Уровни регуляции гомеостаза
Соотношение психической, вегетативной и соматической составляющих человека как психосоматического единого целого может быть представлено следующим образом (см. рис. 1.1). К сожалению, рисунок достаточно приблизительно отражает реальное положение вещей.
На самом деле изображенная на нем структура в значительной степени напоминает, например, строение ядра и электронных оболочек атома, шаровидной медузы или икринки. Элементы этой структуры, несмотря на определенную подвижность, в то же самое время обладают достаточной стабильностью, которая придает ей вполне определенные свойства, подобно тому, как строение электронных оболочек атома определяет вполне конкретные химические свойства вещества, а состав и строение ядра — соответственно физические, такие как прочность, удельный вес, цвет, прозрачность, электропроводность. Хотя ни самого ядра атома, ни его электронных оболочек никто непосредственно глазом не видел и в руках не держал, свойства эти реально существуют и подтверждены вполне достоверно. Аналогичным образом строение психосоматической единицы, в частности ее стабильно концентрическая структура и другие параметры, определяют вполне конкретные свойства и реакции всех ее компонентов в условиях нормы и при развитии патологии.Наиболее поверхностно располагается психическая, личностная составляющая. Она также и наиболее лабильна, податлива, реактивна, индивидуальна. Подвижность ее в определенных пределах может быть ограничена рациональным контролем, возможности которого определяются как конституцией, так и характером воспитания, степенью «трениро- ванности» в процессе жизни. Психическая «оболочка» (или сфера) имеет исходно только приблизительно округлую форму из-за конституционально и ситуационно различной выраженности основных ее компонентов, хорошо знакомых психологам и психиатрам (истероидного, шизоидного и эпилептоидного). Объем ее также нестабилен и зависит от целого ряда факторов; периодическое изменение объема этой сферы особенно четко фиксируется у циклотимиков.
При этом степень жесткости, стабильности на разных участках «оболочки» неодинакова, всегда имеются относительно слабые, уязвимые места. Кроме того, вследствие непрерывной подвижности ее и других «оболочек» относительно друг друга ввиду цикличности функционирования организма, а также под воздействием различного рода внешних и внутренних факторов «расстояние» до нижележащего вегетативного уровня регуляции меняется в широких пределах. Соответственно уязвимость для внешнего воздействия, «напряжение на пробой», вероятность срыва в эмоциональную (т. е. вегетативно-гормональную) реакцию также достаточно вариабильны.Повышенная психологическая нагрузка, которая одного человека оставляет практически незадетым, равнодушным, хотя бы внешне, другого способна надолго «выбить из колеи» и даже послужить в дальнейшем причиной развития заболевания. Так, по данным Вейлянта (1979 г.) (Цит. по Зайчику А.Ш., Чурилову Л.П., 1999 г.), среди выпускников Гарвардского университета индивиды с избыточным уровнем тревожности, зафиксированным в период обучения, имеют в катамнезе почти в 10 раз большую заболеваемость соматическими недугами. В то же время одинаковая психологическая нагрузка, такая как необходимость принятия ответственного решения одним и тем же человеком, например диспетчером или врачом, в дневное время в спокойной обстановке воспринимается без излишних эмоций и под полным рациональным контролем. «Цена» аналогичного решения в условиях ночного дежурства, усталости и острого дефицита времени на полное осмысление ситуации оказывается намного выше. Несмотря на то что социальная жизнь учит нас подавлять большинство соматомоторных реакций (poker face — «лицо игрока в покер», А.Б.), на вегетативный и гормональный компоненты филогенетически древних реакций палеокортекса и гипоталамуса мы можем оказывать только очень незначительное влияние (Folkov В., Neil С., 1971 г.). Даже простое лишение сна в течение нескольких часов и тем более суток, искажающее нормальные физиологические ритмы функционирования нейрогуморальных структур, способно вызвать выраженные изменения психики, значительно снизив порог уязвимости и возможности рационального внутреннего контроля над эмоциями и поведением.
Несколько глубже располагается уровень вегетативного, автономного контроля основных жизненных функций: общего и регионального сосудистого тонуса, частоты сердечных сокращений, температуры тела, деятельности желудочно- кишечного тракта и системы пищеварения в целом, секреции желез, состояния кожного покрова и его производных и пр. Регуляция на этом уровне осуществляется совокупностью достаточно сложных нейрогуморальных и гормональных механизмов, ведущими из которых являются симпатадрена- ловая и вагоинсулярная (APUD[1]) системы, работа которых в норме и при патологии будет рассмотрена ниже. Основным регулирующим органом этого уровня является гипоталамо- гипофизарный комплекс: «Эндокринные и эмоциональные факторы прямо адресуют нас к гипоталамической области», — Гращенков Н.И, 1964 г.
Первой особенностью вегетативной сферы является ее относительная независимость (автономность), обеспечиваю- щая стабильность внутренней среды и функционирование организма как единого целого в широком диапазоне изменений внешних условий. Вторая важная особенность — в высокой степени автономная физиологическая фазовая цикличность нейрогуморальных и гормональных изменений, определяющая в первую очередь внешний вид и поведение отдельного организма. Причем эта собственная внутренняя цикличность постоянно синхронизируется с природными циклами внешней окружающей организм среды. Третья особенность — высокая степень интегрированности изменений различных органов и систем в процессе реализации вегетативных реакций. Кривая вегетативного статуса (см. рис. 2.1) — это результирующая двух взаимопротивоположных влияний — симпатического и парасимпатического. Каждая из этих систем (в покое) подчиняется своим ритмам (суточным, месячным, сезонным, возрастным и пр.), накладывающимся друг на друга, поэтому результирующая кривая лишь отдаленно напоминает правильную синусоиду. Кроме того, симпатические и парасимпатические воздействия имеют и различные преимущественные точки приложения, т.
