ГЛАВА 4. РЕАКТИВНОСТЬ И ЕЕ РОЛЬ В ПАТОЛОГИИ

Развитие заболевания или патологического процесса зависит не только от этиологического фактора (его силы, продолжительности действия, интенсивности), но и свойств организма, т.е.

Реактивность — это способность организма отвечать на действие факторов внешней и внутренней среды комплексом защитноприспособительных реакций.

Реактивность организма — это свойство целостного организма, а не отдельных его частей, ибо хорошо известно, что отдельные органы в целостном организме и вне организма реагируют различно на факторы среды. Например, облучение целостного организма в дозе 600 рентген, как правило, ведет к гибели 100 % людей. В то же самое время для того, чтобы вызвать гибель клеточных элементов, требуется значительно большая доза облучения. Сердце, изолированное от организма, и в целостном организме по-разному отвечает на действие катехоламинов. Изучая реакции органов и систем организма, исследователи могут на основании изменения нервной системы, функции сердечно-сосудистой, эндокринной и других систем с определенной уверенностью судить о способности организма реагировать на соответствующее воздействие факторов среды. Реактивность организма следует оценивать применительно к определенному воздействию. Например, животные (медведи, сурки, тарабаганы) в состоянии зимней спячки слабее реагируют на действие инфекционных температурных и других факторов.

Мерой реактивности является резистентнрсть. Она характеризует устойчивость организма к действию факторов среды. Сдвиги реактивности и резистентности не всегда имеют однонаправленный характер. Так, в вышеприведенном примере снижение реактивности зимнеспящих животных сопровождается повышением резистентности.

Классификация реактивности приведена на рис. 4.1.

По своей интенсивности реакции организма на действие этиологических факторов подразделяют на следующие:

1. Нормергические.

2. Гиперергические.

3. Гипоергические.

Рис. 4.1. Классификация реактивности

Нормергические реакции характерны для здоровых индивидуумов. Гиперергические реакции свойственны аллергическим процессам. Примером гипоергической реакции является снижение реакций на инфекционные раздражители при голодании, а также в старческом возрасте, в результате чего резко изменяется течение процесса и его исход.

Как видно на рис. 4.1, важным фактором, определяющим первичную реактивность, является наследственность. Наследственность, обеспечивая формирование органов и систем организма, оказывает определенное влияние и на их функции и, таким образом, является основой реагирования организма как целого на действие факторов среды. Известно, что гены ответствены за формирование фенотипических признаков. Данная взаимосвязь может быть выражена в виде следующей цепи:

ген белок (фермент) ^ гормон ^ признак,

т.е. ген ответственен за образование белков, ферментов, гормонов и, в конечном итоге, ответственен за формирование биохимических процессов и морфологических признаков.

Таким образом, нарушение материального субстрата наследственности (хромосом, генов) может вести к изменению биохимических реакций и, в конечном итоге, к функциональным и морфологическим нарушениям. Можно схематически представить, что биохимические процессы в организме являются цепью взаимосвязанных превращений, где, например, вещество А превращается в вещество В, далее в С, а затем в Д, которое является конечным продуктом реакции:

Причем каждая из этих цепей реакции регулируется соответствующим ферментом, образование которого происходит под контролем определенного гена.

Блокада на различных уровнях может привести, с одной стороны, к накоплению предшественников конечного продукта, с другой — его дефициту. Такого рода энзиматические нарушения, связанные с поражением генетического аппарата, могут вести к изменению реактивности организма.

При наследственно обусловленном нарушении образования фермента, ответственного за синтез пигмента кожи, меланина, происходит нарушение пигментации кожного покрова, получившее название - альбинизм. Такие люди весьма чувствительны к ультрафиолетовому облучению по сравнению со здоровыми.

Нарушение хромосомного набора также ведет к изменению реактивности. Так, например, при синдроме Дауна (нарушение числа хромосом в 21-й соматической паре или транслокаций одной из них в 15-ю пару хромосом) нарушается развитие нервной системы и формирование условных рефлексов, вследствие чего такие дети неспособны учиться в школе; кроме того, у них часто развиваются опухоли, лейкозы.

Таким образом, приведенные примеры, а также факты, представленные в разделе «Патология наследственности», свидетельствуют о важной роли наследственности (генов и хромосом) в формировании способности организма реагировать на факторы внешней среды и изменений этой способности при нарушении материального субстрата наследственности.

Базисная реактивность зависит также от конституционального типа организма.

Конституция, есть совокупность морфологических и функциональных особенностей организма, обусловленных наследственностью и влиянием факторов внешней среды.

Существует много классификаций конституциональных типов, которые учитывают превалирование морфологических и функциональных особенностей организма или их совокупности.

