ПРОЛИФЕРАТИВНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ
Пролиферативное (продуктивное) воспаление характеризуется преобладанием пролиферации клеток. Альтеративные и экссудативные изменения отступают на второй план.
Течение пролиферативного воспаления может быть острым, но в большинстве случаев — хроническим.
Острое пролиферативное воспаление наблюдается при ряде инфекционных (брюшной и сыпной тифы, туляремия, бруцеллез), инфекционно-аллергических заболеваний (острый ревматизм, острый гломерулонеф- рит),хроническоетечениехарактернодля большинства межуточных продуктивных процессов (пролиферативный миокардит, гепатит, нефритс исходом в склероз), большинства типов гранулематозного воспаления, продуктивного воспалениясобразованием полипов и остроконечных кандилом.Хроническое воспаление — сумма тканевых ответов против длительно присутствующего повреждающего агента: бактериального, вирусного, химического, иммунологического ит.д. Втканях,поврежденныххро- ническим воспалением, обычно обнаруживаются свидетельства следующих патологических процессов:
А. Иммунный ответ: к проявлениям иммунного го ответа в поврежденной ткани относится присутствие лимфоцитов, плазматических клеток и макрофагов. Можетбытьувеличенуровень иммуноглобулиноввсы- воротке.
Б. Фагоцитоз: иммунный фагоцитоз осуществляется макрофагами, которые активируются лимфокинами, продуцируемымиТ-клеткзми. Фагоцитируются антигены, которые покрыты опсонинами (иммуноглобулины и фак-
торы комплемента). Неиммунный фагоцитоз направлен против чужеродных неантигенных частиц.
В. Некроз: обычно при хроническом воспалении в той или иной степени есть некротические изменения тканей, которые могут затрагивать только рассеянные единичные клетки или могутбыть обширными.
Г. Восстановление: восстановление тканей, поврежденных постоянно присутствующим повреждающим агентом, характеризуется формированием новых кровеносных сосудов, фибробпастической пролиферацией и накоплением коллагена (фиброз).
Хроническое воспаление может следовать вслед за острым воспалительным ответом, который не приво- диткуничтожению повреждающего агента или оно может протекать без клинически видимой острой стадии. Хроническое воспаление диагностируется благодаря его морфологическим особенностям. Оно отличается от острого воспаления Ътсутствием основных признаков типа покраснения,припухлости,боли иувеличениятем- пературы. Активная гиперемия, экссудация жидкости и эмиграция нейтрофилов при хроническом воспалении не выражены. Патогенез его (рис. 9.3) отличается от острого воспаления тем, что онодлится достаточно долго для того, чтобы возникли иммунный ответ и регенерация. Большинство агентов, приводящих к развитию хронического воспаления,вызываютпрогрессивный и часто обширный некроз ткани, который сопровождается замещением фиброзной тканью. Выраженность
Рис. 9.3. Хроническое воспаление Клеточный компонент является одной из частей иммунного ответа. B большинстве случаев постоянное повреждение тканей создается антигенным агентом, что ведет к активации иммунитета. Гранулемы инородныхтел образуются при прямом неиммунном фагоцитозе инертных (неантигенных) инородных частиц.
■ ..- - ■ 1 145
фиброза в тканях зависит от продолжительности хронического воспаления.
Специфические особенности хронического воспаления, возникающего в ответ на различные патогенные агенты, зависят от выраженности каждого из процессов, описанных выше. Например, агент, который стимулирует массивный выброс цитокинов, будет вызывать хроническое воспаление,характеризуемое накоплением многочисленных макрофагов. Оно будетотличаться от хронического воспаления против агента, вызывающего ответ цитотоксических Т-лимфоцитов, которое характеризуется присутствием только Т-лимфоцитов. Таким образом, изменения в организме и тканях при хроническом воспалении зависят от агента, вызывающего его.
Хроническое воспаление обычно возникает в ответ на повреждающий агент, который является антигенным, например,микроорганизм,но можеттакже развиваться в ответ на «собственный антиген», образующийся из поврежденных тканей.
Для развития иммунного ответа необходимо несколько дней. Постоянное присутствие в участке повреждения антигена ведет к накоплению там активированных Т-лимфоцитов, плазматических клеток и макрофагов. Так как эти клетки всегда определяются в тканях при хроническом воспалении,то клетки исполнительного звена иммунного ответа также называют клетками хронического воспаления.
Хотя иммунная система активируется сразу после повреждения, необходимо несколько дней для развития имунного ответа, потому что несенсибилизированные лимфоциты, которые впервые встречаются с антигеном, должны пройти несколько циклов деления, прежде чем увеличение числа лимфоцитов исполнительного звена можно будет определить в тканях. Простое острое воспаление обычно приводиткудалению антигена до появления признаков наличия иммунного ответа в тканях.
Макрофаги (моноциты) привлекаются в очаг из крови такими хемотаксическими факторами, как C5a и TGFB. Местная «активация» происходит под влиянием многочисленных цитокинов, особенно γ-интерферона и IL-4. Макрофаги, в свою очередь, выделяют разнообразные факторы, которые активируют развивающийся иммунный ответ, включая цитокины (IL-1, IL-б и TNF6, компоненты комплемента, простагландины и различные факторы ростатипа FGF (фактор роста фибробластов), PDGF (тромбоцитарный фактор роста) и TGFe (трансформирующий фактор роста). Многочисленные протеазы и гидролазы способствуют фагоцитарному и бактерицидному действию.