е. системы-эффекторы. Поэтому речь может идти лишь о преобладании того или иного влияния в данный момент времени на организм в целом. Более подробно вопрос о системах-эффекторах будет рассмотрен в разделе «Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и желудка» и др. Рассогласование, дезинтеграция в вегетативной сфере (см. рис. 1.3) сопровождается изменениями внутренней среды организма, т. е. изменениями условий для существования конкретных клеток, органов и тканей. Значительное и продолжительное ухудшение условий существования последних достаточно быстро приводит к патологическим изменениям на следующем, соматическом уровне. С другой стороны, как физиологические, так и патологические изменения вегетатики заметно отражаются на состоянии психической сферы (например, сонливость после хорошей еды и к вечеру; колебания настроения и самочувствия, соответствующие фазам менструального цикла, сезонные, суточные изменения восприятия и поведения). Более или менее характерные изменения психики наблюдаются практически при любой болезни.Патологические изменения в вегетативной сфере, заметно ухудшающие условия существования отдельных тканей и органов, как правило, связаны с выходом синусоиды колебаний вегетативного статуса за границы нормы (см. рис. 2.2). Это происходит либо при значительном увеличении амплитуды (размаха) этих колебаний, либо при смещении в сторону симпато- или ваготонии. В большинстве случаев оба эти вида нарушений сочетаются. При этом для начального периода развития отклонений более характерно увеличение размаха колебаний. При формирующейся патологии уже заметно относительное преобладание того или другого типа тонуса, симпатического либо парасимпатическрго, т. е. смещение, «дрейф» кривой в каком-либо направлении. И наконец, постепенная нормализация касается вначале амплитуды, а уже затем при благоприятном исходе наблюдается обратное смещение самого графика к изолинии и полное возвращение его к норме (см. рис. 2.3).
Встречается и обратный вариант — значительное уменьшение возможностей физиологических колебаний вегетативной сферы.
Его можно наблюдать во время депрессивной фазы болезни у больных маниакально-депрессивным психозом, циклотимией. В период депрессии степень сжатия, «съеживания» внешней, психоэмоциональной сферы доходит у них до той крайней степени, что практически обездвиживает более глубоко лежащую вегетативную сферу, стягивая, как стальными обручами, все вегетативные функции вплоть до наступления момента улучшения состояния психики. В маниакальной фазе наблюдается обратное явление — не только психические, но и все эмоционально-вегетативные реакции становятся необычайно яркими, выраженными, больной как бы расцветает.Возможности рационального контроля вегетативной сферы ограничены и значительно индивидуально вариа- бильны. Но при правильном подходе, осмыслении, обучении и тренировке эти возможности в отношении многих вегетативных функций могут быть значительно расширены, что объективно доказывается результатами различных суггестивных воздействий, методик biofeedback (сознательного обратного контроля бессознательных биологических функций организма: сосудистого тонуса, частоты сердечных сокращений, моторики нижних отделов кишечника и мочевых путей) и аутотренинга, включая йогу. Естественно, рациональный контроль оказывается более эффективным на начальном этапе изменений, т. е. в фазе увеличения размаха колебаний вегетативного статуса до развития значимых соматических изменений. На этом этапе помощь врача в предупреждении углубления возникших расстройств путем их осмысления (рационализации) больным и восстановления самоконтроля вегетативных функций наиболее эффективна.
Следующий рассматриваемый уровень — это ауторегуляция на уровне тканей и отдельных клеток, т. е. собственно сомы. При достаточно выраженных изменениях в этой сфере (см. рис. 1.4) наступает глубокое нарушение деятельности органов и тканей (аритмия, инсулинорезистентность, неадекватная кислотопродукция желудка), гибель отдельных клеток и участков ткани с формированием анатомических и функциональных дефектов (язва, инфаркт) с последующим полным либо частичным его замещением рубцовой соединительной тканью (кардиосклероз, цирроз, рубцовоязвенный стеноз выходного отдела желудка) или гибелью всего организма, если изменения оказываются несовместимыми с жизнью.
Причем в случае выживания организма и последующей хронизации патологии однажды запущенный механизм, как правило, продолжает свое разрушительное дело даже после прекращения действия вызвавшей его причины (см. рис. 1.5). Нарушения в соматической сфере, как было сказано выше, оказывают неблагоприятное воздействие как на вегетативный, так и на психологический статус, т. е. по вертикали, например, при сильной боли любой локализации и обусловленной разными причинами. Одновременно органически сформировавшаяся хроническая локальная патология в одном органе или системе (см. рис. 1.6) неизбежно вызывает каскад альтерационных, репарационных и компенсаторных изменений практически во всех остальных органах и системах, т. е. по горизонтали. Этот процесс сопровождается утратой оптимальной конфигурации всей соматической сферы и уже вторичным образованием слабых и уязвимых мест не только в ней, но и в вегетативной и психической «оболочках».