10. ПИЕЛОНЕФРИТЫ.
Распространенные рецидивирующие почечные заболевания, обнаруживаемые приблизительно в 10% всего валового секционного материала.
Основные изменения при остром пиелонефрите представлены множественными или солитарными очагами инфекции, которые претерпевают стандартные фазовые изменения с исходом в рубец.
Развитие вторично сморщенной почки характеризуется полями и тяжами рубцовой ткани, деформирующей поверхность почки. Форма и локализация рубцов в определенной мере является диагностической при определении механизма формирования почечной инфекции: рубцы, связанные с лоханочной системой, возникают в исходе восходящей инфекции, множественные кортикальные и межуточные рубцы более характерны для гемаВ тогенной/лимфогенной инфекции.10.1. Осірый ине.іоііЕфриі (N 10) — инфекционноСЬоспали ? тельное заболевание, вовлекающее почечную паренхиму и почечную лоханку. Патогенами наиболее часто являются Г(С)бактерии: кишечная палочка, протей, клебсиелла, энтеробактер, палочка синеВеленого гноя. Г(+) инфекция встречается значительно реже и включает в себя энтерококки и золотистый стафилококк. Инфекция обычно распространяется восходящим путем из мочевого пузыря, за исключением стафилококка, для которого характерен гематогенный путь диссеминации.
При остром пиелонефрите характерно образование множественных абсцессов обычно белого или бело -желтого цвета, четко отграниченных от прилежащей паренхимы и умеренно возвышающихся над ее поверхностью (рис. 6.40). По периферии абсцессов можно определить зону гиперемии темно-красного цвета, интенсивность которой меняется в ходе прогрессирования воспаления (рис. 6.41). Обычно очаги множественные, иногда они сливаются между собой. При вскрытии почки эти участки в толще паренхимы могут западать, оставаясь при этом такого же цвета, что связано с истечением содержимого из полости абсцесса.
При более выраженном диффузном нелеченном воспалении белоВ желтые абсцессы сближаются, на разрезе вовлеченные пирамидки жел- тоВеленого цвета, как и соответствующие им участки коры (рис.
6.42). Распределение воспаления прерывистое, часть почечных долек не вовлечены в абсцедирование и сохраняют нормальное макроскопическое строение. Острый пиелонефрит может стать причиной развития тубуВ лярного некроза с острой ренальной азотемией (рис. 6.43).10.2. Хронические гиегюнефриіы (N 11) характеризуются распространенным рубцеванием абсцессов в исходе их заживления. Сохранившаяся почечная ткань выступает над поверхностью паренхимы, при этом участки рубцевания западают. Интенсивность развития грануляционной и рубцовой ткани зависит от частоты рецидивирования и интенсивности рубцевания (рис. 6.44). Размеры и форма рубцов в основном зависят от морфологии предшествующего абсцедирования.
Свежие пиелонефритические рубцы обычно красного цвета. Кора почки на поверхности разреза узкая, неравномерно окрашенная, консистенция ее различна в зонах рубцевания и сохранившейся по ?
Рис. 6.45.Хронический пиелонефрит, осложненный разрывом паренхимы почки
Рис. 6.46.Хронический пиелонефрит, осложненный разрывом паренхимы почки и кровотечением
чечной ткани (плотная или эластическая соответственно). Даже неП осложненный хронический пиелонефрит часто сопровождается папиллярным некрозом и умеренной пиелоэктазией (может вовлекать проксимальную часть лоханочноСмочеточникового сегмента), при далеко зашедшем рецидивирующем пиелонефрите возможно развитие разрывов почки с профузным кровотечением (рис. 6.45, 6.46).
В возрасте 25—40 лет частота пиелонефритов выше у женщин, после 50 лет — у мужчин.
В патогенезе пиелонефритов могут определяться два механизма: восходящая (урогенитальная) и нисходящая (метастатическая) инфекция.
Рис. 6.47. Обструктивный пиелонефрит с пионефрозом
При восходящем пиелонефрите прежде всего возникает нарушение оттока мочи — функциональное (гиперП или гипоактивП ный детрузор) или анатомическое (обструкция мочевыводящей системы любой этиологии).
Бессимптомный острый пиелит может возникнуть у молодых женщин при коротком мочеточнике вне какихСЬибо патологических процессов. При восходящей инфекции нельзя исключать лимфогенный компонент распространения.При нисходящем, или гематогенном, пиелонефрите патогенные бактерии инвазируют кровеносную систему и затем распространяются в почечной паренхиме.
Частыми патогенами при восходящей инфекции являются Г(С)бактерии, в то время как при нисходящей — кокковая флора. Наиболее выраженными клиническими синдромами являются гипертония (40%) и уремия (30%), достаточно часто они сопровождаются гематурией, пиурией и протеинурией, которая, однако, не достигает нефротического уровня.
Особой формой пиелонефрита является пионефроз — накопление гноя в почечной лоханке (рис. 6.47). Причинами его являются обструктивные уропатии любой этиологии, когда к гидронефрозу присоединяется восходящая или нисходящая инфекция, т.е. пионефроз почти всегда является вторичным процессом.
Если острый пиелонефрит возникает в раннем детском возрасте, то исходом его может явиться «карликовая» почка. При этом в случае одностороннего поражения вторая (здоровая) почка претерпевает значительную компенсаторную гипертрофию (рис. 6.48). Пораженная почка небольшого размера, паренхима гомогенноСбе- лая и плотная. Дифференциальная диагностика с почечной гипоплазией основывается на состоянии почечной артерии, поскольку
Рис. 6.48. Односторонняя атрофия почки (обструктивная нефропатия)
Рис. 6.50. Папиллярные инфаркты
при гипоплазии вовлекаются оба компонента, а при пиелонефрите артерия нормальная.
Наиболее серьезными осложнениями хронических пиелонефритов являются паранефральный абсцесс (рис. 6.49) и уросепсис.