Теории происхождения
В настоящее время обсуждаются две теории:
I) ответ на повреждение,
!) моноклональная.
В соответствии с последней теорией предполагается, что механизм юзникновения атеросклероза близок по характеру своеобразным нео- їластическим процессом.
Однако пока она не имеет достаточного коли- іества научных доказательств. Наиболее широкое признание получила первая гипотеза.В соответствии с этой теорией предполагается, что многие факторы могут оказывать повреждающее действие на эндотелий. До недавнего времени одним из основных факторов считалась гиперхолестеринемия, вчастности модифицированные формы липопротеинов. В последнее время широко обсуждается роль некоторых инфекционных агентов (вирусы, хламидии, токсины), но обнаружение в бляшке, например, хламидий еще не свидетельствует о наличии причинно-следственной связи между ними.
Повреждение эндотелия проявляется нарушением многих его функций:
• снижением барьерной функции;
• уменьшением тромболитических и усилением тромбогенных свойств;
• увеличением продукции вазоконстрикторных факторов и уменьшением синтеза вазодилататоров;
• увеличением содержания факторов роста (простагландины F, тканевый фактор роста и др.).
Повреждающее действие при гиперлипидемии, по-видимому, оказывают окисленные липопротеиды низкой плотности, атакже холестерин.
Кроме того, под их влиянием меняются также поверхностные свойства моноцитов и тромбоцитов, что повышает их адгезивность. После фиксации на эндотелии моноцит мигрирует между эндотелиальными клетками в субэндотелиальный слой и превращается в макрофаг, который с участием специальных рецепторов-«чистильщиков» начинает захватывать липиды. Большое количество липидов, поступающих в субэндотелиаль-
Рис 17 1 Этапы образования атеросклеротической бляшки а — повреждение эндотелия и проникновение в субэндотелиальный слой моноцитов и липопротеидов низкой плотости (ЛПНП), б — образование пенистых клеток из макрофа гов и гладкомышечных клеток в результате включения в них большого количества липидов, преимущественно в виде эфиров холестерина, в — фиксация тромбоцитов в участке поврежденного эндотелия, г — образование бляшки с формированием фиброзной
«покрышки»
ный слой, вызывает образование пенистых клеток Макрофаги продуцируют повреждающие вещества (лейкотриены, интерлейкины), которые в свою очередь отрицательно влияют на прилегающие клетки эндотелия Активированные макрофаги продуцируют несколько факторов роста, которые оказывают митогенное действие на гладкомышечные клетки и вызывают их миграцию в интиму, стимулируют миграцию и пролиферацию фибробластов, а также образование соединительной ткани (рис. 17.1)
При повреждении эндотелия патогенное влияние оказывают также тромбоциты, которые при контакте с эндотелием вызывают ретракцию клеток.
После этого тромбоциты начинают взаимодействовать с пенистыми клетками и клетками соединительной ткани. Возможно также, что тромбоциты агрегируют и образуют пристеночный тромб. Выделяемые при активации тромбоцитов факторы роста в свою очередь оказывают 402
Рис. 17.2. Риск летального исхода от ишемической болезни сердца (ИБС) в зависимости от уровня содержания холестерина в сыворотке крови.
митогенное действие и вызывают пролиферацию гладкомышечных клеток. В процессе пролиферации в свою очередь продуцируется фактор роста (PDGF), приводящий к прогрессированию поражения.
Предполагается, что ретракция клеток эндотелия может возникнуть вследствие накопления в них холестерина, липопротеидов низкой плотности. Избыточное их содержание нарушает податливостьклеток. Поэтому в местах, подвергающихся в наибольшей степени воздействию тока крови (области бифуркации, отхождения сосуда) из-за ригидности возникает сепарация клеток эндотелия. Измененные эндотелиальные клетки начинают также продуцировать факторы роста, под влиянием которых формируются полоски и бляшки.
Кроме гиперлипидемии, на развитие атеросклероза влияют и другие факторы: артериальная гипертензия, гормональная дисфункция, изменения реологии крови, курение, диабет. Их действие опосредуется нарушением барьерной функции эндотелия.
Однако не только повышенное содержание холестерина, липопротеидов низкой плотности оказывает важное влияние на развитие атеросклероза. Другие виды дислипопротеидемий, вероятно, также играют патогенную роль. В частности, триглицериды, липопротеиды (а), дефицит апопротеина Е и липопротеидов высокой плотности, по данным клинических и экспериментальных наблюдений, влияют на атерогенез и прогрессирование поражения.
По современным представлениям следует считать, что нет так называемых нормальных показателей содержания, например, холестерина (рис. 17.2), так как при любом его уровне возможно развитие атеросклероза с поражением сосудов разных областей (мозговых и коронарных артерий, а также поражение аорты и периферических артерий).
17.2.2.