ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

В последние десятилетия проблема связи между состоянием здоровья полости рта у пациентов с сердечно-сосудистой патологией рассматривается как весьма актуальная [36, 38, 151].

2005). В России общая заболеваемость пародонтитом к 40 годам достигает 98,5% [1, 13, 15, 36, 58, 61, 64, 87, 118]. Количество людей, страдающих сердечно- сосудистыми заболеваниями (ССЗ), также велико во всем мире [4, 10, 84, 115].

В развитых странах сердечно-сосудистые заболевания остаются главной причиной смерти людей. По сведениям ВОЗ, от ССЗ ежегодно умирает 14 млн человек [114, 119]. По данным кардиологического общества, смертность от ИБС у лиц в возрасте от 35 до 64 лет в нашей стране оказалась самой высокой в Европе, и составила у мужчин более 350, а для населения в целом более 100 на 100 000 человек в год [143]. Заболевания пародонта, представлят собой важную медико- социальную проблему, характеризуются постоянным ростом и широкой распространенностью у лиц не только пожилого, но и молодого возраста [4, 111,

121].

Воспалительные заболевания пародонта являются начальным этапом деструктивного процесса, приводящего к потере зубов и нарушению коммуникативной функции человека, что определяет социальную значимость проблемы [15, 38, 74, 96]. Важной особенностью функционирования органов и тканей полости рта является то обстоятельство, что все протекающие процессы осуществляются при постоянном присутствии разнообразных ассоциаций

микроорганизмов, являющихся либо причиной, либо участником патологических процессов в организме [126, 175].

Проявление и прогрессирование признаков пародонтита зависит от многих обстоятельств, включающих наличие соматических заболеваний, социальные, поведенческие, системные, генетические факторы, микробный состав зубного налета и другие индикаторы, и факторы риска [47, 183]. Среди заболеваний пародонта первое место занимает хронический генерализованный пародонтит [3,

6, 8, 13, 63, 87, 111, 128, 178, 198]. Ведущая роль в формировании воспалительного процесса в полости рта принадлежит резистентной облигатной анаэробной и микроаэрофильной микрофлоре [7, 8, 13, 15, 18, 20, 29, 51, 57, 64,

72, 95, 126, 131, 132, 183]. К факторам, индуцирующим длительное воспаление и разрушение тканей пародонта, обычно относят экзо- и эндотоксины пародонтопатогенных бактерий [39, 41, 199, 211]. Важным обстоятельством, влияющим на тяжесть течения хронического генерализованного пародонтита, (ХГП) является рост общесоматической патологии, в частности патологии сердечно-сосудистой системы, наличие у больного в анамнезе атеросклероза коронарных сосудов и ишемической болезни сердца [24, 34, 36].

По данным В.А. Козлова (1997), у больных, обратившихся в стоматологические клиники по поводу периодонтита, в 23,6% случаев диагностированы фоновые соматические заболевания, 16,9% составили заболевания сердечно-сосудистой системы. По наблюдениям Л.Ю. Ореховой (2005), отмечена ассоциация воспалительного процесса в пародонте с патологией внутренних органов. Так,по данным автора, гипертоническая болезнь наблюдалась в 26% случаев, ИБС – в 10,6%.

С 1999 года, после первой публикации работы R. Ross, воспалительная природа атеросклероза коронарных сосудов признается большинством ученых. С этого времени во многих исследованиях идея о воспалении, как сути атеросклеротического процесса, является доминирующей [19, 23, 26, 28, 35, 97,

144, 156, 172, 179]. В течение последних двух десятилетий появляются сообщения об ассоциации между воспалением в тканях пародонта и сердечно-сосудистой

патологией. Ряд зарубежных авторов видит сходство патогенетических механизмов развития пародонтита и заболеваний сердечно-сосудистой системы в способности микроорганизмов и их эндотоксинов вызывать иммунно- воспалительные реакции в интиме сосудов, гемодинамические нарушения и метаболические поражения тканей [109, 126, 140, 178, 188].

Степень разработанности темы исследования

Анализ накопленных фактов и наблюдений приводит к пониманию, что развитие генерализованного воспалительного процесса в пародонте происходит на фоне сложных нарушений гомеостатического равновесия в организме [6, 9, 13,

17, 21, 41, 46, 49, 69, 78, 86, 109,176, 191, 197]. Спорным остается вопрос о взаимосвязи хронического генерализованного пародонтита с ишемической болезнью сердца, многие ранее полученные данные оказались противоречивыми [34, 53, 94, 124, 145, 154, 165, 166, 169, 179, 186, 187, 192]. В связи с вышеизложенным данный вопрос вызывает большой интерес и остается нерешенным, приобретая еще большую актуальность как для стоматологии, так и для медицины в целом. Работ с использованием морфологических методов для ориентировочной оценки этиологии и патогенетических механизмов развития пародонтита и поражений коронарных артерий в литературе нет. Практически нет сведений и о сопоставлении данных, полученных при патогистологических и микробиологических исследованиях. Таким образом, тема настоящего исследования находится на стыке двух специальностей − стоматологии и патологической анатомии – и требует дальнейшего изучения.

