Почечно-клеточный рак

У большинства пациентов с ПКР в клетках опухолей выявляются хромосомные аберрации в коротком плече хромосомы 3, в особенности 3p13, 3p14, 3p25-p26, а также трисомии или тетрасомии хромосом 7 и 17.

Ha долю светлоклеточного варианта (син.: гипернефрома, гипер- нефроидный рак, опухоль Гравитца, конвенционный "традиционный" рак почки) приходится 70-75 % всех случаев ПКР и 60-62 % - эпителиальных опухолей почек. Мультицентрические и/или билатеральные опухоли встречаются в 3,2-5 % наблюдений и, как правило, ассоциированы с синдромом Гиппеля-Линдау (см. подраздел 4.1.2). Новообразование имеет склонность к медленному росту, с постепенным сдавлением окружающей паренхимы почки, и распространению вдоль почечной вены. Интраренальное вовлечение вены наблюдается в 16%, а экстраренальное - в 8 % случаев. Распространение светлоклеточного рака почки (СРП) в нижнюю полую вену описано в 7 % наблюдений.

Макроскопически, как правило, опухоль имеет вид хорошо отграниченного, округлого, иногда шишковидного узла (диффузно-инфильтративный рост встречается редко), диаметр которого может достигать 15 см и более. Ha разрезе опухоль часто имеет пестрый вид: на золотисто-желтоватом фоне часто (в 26 % случаев) имеются кисты, зоны обызвествления (в 10-15% опухолей), некроза и кровоизлияний.

Под микроскопом: довольно крупные светлые клетки с оптически пустой цитоплазмой, содержащей липиды и гликоген, в связи с чем окраска суданом (III и IV) и PAS (ШИК)-реакция позитивны. Ядра (при I и Il ГСЗ; см. подраздел 4.5) довольно мономорфные, округлой формы. Ядрышки мелкие или не определяются. Клетки опухоли образуют солидные, альвеолярные, ацинарные, тубулярные, псевдопапиллярные или смешанные структуры. Строма обычно скудная, рыхлая (нежноволокнистая), с большим количеством тонкостенных кровеносных сосудов капиллярного и синусоидного типа.

Изменения в опухолях при РЭО схожи и проявляются обширными іпиами некроза, склероза и выраженными некробиотическими изме- інміиями в сохраненных участках новообразования; в сосудах стромы •исто видны многочисленные полупрозрачные стекловидные частицы )м6олизирующей смеси (при применении для эмболизации кремний- органических композиций), часто содержащей жировые включения, плпример, йодолипол. Кроме опухоли эмболизирующая смесь распо- магается и во многих приносящих артериолах, капиллярах клубочков, мелких и крупных венах в области коркового вещества.

Иммуногистохимически наблюдается положительная реакция с цитокератинами (ЦК) 8, 18, 19, эпителиальным мембранным антигеном (ЭМА), а также с антителами к виментину, альфа-1-антитрипсину, CD68 и CD10. Патогномонична экспрессия антигена ПКР. Некоторые опухоли экспрессируют плацентарную щелочную фосфатазу, карцино- эмбриональный антиген и S-100-протеин.

Дифференциальная диагностика важна, в первую очередь, с хромофобным раком из клеток с эозинофильной цитоплазмой (см. ниже).

Важно отметить, что: 1) даже небольшие светлоклеточные опухоли (не более 3 см в диаметре), которые ранее относились к "светлоклеточным аденомам", являются конвенционными ПКР, несмотря на отсутствие митозов; 2) новообразования, которые ранее относились к "гранулярно-клеточному (зернисто-клеточному) типу" - опухоли с зернистой и эозинофильной цитоплазмой (были описаны в 7-12 % случаев ПКР), в настоящее время также включены в группу СРП, поскольку их генетические альтерации идентичны светлоклеточному варианту.

