Общие принципы лечения шока

Лечение шока должно быть комплексным, обладать преемственностью и этапностью и носить патогенетический характер.

В эректильной фазе шока, когда у больного имеет место возбуждение нервной, симпато-адреналовой, гипоталамо-гипофизарно- надпо-чечниковой, сердечно-сосудистой систем и наблюдается повышение системного артериального давления, необходимы мероприятия, направленные на нормализацию всех систем, и, таким образом, предотвращение или уменьшение степени выраженности торпидной фазы шока.

Для этого необходима первичная обработка места травмы с соблюдением правил асептики и антисептики, остановка кровотечения, снижение болевой импульсации путем новокаиновой блокады, применения аналгетиков, транквилизаторов бензодиазепинового ряда (феназепам, седуксен), иммобилизация поврежденных частей тела. Указанными мероприятиями достигается уменьшение болевого и эмоционального компонентов стресса, уменьшение вовлечения кардиального и сосудодвигательного центров и нивелирование выраженности расстройств системной гемодинамики и микроциркуляции.

В торпидной фазе шока лечебные мероприятия должны быть направлены на восстановление объема циркулирующей крови, системного артериального давления, микроциркуляции, эндокриннообменных расстройств, нормализацию кислотно-основного равновесия, функции нервной системы, дыхания, сердца, почек. Это требует поэтапной и целенаправленной коррекции.

Учитывая снижение объема циркулирующей крови, производят переливание крови, плазмы или плазмозаменителей. При восполнении объема циркулирующей крови предпочтение отдается введению плазмы и плазмозаменяющих (коллоидных) растворов, содержащих декстраны, желатин, крахмал. Переливание цельной крови может усиливать гемоконцентрацию, нарушать реологию крови и, таким образом, ухудшать микроциркуляцию. Переливание плазмо- и кровезаменителей обеспечивает увеличение венозного возврата крови к сердцу, повышение ударного и минутного объема сердца и, как следствие, нормализацию системного артериального давления.

Исключительно важным является использование вазоактивных веществ, повышающих общее периферическое сопротивление и (или) улучшающих сократительную способность миокарда. К таким средствам необходимо отнести препараты типа адреномиметиков (адреналин, норадреналин). Они возбуждают, α-адренорецепторы сосудов, особенно в области прекапиллярных сфинктеров. В сердце влияние осуществляется через β-адренорецепторы, следствием чего является учащение ритма сердца и увеличение силы его сокращения.

Применение вазопрессорных средств повышает общее периферическое сопротивление, увеличивает ударный и минутный объем кровообращения и нормализует системное артериальное давление.

По данным Х.П. Шустер и соавт., при шоке показано назначение стимуляторов β-адренорецепторов, например, орципреналина. При этом расширяются сосуды кожи, мышц, внутренних органов, кроме почек. Резко учащается ритм сердца. Улучшается микроциркуляция, о чем свидетельствует потепление и порозовение кожи. Хотя общее периферическое сопротивление несколько снижается, однако, в связи с β-стимулирующим действием на сердце системное артериальное давление повышается.

Только в условиях кардиогенного шока назначение орципреналина не рекомендуют, так как он учащает возникновение экстрасисто- лии и, обладая положительным инотропным эффектом, усугубляет уже имеющуюся гипоксию в миокарде. В этих случаях более целесообразно использование дофамина, так как он обладает «селективным сосудистым воздействием», т.е. вызывает расширение сосудов почек, поджелудочной железы, кишечника, не влияя, практически, на частоту сердечных сокращений. Дофамин дает очень кратковременный эффект и поэтому его рекомендуют вводить с помощью специальных регулирующих инфузионных аппаратов.

Учитывая развитие при шоке метаболического ацидоза и расстройств электролитного баланса, производится их коррекция путем введения бикарбоната натрия и соответствующих электролитов. Наличие резко выраженной гипоксии требует назначения антигипо- ксантов.

Для лечения шока широко используются гормоны. Глюкагон, например, обладает положительным инотропным эффектом и вызывает увеличение минутного объема сердца и системного артериального давления. Глюкокортикоиды компенсируют надпочечниковую недостаточность, стабилизируют мембраны клеток, в том числе лизо- сом, предотвращая поступление ферментов в кровь, устраняют агрегацию тромбоцитов и нормализуют микроциркуляцию, снижают уровень вазоактивных веществ. В современных условиях рекомендуют назначение очень больших доз глюкокортикоидов.

Хороший терапевтический эффект дает введение ингибиторов протеолитических ферментов (В.Б. Лемус). Их благотворный эффект обусловлен торможением активности калликреин-кининовой системы и уменьшением образования вазоактивных веществ.

Показано, что чем длительнее торпидная фаза шока, расстройства системной гемодинамики, микроциркуляции, обмена веществ, тем хуже эффективность лечения.

Даже после восстановления системного артериального давления в организме могут возникать расстройства, которые и составляют основу травматической, ожоговой болезни. Именно в период травматической, ожоговой болезни после выхода больного из состояния шока отмечаются значительные расстройства иммунитета и склонность больных к инфекционным заболеваниям, неустойчивость системного артериального давления с превалированием гипотензии, формированием анемии, геморрагического синдрома, нарушения функции почек и других органов.