ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОП ДОБНЫЕ ПРОЦЕССЫ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

являются чрезвычайно распространенными заболеваниями и имеют большое практическое значение для современной клиники и патологии. Однако патологоанатом, производящий вскрытие, редко имеет дело с незлокачественными массами молочной железы.

2.1. Гинеюмасіия (N62) определяется как увеличение грудной железы у мужчин и только в некоторых случаях связана с истинным ожирением. Соответствующий диагноз может быть установлен при асимметричном поражении и при наличии болевого синдрома.

Пубертатная гинекомастия является частым процессом и представлена увеличением грудной железы в позадисосковом пространстве до 2—4 см (рис. 9.1). Процесс обнаруживает спонтанную регрессию в течение 1—12 мес. Гинекомастия довольно часто определяется у пожилых лиц, особенно в связи с возрастным ожирением. Кроме того, гинекомастия может являться первым симптомом других заболеваний, например, при синдроме Пейтца—Егерса, и быть связана с возникновением тестикуП лярных опухолей.

Весьма разнообразные причины гинекомастии могут быть классифицированы по следующим группам: идиопатические; физиологические (ожирение, возраст и др.); эндокринные (андП рогены, пролактин, тиреотоксикоз, синдром Клайнфельтера и др.); системные болезни (печень, почки); опухоли (надпочечниП

Рис. 9. 1 Гинекомастия

ки, легкие, половые железы) и применение ряда лекарственных препаратов. Обычно физиологические и эндокринные гинекомастии билатеральные, а идиопатические, негормональные и фармакологические — односторонние.

2.2. Солитарная киста молочной железы (N60.0) является достаточно редким процессом, если рассматривать ее как отдельную нозологическую форму, но в качестве сопутствующего морфологического синдрома при различных очаговых и диффузных поражениях встречается довольно часто.

Киста молочной железы может быть начальным проявлением фиброзноСкистозной мастопатии, эктазии протоковой системы, различных форм мастита, особенно связанного с кормлением. Макроскопически обычно представляет собой кистовидное образование с гладкими стенками и довольно плотной капсулой (рис. 9.2). Содержимое кисты зависит от этиологического фактора. При дифференциальной диагностике особое внимание следует обратить на так называемый комедомастит, абсцесс молочной железы и отдаленные последствия травматического или спонтанного жирового некроза молочной железы.

2.3. Фиброзно-кистозная мастопатия (N60.1). Фиброзно-кисП тозная болезнь молочной железы является очень важной проблемой патологии в связи с высокой частотой, несомненной связью со злокачественными опухолями и сложностью дифференциального диагноза с раком молочной железы. Если в практике хирургической анатомической патологии эта проблема является одной из основных, то с точки зрения аутопсий ее значение не столь велико.

В литературе существует множество синонимов данного заболевания: кистозная болезнь, кистозная мастопатия, кистозная гиперплазия, болезнь Шиммельбуша. Термин «дисплазия молочной железы» не является корректным для описания этого патологического процесса.

Болезнь чаще определяется в возрасте 25—45 лет. В этиопатоП генезе основную роль играют гормональные воздействия. Истинную частоту патологического процесса в популяции определить невозможно по многим причинам, и прежде всего в связи с нередко бессимптомным течением этого заболевания.

Процесс чаще двусторонний и симметричный, однако в некоторых случаях определяется одностороннее поражение или более интенсивное развитие патологического процесса в одной железе.

Макроскопически определяются множественные кисты, локализованные диффузно в паренхиме железы, с гладкой внутренней поверхностью (рис. 9.3). Содержимое кист жидкое, желтого цвета или прозрачное. По периферии больших кист наблюдается микрокистоз. Диагноз устанавливается только на основании микроскопического исследования.

2.4. Фиброаденома молочной железы (D24/M9020/0) —широко распространенный патологический процесс. Чаще всего определяется у женщин в возрасте 25—35 лет. Опухоли увеличиваются в размерах при беременности и редуцируют с возрастом.

Макроскопически представлены солитарными инкапсулированными опухолевыми массами плотной консистенции, не более 3—4 см в диаметре, обычно округлой формы. В 20% наблюдений определяется билатеральная локализация. Опухоли четко отграничены от прилежащей паренхимы, что позволяет в большинстве случаев легко дифференцировать их с фиброзно-кистозной мастопатией (рис. 9.4). Со временем фиброаденомы подвергаются кальцификации или оссификации и приобретают чрезвычайно плотную стекловидную консистенцию.