Ведущим генетическим маркером этой группы ПКР является выявление аберраций в коротком плече хромосомы 3 (3p). Ha выживаемость пациентов со СРП, как и слюбым другим вариантом ПКР, влияют множественные факторы, среди которых наибольшее значение име- ютТИМ-стадия (см. подраздел 4.3.3) и ГСЗ (см. подраздел 4.6).

Прогностическое значение также имеют: наличие жалоб у больного, потеря веса (более 10% массы тела), ECOG-статус (Eastern Cooperative Oncology Group status) 2-3, снижение уровня гемоглобина до 10 g/dL и более у женщин и до 12 g/dL и более у мужчин, гиперкаль- циемия и повышение уровня щелочной фосфатазы. Общие показатели выживаемости больных СРП после нефрэктомии составляют 50 %.

B 3~4 % случаев всех нефрэктомий по поводу рака почки, когда выполняется и удаление ипсилатерального надпочечника, выявляются метастазы ПКР. B связи с этим, большие затруднения может вызывать дифференциальная диагностика между кортикальными аденомами надпочечника и метастазами светлоклеточного ПКР, особенно, при светлоклеточном варианте первых и низкой ГСЗ СРП. Между тем, существует целый ряд морфологических и иммуногистохимических признаков, которые специфичны для СРП (и его метастазов) и адренокор- тикальных аденом, что может помочь в дифференцировке этих опухолей; табл. 1.

Таблица 1. Патоморфологические признаки, используемые для дифференциальной диагностики адренокортикальных аденом и метастазов почечно-клеточного рака

Среди СРП выделяют мультилокулярную кистозную форму, которая составляет около 5 % случаев этого варианта ПКР Данные новообразования в 3 раза чаще описывают у мужчин, средний возраст больных 51 год.

Макроскопически опухоль хорошо отграничена, полностью состоит из многочисленных кист диаметром от 25 до 130 мм, с содержимым серозного или геморрагического характера, разделенных беспорядочными толстыми фиброзными септами, что напоминает мультилокулярную кисту. Имеется фиброзная псевдокапсула, отделяющая образование от ткани почки.

Микроскопически выявляются мелкие агрегаты светлых клеток, неотличимых от таковых при СРП I ГСЗ, в стенках кист. Эпителий, выстилающий кисты, как правило, однослойный, истончен или отсутствует. Цитоплазма клеток эпителиальной выстилки светлая, ядра маленькие, сферической формы, содержат плотный хроматин. Перегородки кист состоят из фиброзной ткани, часто гиалинизированной; могут встречаться зоны обызвествления (в том числе с оссификатами, что наблюдается более чем в 20 % образований). Светлые клетки формируют небольшие скопления, часто напоминают по внешнему виду гистиоциты или лимфоциты, окруженные ретракционными артефактами.

Необходимо дифференцировать этот подтип СРП от мультило- кулярных кист и СРП с кистозными изменениями. B отличие от первых, для этих опухолей патогномоничными считаются узловые агрегаты светлых клеток, хотя бы в некоторых участках стенок образования. Однако, в ряде случаев, выстилка кист также может состоять из светлых клеток, поэтому необходима иммуногистохимическая реакция с ЦК и ЭМА, которая положительна для клеток кистозной формы ПКР (при негативной реакции с маркерами гистиоцитов в последней). Для СРП с кистозной дегенерацией (встречается в 15% опухолей) характерны "растягивание" светлоклеточных масс в стенках кист и/или папиллярные "выросты", покрытые светлыми клетками.

Случаи прогрессирования этой формы ПКР (метастазы или рецидивы) не установлены.

Папиллярный тип ПКР (син.: хромофильный рак, тубуло-папилляр- ный рак), встречающийся в 10-15 % случаев, впервые был описан в середине 70-х годов XX века. Как и СРП, папиллярный ПКР чаще наблюдается у мужчин, а средний возраст больных составляет 52^36 лет.