Так, древние индийцы выделяли такие конституциональные типы, как тип газели, лани и слоноподобной коровы. Отец медицины Гиппократ в зависимости от темперамента выделял людей типа сангвиник, холерик, флегматик и меланхолик.

1-я степень характеризуется мобилизацией внимания и активности. Психологический статус при этом характеризуется усилением внимания, напряжения, подъемом духовных и физических сил, повышением работоспособности (умственной или физической). Это - состояние, близкое к вдохновению.

2- я степень напряженния - стеническая отрицательная эмоция, которая возникает и протекает при повышении энергетической активности и психологически проявляется резчайшим возбуждением, чувством гнева, ярости, ненависти. Нередко при этом угнетаются интеллектуальные функции (состояние аффекта). Такая форма реагирования наиболее характерна для холериков и в определенной мере для сангвиников. Состояние стенической отрицательной эмоции человек, как правило, преодолевает самостоятельно, без психотерапевтической и медикаментозной помощи.

3- я степень напряжения - астеническая отрицательная эмоция протекает на фоне подавления энергетического потенциала организма, двигательной активности, торможения ответных реакций организма. Психологически это проявляется чувством тоски, страха, ужаса. Наблюдается склонность к неадекватной оценке обстановки («у страха глаза велики»). Такой тип отрицательной эмоции носит затяжной характер, как правило, не может быть преодолен самостоятельно и требует психотерапевтической и медикаментозной помощи. Подобные реакции характерны для меланхоликов.

4- я степень - астенический невроз, при котором наблюдается нарушение равновесия процессов возбуждения и торможения, резкая дисфункция вегетативной нервной системы и сложные расстройства регуляции внутренних органов.

Наиболее простой и удобной классификацией конституциональных типов для врача является классификация М.В. Черноруцко- го, в основу которой положен индекс Пинье.

Индекс Пинье = длина тела — (масса + объем груди).

М.В. Черноруцкий выделяет три основных типа конституции: ги- постеники, нормостеники и гиперстеники.

Для гипостеников (астеников) характерно удлиненное туловище, узкая грудь, удлиненные, по сравнению с туловищем, конечности, укороченный кишечник. Поэтому индекс Пинье у них свыше 30.

У нормостеников индекс Пинье колеблется от 30 до 10.

А у гиперстеников он меньше 10. Они имеют короткое туловище, сравнительно низкий рост, широкую грудь, хорошо развитую мускулатуру, удлиненный кишечник.

Различие реактивности различных конституциональных типов проявляется в разной склонности таких индивидуумов к развитию заболеваний. Так, у гипостеников чаще наблюдается склонность к гипотензии, повышению функции щитовидной железы, туберкулезу легких, заболеваниям желудочно-кишечного, тракта. В то же время у гиперстеников отмечается чаще гипертензия, инфаркт миокарда, нарушения обмена веществ, в том числе атеросклероз, сахарный диабет и другие.

Психиатр Кречмер выделял астенический, атлетический и пикнический тип и соответственно у этих типов наблюдается, как он считал, склонность к шизофрении, эпилепсии и маниакальнодепрессивному психозу.

Среди других классификаций конституциональных типов можно выделить классификацию А.А. Богомольца, основу которой составляет различие строения соединительной ткани. Он выделял астеническую конституцию, которая характеризуется нежной соединительной тканью; фиброзную - с преобладанием плотной волокнистой ткани; пастозную конституцию с преобладанием рыхлой соединительной ткани; липоматозную конституцию с обильным раз - витием жировой ткани. В данной классификации имеет место переоценка роли соединительной ткани в формировании конституциональных типов.

Конституция не является неизменной и может изменяться под влиянием физических упражнений, образа жизни, питания и других факторов. Ибо, как уже говорилось ранее, она формируется не только под влиянием наследственности, но и при действии факторов внешней среды. Учитывая это, становится понятным, почему при изменении характера питания, образа жизни существенно меняется внешний облик человека, а вместе с ним и реактивность организма. Так, у лиц при избыточной массе тела на 20-30 % возможность развития сахарного диабета, ишемической болезни сердца возрастает во много раз по сравнению с лицами, имеющими нормальную массу.

Проявлением конституциональных аномалий являются диатезы, которые наблюдаются у детей и представляют собой склонность к необычным реакциям организма по отношению к обычным непатогенным для большинства индивидуумов раздражителям. Так, например, при эксудативно-катаральном диатезе у детей на коже, особенно лица и головы, повышается проницаемость сосудов и происходит вы- потевание плазмы крови с развитием кожных проявлений. Это обычно связано с приемом ряда пищевых продуктов, которые у здоровых детей не вызывают каких-либо нарушений. Этому способствует накопление иммуноглобулина Е.