В связи с развитием локальной недостаточности кровообращения в фиброаденомах возможно развитие инфарктов с последующей резорбцией некротических масс. В таких случаях в плотных старых опухолях выявляется центральная киста с буроватой периферической окраской. На разрезе паренхима опухоли волокнистая, серо-белая, в ряде случаев слабо видимые нодулярП

Рис. 9.2. Солитарная киста молочной железы

Рис. 9.3. Фиброзно-кистозная мастопатия

Рис. 9.4. Фиброаденома молочной железы (разрез)

ные структуры возвышаются над поверхностью разреза и придают опухоли бугристый вид (рис. 9.5). В паренхиме определяются щелевидные полости, представляющие собой склерозированные сосуды.

Ювенильные фиброаденомы могут достигать значительных размеров и приводить к деформации молочной железы (рис. 9.6). Однако макроскопическая структура их сохраняется. В таких

Рис. 9.5. Фиброаденома молочной железы (внешний вид)

Рис.

Рис. 9. 7. Внутрипротоковая папиллома

случаях следует проводить дифференциальную диагностику с листовидной саркомой.

2.5. Внутрипротоковая папиллома (D24/M8503/0). ПапиллоП матозные пролифераты протоковой системы молочной железы чрезвычайно важны в практике хирургической анатомической

патологии в связи с их распространением и трудностями диффеП ренцировки доброкачественного и злокачественного процессов. Приблизительно 70% всех гистологических препаратов из пролиП ферирующих и внутрипротоковых папиллом требуют коллегиального просмотра несколькими специалистами. Как и многие другие заболевания молочной железы, папилломы не имеют существенного значения для аутопсийной практики.

П апиллярные процессы молочной железы включают внутри ? протоковую папиллому, папилломатоз, множественные папилломы, гиперплазию терминальных протоков и атипическую прото ? ковую гиперплазию. ДифференциальноСдиагностическими признаками являются: количество поражений, размеры вовлеченных протоков, степень пролиферации и наличие клеточной атипии.

Макроскопически внутрипротоковые папилломы обычно имеют небольшие размеры, однако в ряде случаев они могут достигать 4—6 см в диаметре. Паренхима опухоли мягкая и ломкая, легко разрушается (рис. 9.7). В связи с этим основным клиническим признаком являются кровянистые выделения из одного соска. В опухоли часто обнаруживаются участки кровоизлияний.

Возможности злокачественной трансформации внутрипротоковых папиллом весьма преувеличены — только 1—3% из них приобретают признаки злокачественного роста. Даже в случаях малигнизации внутрипротоковых папиллом вопрос — является ли этот процесс истинной трансформацией или фоном для развития внутрипротоковой карциномы — остается открытым.

2.6. ЗервистоДлеточвая опухоль (М8895/0), или миома из ми ? областов, является редкой, но важной нозологической формой. Это связано с тем, что данную доброкачественную опухоль макроскопически невозможно дифференцировать с карциномой молочной железы.

2.7. При проведении макроскопического исследования молочной железы в ходе вскрытия в дифференциальную диагностику процесса должны войти состояния, связанные с ііміішіацией искусственной молочной железы (Т85.9). На сегодняшний день около 13 млн женщин имеют имплантированные силиконовые молочные железы, которые обычно помещаются под большую грудную мышцу или, что менее желательно, в подкожную клетчатку (рис. 9.9). При обычном состоянии имплантата приблизительно у 20% пациенток развивается выраженная инкапсуляция с деформацией естественной молочной железы и развитием значительного болевого синдрома, что требует удаления протеза. Разрывы имплантата наблюдаются в 5—8% всех случаев имплантации, а кровотечения в гель отмечаются еще чаще. Несмотря на то, что любой компонент протеза может стать адъювантом предшествующей аутоиммунной болезни, учащения иммунологических нарушений у лиц с грудными имплантатами обнаружено не было. Широкие эпидемиологические исследования не выявили учащения рака молочной железы у лиц, подвергнувшихся имплантации, однако следует отметить, что диагностика данного заболевания у этой категории лиц затруднительна, поскольку маммография в этом случае не является достаточно эффективной.

3.