Макроскопически опухолевый узел светло-серого цвета, иногда буровато-красно-коричневого, с зернистой поверхностью; в 2/3 случаев имеются участки некроза и кровоизлияний. Новообразование обычно исходит из коркового слоя и не распространяется за пределы капсулы почки (у 80 % больных). Мультифокальные формы этого варианта описывают в более чем 45 % наблюдений.

Микроскопически характеризуется наличием папиллярных структур, среди которых могут встречаться и тубулярные. При этом типе ПКР, на основании морфологического строения, выделяют два типа опухоли: тип 1 (около 2/3 случаев) - с папиллярными структурами из мелких клеток со скудной, обычно базофильной цитоплазмой и мелкими ово- идными ядрами с незаметными ядрышками; тип 2 - из более крупных клеток с объемной эозинофильной цитоплазмой, довольно крупными ядрами с отчетливыми ядрышками. Характерным для стромы является наличие ксантомных клеток или пенистых гистиоцитов. Могут встречаться псаммомные тела, отложения гемосидерина (в цитоплазме и внеклеточно). Необходимо также учитывать, что все папиллярные опухоли почек, имеющие диаметр более 0,5 см, в настоящее время считаются папиллярными раками. Для образований не более 0,5 см в наибольшем измерении некоторые исследователи используют термин "папиллярное образование (поражение) низкой гистологической степени злокачественности".

При иммуногистохимическом исследовании выявляют экспрессию ЦК8, 18 и 19, ЭМА, а также виментина, CD9 и CD10. Кроме того, данные лектиновой гистохимии свидетельствуют о негативной реакции с UEA-1 - маркером собирательных протоков, что позволяет отличать папиллярный ПКР от рака собирательных протоков папиллярного строения.

Ведущим генетическим признаком, позволившим выделить эту группу новообразований и отличающим их от СРП, является отсутствие аберраций в Зр и 5q плечах хромосом и мутаций гена VHL.

При 1-м гистологическом типе папиллярного ПКР, особенно при небольших размерах новообразования, его бывает сложно отличить от метанефральной аденомы, поэтому при дифференциальной диагностике важно учитывать основные особенности, присущие этим двум опухолям; табл. 2.

Таблица 2. Основные особенности метанефральной аденомы и

папиллярного почечно-клеточного рака

Прогноз у больных с папиллярным типом ПКР несколько лучше, чем при СРП, так как опухоли имеют более низкую ГСЗ и стадию распространения поражения на момент выявления опухоли, кроме того, отмечена склонность к более позднему развитию рецидивов и метастазов. Наследственные формы папиллярного рака почек, как правило, имеют более низкую ГСЗ, а риск развития метастазов составляет 15-26%.

Хромофобный рак (рак из хромофобных клеток), впервые выделенный W. Thoenes и соавт. в 1985 r., встречается приблизительно в 6 % случаев ПКР.

Макроскопически опухолевый узел округлой формы, на разрезе имеет различные оттенки коричневого цвета. Некрозы и кистозные изменения при хромофобном раке редки.

Микроскопически наиболее типичен солидный рост Опухолевые клетки широко варьируют в размерах, цитоплазма их слабоэозинофильная, зернистая, клеточная мембрана резко подчеркнута, ядра характеризуются достаточно выраженным полиморфизмом. Характерно также, что наиболее крупные опухолевые клетки располагаются вдоль кровеносных сосудов. Выделяют два варианта строения опухолей - из клеток со светлой (сходен со СРП) и эозинофильной цитоплазмой. Важным дифференциально-диагностическим признаком хромофобного ПКР является наличие в цитоплазме опухолевых клеток множественных микровезикул (диаметром от 150 до 300 нм), окрашивающихся коллоидным железом по Хейлу (HaIe)_l а также альциано- вым синим в голубой цвет.

Иммуногистохимически выявляется экспрессия ЦК7 и 14, а также ЭМА и карбоангидразы. Экспрессия виментина и ЦК высокой молекулярной массы не характерна.