При тимико-лимфатическом диатезе имеет место нарушение инволюции тимуса и увеличение лимфоузлов, в основе чего лежит кортикостероидная недостаточность. Такие индивидуумы очень чувствительны к различного рода патогенным воздействиям и нередко гибнут при механических и электрических травмах, наркозе. У детей может развиваться смерть без видимых причин, при действии факторов, которые по своим характеристикам не должны были бы вызывать их гибель.

При нервно-артритическом диатезе (впервые обнаружен при подагре с нарушением суставов) имеется повышенная возбудимость, нарушения вегетативной нервной системы с расстройством функции желудочно-кишечного тракта и нарушением белкового, пуринового и липидного обмена, в результате чего нередко увеличивается количество ацетона в крови.

Таким образом, конституция, определяя базисную реактивность, является важным фактором, способствующим формированию различных заболеваний в условиях патологии. Большинство людей имеют смешанные формы конституции, и поэтому выделить склонность их к тем или иным болезням бывает достаточно трудно.

Базисная реактивность зависит от пола. Например, реактивность организма женщины значительно изменяется в менструальный период. Женщины склонны к суставному ревматизму, обменным нарушениям, особенно желчекаменной болезни, развитию, как микседемы, так и гипертиреоза. В то же время женщины более устойчивы к кровопотере, чем мужчины. Гипотензия преимущественно характерна для женщин. У мужчин чаще наблюдается язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, алкоголизм, инфаркт миокарда. Уже эти данные свидетельствуют о зависимости реактивности от пола.

Первичная реактивность зависит от возраста. Хорошо известно, что у детей раннего возраста являются незрелыми нервная и эндокринная системы, а также иммунологические механизмы. Поэтому дети весьма чувствительны к действию инфекционных раздражителей (микробы, вирусы). Вследствие слабости иммунологического механизма инфекционный процесс приобретает достаточно часто характер генерализованного. Широкое использование лекарственных средств, искусственное вскармливание приводит к аллергизации детского организма, и поэтому аллергические процессы в детском возрасте встречаются довольно часто. Преимущественно в детском возрасте встречаются такие заболевания, как корь, скарлатина, дифтерия, коклюш.

У взрослых функции нервной, эндокринной систем, иммунологические механизмы достигают своего совершенства, и поэтому забо - левания в этом возрасте имеют, как правило, классическую картину. В пожилом возрасте, наоборот, начинают преобладать заболевания старческого возраста — это гипертензия, обменные нарушения, особенно сахарный диабет и атеросклероз, в связи с ослаблением иммунитета увеличивается частота злокачественных опухолей.

Приобретенная реактивность может носить специфический и неспецифический характер. Как видно на рис. 4.1, к специфическим проявлениям реактивности относятся: иммунитет, аллергия, иммунодефицит, с ролью которых вы познакомитесь в соответствующих разделах данного учебника.

Неспецифическая реактивность наблюдается в ответ на действие климатических, сезонных, космических, температурных, токсических, механических, социальных факторов, перенесенных заболеваний и других причин, которые, действуя на организм, способны изменять его реактивность. Основу неспецифической реактивности составляют следовые реакции.

Важнейшее значение и формирование неспецифической реактивности принадлежит доминанте, при которой любые неспецифические раздражители вызывают строго определенный эффект. Иными словами, это - готовность к определенной реакции, разрешающаяся при действии разных раздражителей.

В соответствии с этой концепцией патологическое воздействие, перенесенные заболевания и т.д. могут создавать патологический очаг возбуждения в центральной нервной системе. В результате этого в последующем такие же или иные раздражители могут давать реакции, уже ранее возникавшие на предыдущие раздражители за счет наличия предварительно сформированного доминантного очага. Например, хорошо известно, что в формирование гипертонической болезни важное значение принадлежит неотреагированным эмоциям, в результате чего в коре мозга создается доминантный очаг. В последующем не только словесные раздражители, но и метеорологические, космические и другие факторы ведут к подъему системного артериального давления. Таким образом, в формировании гипертонической болезни важное место принадлежит доминантному очагу. Последующие раздражители не только повышают артериальное давление, но и обеспечивают его стабилизацию на высоком уровне.

Другим ярким примером, характеризующим значение доминанты в неспецифической реактивности организма, является язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Известно, важное значение в ее формировании тяжелых эмоциональных влиянии, длительных стрессорных воздействий. Именно они обеспечивают формирование доминантного очага. И в последующем, даже когда происходит рубцевание язвы, повторное действие психогенных раздражителей и других стрессорных факторов способствует рецидиву процесса в виде обострения язвы.

