 2 — v. caudata anterior, 3 — v. terminalis; 4 — v. thalamostriata; 5 — v. lateralis rectus: 6 — v. cerebri interna; 7 — v. cerebri magna (Galeni); 8
— v. ventricularis inferior; 9 — v. basalis; 10 — sinus sagittalis inferior; 11 — sinus rectus; 12 — v. atrialis medialis; 13 — v. medullaris. (в) 1 — v. septi pellucidi; 2 — v. caudata anterior; 3 _ V. terminalis; 4 — v. cerebri interna; 5 — v. basalis; 6 — v. ventricularis inferior; 7 — v. atrialis lateralis; 8 v. cerebri magna (Galeni).
в медиальном направлении, образуя острый угол, далее проходя более или менее горизонтально по направлению к каменистой вене.
В боковой проекции верхние полушарные вены идут косо вниз и кпереди. Вена большой горизонтальной щели идет кпереди с мягким нижним изгибом, поворачивая вверх около своего окончания.
Sinus petrosus superior идет от кавернозного синуса латерально и кзади вдоль верхнего края пирамидки на соединение с сигмовидным синусом. Sinus petrosus inferior лежит более медиально у задне-нижнего края пирамидки и направляется кзади на соединение с сигмовидным синусом около яремного отверстия.
В прямой полуаксиальной проекции верхний каменистый синус идет латерально и несколько вверх,
Рис. 3.63. Варианты глубоких вен мозга; ангиограммы (а—е і
вает латерально в своем copula pyramidis дистальном участке и входит в латеральный синус около torcular. Вдоль своего хода она принимает маленькие вены от нижней поверхности мозжечка.
В прямой полуаксиальной проекции верхний ретро-тонзиллярный приток, который укорочен, идет вертикально вниз в нескольких миллиметрах от средней линии и характерно резко загибается медиально для соединения с нижней червячной веной. Более заметный нижний ретро-тонзиллярный приток идет вверх и медиально, продолжаясь в нижнюю червячную вену, которая идет вверх, часто с небольшой медиальной кривизной около средней линии в область torcular.
В боковой проекции верхний ретро-тонзиллярный приток идет вниз и несколько кзади в виде прямой линии к copula pyramidis, где он резко поворачивает назад и вверх. Нижний ретро-тонзиллярный приток идет назад и вверх с небольшой задней кривизной для соединения с нижней червячной веной, которая идет назад и вверх, постепенно отклоняясь все дальше от затылочной кости. Любой из ретро-тонзиллярных притоков может быть очень маленьким.или отсутствовать. Нижнюю червячную вену нельзя путать с sinus occipitalis, который располагается по средней линии на затылочной кости и иногда визуализируется, или с нижней полушарной веной, которая лежит ближе к затылочной кости чем нижняя червячная вена и более латерально.
Y. Huang выделил copularpoint для измерительных целей и определил ее как самую передне-нижнюю точку кривой, образованной соединением верхнего ретро-тонзилярного притока и нижней червячной вены в боковой проекции. Линия проводится от torcular к переднему краю большого затылочного отверстия и разделяется пополам. Среднее положение copular point 4 мм позади и 4 мм ниже середины указанной линии. В 98% из 50 случаев она находилась в круге 6 мм радиуса с центром в этом среднем положении (рис. 3.65).
Существуют ѵѵ. hemishericae inferior et superio г, дренирующиеся кзади, в основном, в поперечный синус и также в прямой синус. Наибольшие вены обычно идут в щелях мозжечка и нижние полушарные вены обычно больше верхних. Иногда несколько полушарных вен соединяются сзади, образуя общий ствол перед впадением в синус и его называют задней мозжечковой веной. Полушарные вены часто выглядят умеренно извитыми в прямой проекции и обычно образуют небольшой изгиб латерально. В боковой проекции они часто оказываются значительно ниже нижних червячных вен и могут пересекать их.
Парная ѵ. thalamica superior (задне-медиальная таламическая вена) является наибольшей веной дренирующей таламус, получает большую часть кровоснабжения из вертебробазилярной системы. Она образована соединением многих маленьких
вен, возникающих на медиальной поверхности таламуса, около его средней части. Направляясь под форниксом вниз и назад по таламусу в боковой стенке третьего желудочка, она дренируется в задний конец внутренней вены мозга или в ѵ. cerebri magna (Galeni). Парные vv. choreoidea superiores, которые дренируют сосудистое сплетение треугольника и тела бокового желудочка, являются единственной хороидальной веной нормально видимой на ангиограммах у взрослых. V. choroeidea inferior, которая дренирует сосудистое сплетение височного рога, мо
жет в ы являться у детей. Много малых вен сливаются в облает;; треугольника, образуя верхнюю хороидальную вену, которая идет вперед в боковой стенке тела бокового желудочка часто на уровне его средней частл и повторяя передне-задний изгиб бокового желудочка. Она дренируется в v. thalamostriaris или в передний конец внутренней вены мозга.