Генетические изменения отличаются моносомией многих хромосом (как правило -10, -13, -17, -21; реже -1, -2, -6, -Y) или делециями отдельных областей в них, в частности, -1p (в 75-95 % случаев), -6q (в 75-83 % наблюдений). Хромофобные раки, как правило, имеют Il ГСЗ и, в большинстве случаев, ограничены пределами почки на момент их выявления, поэтому имеют более благоприятный прогноз. Только у 22 % больных причина смерти связана с данным заболеванием. Исключение составляют, как и при других типах ПКР, только случаи с наличием саркоматоидного компонента в опухоли, для которых характерно агрессивное течение заболевания.

Иногда могут возникнуть сложности при дифференциальной диагностике эозинофильного варианта этого типа ПКР с онкоцитомой, которая теперь считается доброкачественной опухолью, даже, несмотря на большие размеры последней и наличие, в ряде случаев (по некоторым данным, в 10% наблюдений), признаков инвазии в капсулу почки. B связи с этим, целесообразно учитывать комплекс патоморфологических особенностей, характерных для этих новообразований; табл. 3.

Рак из собирательных трубочек мозгового вещества почки (из

протоков Беллини, тубулярный рак) - редкая форма ПКР, связанная с протоками мозгового вещества почки, в большинстве случаев распространяется в направлении коркового вещества или синуса почки и встречается в менее чем 1 % случаев злокачественных эпителиальных опухолей у взрослых. До 1998 г. описано не более 200 наблюдений данной неоплазии. Средний возраст больных около 55 лет, мужчины болеют в 2 раза чаще.

Макроскопически новообразование на разрезе имеет серый или белесовато-серый цвет, часто мелкокистозное, с отчетливыми границами. Опухолевый узел обычно расположен в мозговом слое, смещает в сторону почечную лоханку, нередко вместе с находящимися там мочевыми камнями. Характерны геморрагии, некрозы могут отсутствовать.

Таблица 3. Основные особенности онкоцитомы и хромофобного рака

Микроскопически опухоль построена из тубулярных (преобладают) и папиллярных структур, выстланных одним слоем атипичных кубических эпителиоцитов, часто в виде картины "булыжной мостовой". Строма выглядит несколько более грубой, чем при других вариантах ПКР. Воспалительная реакция в строме обычно не отмечается. При высокой степени дифференцировки атипия и полиморфизм клеток опухоли минимальны, митозы крайне малочисленны. Между тем, опухоль склонна к метастазированию. Важным признаком является наличие диспластических процессов в соседних собирательных трубочках.

Иммуногистохимически для этой формы ПКР характерна экспрессия ЦК7, 8, 18 и 19, ЭМА. Реакция с антителами к виментину отрицательна. Данные лектиновой гистохимии свидетельствуют о позитивной реакции с UEA-1.

Среди генетических изменений характерны делеции -8p и -13q (более чем в половине случаев), возможны моносомии (-1, -2, -6 и -19).

Эта форма ПКР считается высокоагрессивной, так как большинство опухолей имеют высокую ГСЗ. Более 50 % больных умирает в течение двух лет после установления диагноза.

Медуллярный тип ПКР - наиболее редко встречающееся, быстрорастущее злокачественное эпителиальное новообразование мозгового вещества почки: к2000 г. описано только около 50 случаев. Пред- 34

полагается, что опухоль также происходит из собирательных протоков, но при этом она не является подтипом опухоли Беллини НИ B одной из последних классификаций. Этот тип ПКР выявлен только у лиц в возрасте от 10 до 40 лет (средний возраст больных 22 года), у мужчин в 2 раза чаще, чем у женщин. Новообразование обычно развивается у пациентов с серповидно-клеточными гемоглобинопатиями. Первым проявлением заболевания может быть не только "классическая триада" симптомов, характерныхдля ПКР, но и появлениедепозитов опухоли в шейных лимфатических узлах или головном мозге.