Значение доминанты в применении к реактивности организма в условиях патологии подверглось всестороннему изучению в работах А.Д. Сперанского и его учеников, которыми была сформулирована концепция второго удара. Например, если вызвать трофическую язву введением в седалищный нерв желчи, как это было показано А.Д. Сперанским, дождаться ее рубцевания, а затем нанести повторное воздействие (второй удар), необязательно в зону первичного, т.е. в седалищный нерв, наблюдается рецидив трофической язвы.

Полагают, что именно по принципу доминанты возможны рецидивы заболеваний у человека.

Учитывая вышесказанное, можно сделать вывод о важности исходного состояния реактивности перед действием того или иного раздражителя. Мы уже знаем, что действие на организм неспецифических и специфических факторов изменяет чувствительность организма, при действии последующих раздражителей организм отвечает нередко измененной количественно и качественно реакцией. Отсюда вытекает важное значение функционального состояния организма в момент действия раздражителя. Наиболее наглядно это можно продемонстрировать на следующем примере. Если животному ввести адреналин при нормальном АД, мы можем наблюдать среднюю степень выраженности подъема АД. Если адреналин вводится на фоне слегка пониженного АД, наблюдается выраженный подъем АД. И, наконец, если адреналин вводится на фоне резко повышенного АД, наблюдается слабая реакция в виде подъема АД. Более того, АД может не изменяться или, наоборот, наблюдается парадоксальная реакция в виде его снижения. С другой стороны, ацетилхолин или пилокарпин, вводимый на фоне пониженного АД, дает слабую реакцию.

При среднем уровне АД - среднюю реакцию, а при повышенном - сильную реакцию в виде снижения АД.

Если на фоне гипертиреоза, когда имеет место резкое повышение обменных процессов, ввести экспериментальным животным тиреоидин, то не наблюдается существенного увеличения обменных процессов. Это можно было бы наблюдать и в ряде других примеров.

Учитывая эти факты, а также другие данные, Вильдер сформулировал правило (закон) исходного состояния, которое гласит: «Чем сильнее возбуждение системы, тем слабее ее реакция в отношении возбуждающих раздражителей и тем сильнее ее ответ в отношении угнетающих раздражителей».

Механизмы подобных явлений в полной мере не изучены. Для их объяснения имеет важное значение тот факт, что организм представляет собой саморегулирующуюся систему, обеспечение гомеостаза которого обусловлено функционированием, как правило, двух или более систем, противоположных по своему действию (А.Н. Гордиенко).

Так, мы знаем, что поддержание крови в жидком состоянии обусловлено свертывающей и противосвертывающей системами. Поддержание уровня сахара - инсулином и контринсулярными гормонами. Регуляция АД - симпатическим и парасимпатическим отделом нервной системы. Регуляция уровня фосфора и кальция - щитовидными и паращитовидными железами. Поэтому при возбуждении одной системы происходит и параллельное повышение возбудимости другой системы, что ведет к постоянству гомеостаза. В то же время понижение возбудимости одной системы ведет к преобладанию эффектов другой системы. Так, например, при повышении уровня АД, связанного с симпато-адреналовой системой, имеет место повышение возбудимости и парасимпатического отдела, ряда гуморальных регуляторных факторов. Вот почему введение ацетилхолина или пилокарпина на фоне резко повышенного АД дает наибольшую выраженность реакции на эти воздействия. Большое значение в изменении реактивности принадлежит расстройствам кислотно-основного равновесия, что может иметь место при нарушении функции дыхания, поражении печени, почек, недостаточности сердца, сахарном диабете и других заболеваниях. На этом фоне изменяется способность организма реагировать на многие факторы среди, в том числе и лекарственные средства, вводимые извне. Это наиболее наглядно можно наблюдать при проведении следующего опыта. Если у лягушки с разрушенным спинным мозгом выделить сердце, определить исходную частоту сердечных сокращений, а затем ввести адреналин, который обычно дает учащение сердечных сокращений, то мы убедимся в наличии стандартной реакции сердца на адреналин. Если в брюшную вену ввести небольшое количество молочной кислоты, изменить рН крови и на этом фоне ввести ту же дозу адреналина, которая была введена ранее этому животному, можно наблюдать изменение реакции в виде отсутствия реакции сердечной мышцы на адреналин, менее выраженного учащения сердечных сокращений или даже парадоксальную реакцию в виде замедления сердечных сокращений (табл. 4.1).

Механизмы изменения реактивности при расстройствах кислотно-основного равновесия полностью не изучены. Можно полагать, что данный феномен объясняется тем, что взаимодействие раздражителей происходит с белками, обладающими амфотерными свойствами (т.е. в кислой среде — основными, а в щелочной — кислыми свойствами), которые изменяются в зависимости от рН среды. В вышеописанном примере, вероятно, речь идет о том, что адренорецепторы нарушаются при сдвигах рН в кислую сторону. Это касается и других рецепторов клеток.

Таблица 4.1