Цель исследования

Выявление клинической, этиологической и патогенетической взаимосвязи воспалительных заболеваний пародонта и атеросклеротических поражений коронарных артерий.

Задачи исследования

1. Оценить клинико-рентгенологические особенности течения хронического пародонтита у пациентов с ишемической болезнью сердца.

2. Изучить микрофлору содержимого зубодесневых карманов и определить наиболее значимые пародонтопатогены при хроническом генерализованном пародонтите, ассоциированном с ишемической болезнью сердца.

3. Сравнить характер морфологических изменений в сосудах пародонта и интимы коронарных сосудов.

4. На основе оценки клинического, морфологического и микробиологического статуса выявить взаимосвязь воспалительных заболеваний пародонта и атеросклеротических поражений коронарных артерий (ишемической болезни сердца).

Научная новизна

Проведен сравнительный анализ микрофлоры зубодесневых карманов у больных хроническим генерализованным пародонтитом легкой, средней и тяжелой степени и сосудов сердца и результатов гистологического и гистобактериоскопического исследований.

Установлена взаимосвязь между степенью тяжести хронического генерализованного пародонтита и степенью поражения сердечно-сосудистой системы.

Проведено сопоставление клинической, морфологической и микробиологической картины у больных хроническим генерализованным пародонтитом легкой, средней и тяжелой степени, страдающих ишемической болезнью сердца, установлены некоторые патогенетические механизмы, влияющие на их взаимодействие.

Предложена формула прогноза развития ишемической болезни сердца, на основе определения пародонтопатогенов методом ПЦР в режиме реального времени.

Оценена роль санации тканей полости рта для профилактики сердечно–

сосудистых заболеваний и предотвращения осложнений ИБС.

Теоретическая и практическая значимость работы

На основе проведенного анализа стоматологического статуса больных с хроническим генерализованным пародонтитом на фоне ишемической болезни сердца выявлены характерные особенности клинического течения и рентгенологической картины заболевания.

Установлено, что для хронического генерализованного пародонтита, протекающего на фоне ИБС, наиболее характерна тяжелая степень течения патологического процесса с преобладанием вертикального типа деструкции альвеолярной кости, образованием костных карманов, наличием экссудата, высокими показателями индексов гигиены и индекса кровоточивости.

Выявлены наиболее значимые пародонтопатогены T. forsythensis, T. denticola, P. gingivalis и А. actinomycetemcomitans в содержимом зубодесневых карманов и интиме коронарных сосудов у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом на фоне ИБС.

Доказана необходимость обязательного комплексного лечения пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом и динамический контроль

больных, для предупреждения осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, в виде развития ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда.

Показано, что в пародонте могут определяться разные варианты воспалительной реакции, которые позволяют судить о патогенетических механизмах поражений, а гистобактериоскопическое и иммунофлюоресцентное исследования при сопоставлении с результатами ПЦР позволяют верифицировать этиологию процесса.

Предложена формула прогноза ишемической болезни сердца у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом.

Положения, выносимые на защиту

1. Поражения пародонта на фоне ишемической болезни сердца характеризуются преимущественно длительным хроническим течением и проявляются в виде хронического генерализованного пародонтита средней и тяжелой степени.

2. При хроническом генерализованном пародонтите, ассоциированном с ишемической болезнью сердца, в пародонте и сосудах сердца содержится комплекс наиболее значимых пародонтопатогенов и их сочетание с Chlamydia trachomatis.

3. У больных с ишемической болезнью сердца существует сопряженность патологических изменений тканей пародонта и сосудов сердца. Морфологические изменения в интиме сосудов сердца аналогичны изменениям в пародонте, но менее выражены.

4. На основе изучения клинического, морфологического и микробиологического статуса выделен комплекс признаков, позволяющих с высокой прогностической значимостью судить об этиологии и патогенетических механизмах патологии тканей пародонта и коронарных сосудов.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 18 научных работ, из них 5 в изданиях,

рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Апробация работы

Материалы и основные положения исследования доложены и обсуждены на конгрессах, конференциях, симпозиумах: на заседании научного общества стоматологов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (Санкт-Петербург,

2011); XVII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург, 2012); Научной конференции с международным участием, посвященной памяти профессора Р.И.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследований внедрены в практическую работу 1, 2, 3 отделений Практической стоматологии ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России, стоматологической клиники «Петродент» г. Санкт- Петербурга, используются в материалах лекций и практических занятий на кафедрах ортопедической стоматологии и стоматологии общей практики ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России.

Личный вклад автора

Автором выполнен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы; разработан дизайн исследования, проведено изучение анамнеза, клиническое обследование больных, забор материала; статистическая обработка результатов исследования; обоснование формулы прогноза, проведен анализ, обобщение, интерпретация полученных данных; сформулированы выводы, положения, выносимые на защиту, даны практические рекомендации.

Доля работы автора в сборе информации – 100%, в статистической обработке материала – 100%, в обобщении и анализе результатов – 100%.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 149 страницах, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя использованной литературы. Работа иллюстрирована 26 таблицами, 50 рисунками.

Библиографический указатель содержит 216 работ, в числе которых 123

отечественных и 93 иностранных авторов.