Макроскопически новообразование располагается в почке, как правило, центрально, наиболее типичная локализация - мозговое вещество, в котором часто выявляются узлы-сателлиты. Опухоль плохо отграничена, диаметром от 4 до 12 см (в среднем 7 см), серо-белого цвета, с некрозами и кровоизлияниями, часто инфильтрирует жировую клетчатку синуса.

Микроскопически опухоль имеет ретикулярный вид или напоминает желточный мешок. Состоит из солидных, тубулярных или железистоподобных кистовидных структур. Клетки плеоморфны, могут напоминать рабдоидные, с большими светлыми ядрами, содержащими крупные ядрышки. Цитоплазма умеренно ацидофильна, в 3/4 поражений в ней выявляется муцин. B десмопластической строме часто имеется полиморфноядерная лейкоцитарная инфильтрация различной степени выраженности.

Иммуногистохимически выявляют экспрессию большей части ЦК низкой молекулярной массы, ЭМА. Реакция с карциноэмбриональным антигеном вариабельна.

Цитогенетически описывают повреждения в гене BRC/ABL.

Прогноз при этом типе ПКР неблагоприятный, большинство опухолей имеют высокую ГСЗ и распространенную стадию заболевания на моментдиагностики. Метастазирование чаще в лимфатические узлы, печень и легкие. Средняя продолжительность жизни больных после нефрэктомии около 15 недель (послеоперационная химиотерапия продлевает срок жизни пациентов на несколько месяцев).

Муцинозный тубулярный и веретеноклеточный рак почек (син. : люпома, веретеновидный или кубоидальный ПКР, низкозлокачественная миксоидная почечная эпителиальная опухоль и др.), ранее относившийся к группе неклассифицируемых карцином почек, развивается из дистального отдела нефрона (в том числе, возможно, петли Ген- ле). Средний возраст больных 53 года, у женщин встречается в 4 раза чаще. Частота этого типа ПКР точно не установлена, но по данным одного из исследований (в СПб НИИ онкологии им. проф. H. H. Петрова), частота этих опухолей среди первичных новообразований почек составляет около 0,4 %.

Макроскопически опухоль представляет собой хорошо отграниченный от паренхимы органа узел серо-коричневого или темно-желто-коричневого цвета. Некрозы и кровоизлияния не характерны.

Микроскопически опухоль состоит из двух типов клеток: 1) веретеновидных, образующих пучки (напоминают гладкомышечные), со скудной цитоплазмой и мономорфными овальными ядрами; 2) мелких, кубической формы, с округлыми ядрами и эозинофильной цитоплазмой, формирующих ветвящиеся тубулярные структуры. Митотическая активность низкая. Могут встречаться зоны внеклеточного муцина.

При иммуногистохимическом исследовании выявляется экспрессия ЦК18, 19 и ЭМА.

Цитогенетически выявляют повреждения хромосом 1, 4, 6, 8, 13, 14, 15 и 17.

Этот тип ПКР относят к опухолям с низкой ГСЗ и благоприятным прогнозом (только в одном случае описаны метастазы рака).

ПКР, ассоциированный с Xp11.2 транслокацией гена TFE3, опи- сываютлишь в последние годы, поэтомучастота опухолей этой группы не изучена. Большинство новообразований по строению схожи с другими формами ПКР, но при этом имеются транслокации хромосомы Xp11.2 с вовлечением TFE3-reHa. Возникают преимущественно у детей и лиц молодого возраста, лишь несколько случаев описано у пожилых.

Макроскопически темно-желтого цвета, часто с некрозами и кровоизлияниями.