Пролиферативное воспаление встречается в любом органе,любой ткани. Выделяют следующие виды пролиферативного воспаления:
— межуточное (интерстициальное);
— гранулематозное;
— воспаление с образованием полипов и остроконечных кондилом.
Негранулематозное хроническое воспаление, характеризующееся диффузным скоплением макрофагов с накоплением многочисленных внутрицитоплазматических микроорганизмов; недостаточностьТ-клеточногоим- мунитета:
Лепроматозная форма лепры
Инфекция, вызванная Mycobacterium avium-intracellulareу больных СПИДом
Риносклерома (Klebsiella rhinosderomatis)
Лейшманиоз
Негранулематозное хроническое воспаление, характеризующееся присутствием многочисленных эоэинофи- лов в ассоциации сдругими клетками воспаления
Метазоальные паразитарные инфекции Повторяющийся тип I гиперчувствительности, например, бронхиальная астма, аллергические носовые полипы, атопический дерматит
Межуточное (интерстициальное) пролиферативное воспаление
Межуточное (интерстициальное) пролифера- тивноевослалениехарактеризуется образованием клеточного инфильтрата в строме миокарда, печени, почек, легких.
B состав инфильтрата могут входить: сенсибилизированные лимфоциты (активированные антигеном), плазматические клетки, макрофаги,тканевыеба- зофилы, единичные нейтрофилы и эозинофилы. Эти клетки рассеяны диффузно в ткани и не формируют гранулем. Его еще называют хроническое негранулематозное воспаление.Негранулематозное хроническое воспаление представляет собой совокупность нескольких различных типов иммунного ответа на разные антигенные агенты (табл. 9.3).
Причинами межуточного пролиферативного вос- паленияявляются:
А. Хронические вирусные инфекции — постоянное инфицирование паренхиматозных клеток вирусами вызываетиммунный ответ,главными компонентами ко-
Таблица 9.3.
Наиболее частые причины негранулематозного хронического воспаления
Негранулематозное хроническое воспаление, характеризующееся лимфоцитарной и плазмоцитарной инфильтрацией ткани с некрозом и последующим фиброзом
Хронические вирусные инфекции (цитотоксические B- и Т-клеточные ответы)
Хронический вирусный гепатит Хронические вирусные инфекции центральной нервной системы
Аутоиммунные заболевания (цитотоксические B- и Т-клеточные ответы)
Аутоиммунный тиреоидитХашимото Хронический аутоиммунный атрофический гастрит Ревматоидный артрит Хронический язвенный колит Хронические токсические заболевания (некроз клеток в результате действия токсина, преобразующего нормальные клеточные молекулы в антигены)
Хронический алкогольный панкреатит Хронические алкогольные заболевания печени
торого являются В-клетки и цитотоксические Т-клетки.
B поврежденной ткани обнаруживается накопление лимфоцитов и плазматических клеток, которые оказывают цитотоксические влияния на клетку,содержащую вирусный антиген, вызывая ее некроз. Это цитотоксическое влияние оказывают или Т-киллеры или цитотоксические антитела, взаимодействующие с факторами системы комплемента. Некро-тизированные паренхиматозные клетки замещаются фиброзной тканью, возникающей при пролиферации фибробластов и накоплении коллагена.
Б.
Хронические аутоиммунные болезни — подобный тип иммунного ответа, опосредованный цитотоксическими антителами и Т-киллерами, возникает при некоторых аутоиммунных заболеваниях. Антигеном является молекула клетки хозяина, которая восприни- мется иммунной системой как чужеродная. Патологический результат подобен негранулематозному хроническому воспалению, возникающему при хронических вирусных инфекционных болезнях, с некрозом клеток, фиброзом,лимфоцитарной и плазмоцитарной инфиль- трациейткани.В. Хронические химические интоксикации — по- о стоянное воздействие токсических веществ, например, алкоголя, вызывает хроническое воспаление, особенно в поджелудочной железе и печени. Токсическое вещество не является антигеном, но может приводить K повреждениютканей (молекул хозяина)такимобразом, чтоони становятся антигенными и вызываютиммунный ответ. Однако в этих случаях проявления токсического некроза клетоки восстановления путем фиброзадоми- нируют над проявлениями иммунного ответа и лимфоцитарная и плазмоцитарная инфильтрация не сильно выражены.
Г. Хронические невирусные инфекции — специфи- ческийтип негранулематозного хронического воспаления иногда наблюдается при инфицировании некоторыми микроорганизмами (табл. 9.4), которые 1) выживают и размножаются в цитоплазме макрофагов после фагоцитоза и 2) вызывают очень слабый Т-клеточный ответ. Главным механизмом защиты является фагоцитоз макрофагами. Этоттип инфекции характеризуется накоплением в ткани большого количества пенистых макрофагов, расположены диффузно без формирования гранулем.Такжевткани могутопределятся небольшие количества плазматических клеток и лимфоцитов. Бактерицидная способность макрофагов снижена из- за недостаточного Т-клеточного ответа, вследствие чего микроорганизмы размножаются в клетке. Обычно в цитоплазме определяются большие количества микроорганизмов. Накопление в поврежденной ткани инфи- цированныхмакрофагов вызываетееузелковоеуплот- нение, что является типичной клинической характеристикой для этого типа хронического воспаления.
Лепра — наглядный пример того, как иммунный ответ влияет на тип хронического воспаления. У пациентов с высоким уровнем Т-клеточного иммунитета против возбудителялепры возникаютэпителиоидные гра-
Таблица 9.4.