Парная ѵ. splenii corporis collosi возникает из маленьких ветвей, идущих из мозолистого тела в области его средней части и следуют по нему кзади близко от средней линии вливаясь в задний
Рис. 3.65. Схема «копуллярной и колликулоцентральной» точек: 1 — колликулоцентральная точка; 2 — копулярная точка; 3 — tuberculum cellae; 4 — fossa interpeduncularis; 5 — передний край моста; 6 — нижняя точка ската (basion);
7 — protuberantia occipitalis interna.
конец вены Галена. Внутренние затылочные вены дренируют медиальную и нижнюю поверхности затылочных долей. Они имеют индивидуальные названия по именам извилин. Обычно два или три венозных канала ясно выявляются с ходом кпереди, более или менее горизонтально, вливаясь в большую вену мозга (Галена) или в задние концы других вен, впадающих в нее.
В боковой проекции ѵ. thalamica superior является самой нижней из трех изогнутых супратенториальных вен, выявляемых при вертебральной ангиографии. Так как артерио-венозный кровоток в таламусе очень быстр, она возникает рано в венозной фазе и исчезает раньше других вен. Она меньше всего искривлена, изгибаясь кзади-вверх, и, обычно, почти прямая, имеет 2-3 см в длину и лежит сразу ниже внутренней вены мозга.
Из инфратенторальной группы вен, дренирующихся кверху, наиболее важной является непарная ѵ. precentralis cerebelli. Она образована соединением двух брахиальных притоков, каждый из которых возникает из маленьких вен на верхней поверхности средних ножек мозжечка. Направляясь назад и медиально над средними и верхними ножками мозжечка, брахиальные притоки соединяются с аналогом противоположной стороны около средней линии. На уровне возникновения прецентральная вена располагается глубоко в прецентральной борозде на прецентральной дольке червя, сразу за язычком и передним мозговым парусом, который образует крышу верхней части четвертого желудочка. Она идет вверх и вперед по центральной дольке около средней линии, параллельно крыше четвертого желудочка до уровня нижнего края нижних бугорков. Здесь вена делает четкий поворот назад в месте прохождения верхнего конца прецентральной щели позади нижних бугорков, проходя вверх и назад впереди culmen червя. Она продолжается в этом направлении через цистерну четверохолмной пластинки и соединяется с задней частью вены Галена.
В прямой полуаксиальной проекции прецентральная мозжечковая вена может затемняться нижней червячной веной. Обычно она идет прямо вверх по средней линии к вене Галена. Если она располагается прецентрально, то может демонстрировать небольшую кривизну с медиальным изгибом. Брахиальные ветви могут быть несколько асимметричны и идти медиально и вверх, обычно с небольшим изгибом вниз.
В боковой проекции направление нижнего отдела прецентральной мозжечковой вены, если она расположена по средней линии, указывает на уклон крыши верхней части четвертого желудочка. Самая передняя точка характерного колена, изогнутого кпереди, там, где эта вена лежит между нижними бугорками и прецентральной долькой, названа Y. Huang колликулоцентральной точкой (collicul-centralis point). Она располагается на перпендикуляре к середине линии Twining. Над этим участком прецентральная мозжечковая вена идет более или менее прямо вверх и назад.
Парная ѵ. mesencephalica lateralis вена имеет много вариантов дренирования и может быть классифицирована как передняя или верхняя дренирующаяся вена. K.Wackenheim описал шесть таких вариантов. В классическом случае латеральная мезенцефальная вена имеет притоки в нижнем отделе от брахиальных ветвей каменистой вены на средних ножках мозжечка. Затем она идет вверх в латеральной борозде среднего мозга (вертикальное углубление между ножками мозга и покрышкой), дренируясь в заднюю мезенцефаль- ную вену или повыше в базальную вену Розенталя. Иногда она дренируется вверх в прецентральную мозжечковую вену.
Парная ѵ. mesencephalica posterior возникает около средней линии в межножковой цистерне и окружают ножки мозга, обозначая их контур. Задняя мезенцефальная вена также может получать верхние притоки из прилежащей части височной доли. Иногда она возникает из вен, идущих вдоль моста или из латеральных мезенцефальных вен. Она идет назад и несколько вверх вокруг среднего мозга и через четверохолмную цистерну к нижней части вены Галена или к одному из ее притоков. Иногда она замещает базальную вену — в этом случае имеет большие размеры.
Парная ѵ. vermiana superior возникает из маленьких верхних полушарных притоков около соединения declive и culmen червя. Она идет вверх и вперед над верхушкой мозжечка и затем продолжается вперед по culmen на короткое расстояние, затем резко изгибается вверх и входит в нижнюю часть вены Галена. Часто к ней присоединяются меньшая передняя верхняя червячная вена, которая возникает в шели между culmen и центральной долькой.
В прямой полуаксиальной проекции верхняя червячная вена укорочена и скрывается прямым синусом. Ножковые вены, если видны, искривляют-
Рис. 3.66. Вертебральные ангиограммы, венозная фаза. Варианты вен задней черепной ямки (а-и).