Микроскопически эти опухоли состоят из клеток с довольно обширной цитоплазмой (от светлой до ацидофильной), с четкими границами, разделенными тонкими фибро-васкулярными прослойками. Клетки имеют тенденцию к образованию гнезд и тубуло-папиллярных структур. У детей опухоль состоит из клеток аналогичных вида, но особенностью является формирование и ацинарных структур. Ha основании ультраструктурных и цитогенетических исследований выделено несколько основных вариантов этого типа ПКР, что обусловлено, прежде всего, различиями в транслокациях хромосомы Xp11.2 (с вовлечением гена TFE3 и его "слияния" с генами PRSS, PSF и ASPL): 1) t(X;1)(p11.2;q21) - PRCC-TFE3 (около 78 % случаев);

2) t(X;1)(p11.2;p34) - PSF-TFE3 (около 20% случаев);

3) t(X; 17)(p11.2;q25) -ASPL-TFE3 (около 2% случаев). Вариант ASPL-TFE3 характеризуется наличием клеток с обильной цитоплазмой (от светлой до эозинофильной), часто с размытыми границами, а также наличием везикулярного хроматина и отчетливых ядрышек. Псаммомные тельца встречаются постоянно, часто вместе с гиалиновыми образованиями. При варианте PRCC-TFE3 клетки опухоли имеют менее обильную цитоплазму, более гнездную и компактную архитектонику, а в строме встречается меньшее количество псаммом- ных телец. Полный гистологический спектр опухолей с этими видами генетических изменений до конца не известен.

Иммунофенотип отличается от других категорий ПКР. Выявляется иммунореактивностьсТРЕЗ-протеином. Экспрессия ЭМА, ЦК (включая Cam 5.2) и виментина либо отсутствует, либо носит фокальный характер (в 50 % случаев).

Совсем небольшая группа этого подтипа ПКР - образования, возникшие у детей, ранее леченных по поводу нейробластомы, при этом большая часть из них возникает через 5-13 лет после развития последней. Для опухолей детского возраста характерна отрицательная реакция с ЭМА, однако, в ряде случаев, отмечена очаговая экспрессия ангтигена НМВ-45 и Melan А. При этих новообразованиях выявляются транслокации t(6; 11 )(p21 ;q13).

Наибольшие затруднения может вызывать дифференциальная диагностика с эпителиоидным вариантом ангиомиолипомы почек, которая, в свою очередь, также может состоять из гнезд полигональных онкоцитоподобных клеток с четкими границами. Стандартная иммуногистохимическая панель предполагает использование антител к антигенам НМВ-45, MelanA, ЭМА, виментину, ЦКАЕ1/АЕЗ и Cam 5.2.

Прогноз, как и клиническое поведение опухолей этого подтипа ПКР, изучены мало.

B классификации ВОЗ (WHO, 2004) к группе почечно-клеточных опухолей отнесен и рак, ассоциированный с нейробластомой, который развивается у лиц с нейробластомой в анамнезе. B литературе задокументировано только 18 случаев (на 2000 г.) этого поражения почек. Возраст пациентов к моменту выявления нейробластомы обычно менее двух лет, а средний возраст, когда диагностируется ПКР, составляет 13,5 лет (возраст больных составляет от 2 до 35 лет). Частота у лиц обоего пола одинакова. Считается, что терапия по поводу нейробластомы может играть определенную роль в патогенезе ПКР. Между тем, у одного пациента послеоперационного лечения по поводу нейробластомы не проводилось, а у другого ПКР развился синхронно с ней. Билатеральные поражения описаны в четырех случаях.

Макроскопически средний диаметр узлов 4 см (от 1 до 8 см), на разрезе ткань пестрого вида, с зонами некроза и кровоизлияниями.

Микроскопическая картина вариабельна. Некоторые опухоли с солидной и папиллярной гистоархитектоникой, из клеток со скудной эозинофильной цитоплазмой и с признаками атипии (от слабой до умеренной). Другая группа образований - небольших размеров светлоклеточные ПКР, выявляемые случайно.

Иммуногистохимическихарактерна экспрессия ЦК8, 18, 20, ЭМА и виментина и негативная реакция с антителами к ЦК7, 14, 19.

Цитогенетически изучены только две опухоли, в которых выявлены делеции во множественных хромосомных локусах. Прогноз коррелирует со стадией и ГСЗ.

Ha долю неклассифицируемого ПКР приходится от 4-5 % до 6-7 % эпителиальныхопухолей почек. Это сборная группа, которая включает в себя: 1. Новообразования комбинированного строения, которые не могут быть отнесены ни к одному из существующих типов в классификации ПКР. 2. Опухоли, вызывающие затруднение в ихдифференциаль- ной диагностике, в первую очередь, между онкоцитомой и хромофобным ПКР, папиллярным ПКР и СРП с наличием псевдопапиллярных структур, а также хромофобным и СРП. 3. Карциномы почек высокой степени злокачественности или саркоматоидные раки, в которых эпителиальные элементы не могут быть выявлены или классифицированы. B большей части случаев неклассифицируемые ПКР - это не недифференцированные опухоли, а новообразования, которые имеют признаки более чем одного гистологического типа почечно-клеточных опухолей. Кроме того, к неклассифицируемым относят и карциномы, которые продуцируют муцин, состоят из смеси эпителиальных и стромальных элементов или имеют неидентифицируемый клеточный тип.

Прогноз у пациентов с такими новообразованиями не обязательно плохой, так как опухоли могут быть ограничены почкой (локализованные формы) и не иметь признаков выраженной клеточной атипии (низкая ГСЗ).

Саркоматоидный (саркомоподобный) вариант ПКР сейчас не рассматривается в качестве отдельного типа, на долю которого, по прежним классификациям, приходилось от 1,5 до 3% случаев рака почек, так как нет данных о том, что опухоли почек возникают "de novo" как саркоматоидная карцинома. Поэтому "саркоматоидный рак" является лишь проявлением высокой ГСЗ того типа ПКР, в котором он встречается. Считается, что фокусы веретеновидных высокозлокачественных клеток, часто напоминающие злокачественную фиброзную гистиоцитому, могут встречаться в 1-6,5 % случаев всех гистологических подтипов ПКР.

Макроскопически опухоли с саркоматоидным компонентом чаще больших размеров и инвазивные. B зависимости от соотношения саркоматоидного и карциноматозного компонентов варьирует и внешний вид образований: от плотных, фиброзного вида, без геморрагий и некрозов, до дольчатых, мясистой консистенции, серо-белого цвета, вы- бухающих на разрезе, с обширными зонами некроза, кистами и кровоизлияниями.

Хотя микроскопически многие опухоли и имеют черты злокачественной фиброзной гистиоцитомы в саркоматоидных участках, могут встретиться варианты роста, имитирующие лейомиосаркому, фибросаркому, ангиосаркому, рабдомиосаркому и гемангиоперицитому. Kap- циноматозный компонент может быть четко выражен и иметь черты светлоклеточного, хромофобного или папиллярного ПКР. B части новообразований имеются зоны переходного (от карциномы к саркоматоидным участкам) строения. Карциноматозный компонент в опухолях с саркоматоидным компонентом, как правило, плохо дифференцирован и, в большинстве случаев, имеет строение СРП, хотя и описан в папиллярных и хромофобных раках, а также в карциномах из собирательных протоков. B некоторых случаях саркоматоидные элементы замещают предсуществующую карциному до такой степени, что ее невозможно идентифицировать. Такие опухоли, при наличии иммуногис- тохимических и ультраструктурных признаков эпителиальной дифференцировки, относят к неклассифицируемым ПКР.

Иммуногистохимически опухоли весьма гетерогенны, часть из них •кспрессирует ЦК, как в саркоматоидных, так и в карциноматозных компонентах. Экспрессия десмина и гладкомышечного актина (ГМА) в саркоматоидных участках, как правило, отсутствует. B зонах карцино- матозного строения выявляется экспрессия маркера RCC, а в пере- ходных-ЭМА.

Наличие саркоматоидного компонента является плохим прогнос- іическим признаком и характеризует крайне агрессивное течение опухолевого процесса, поэтому его обязательно нужно отражать в пато- іистологическом заключении. При этом достаточно указать, что саркоматоидные структуры занимают, по крайней мере, одно поле зрения при малом увеличении микроскопа (x4).

4.4.2.