Приложение 2 АНКЕТА (Распространяется среди населения)

Возраст

лет

Дата опроса'.________________ 2. Где Вы живете в настоящее время (укажите название населенного

пункта)_________________________________________________________

3.

J___ Начальное или неполное среднее

2 Среднее общее или специальное

3 Незаконченное высшее и высшее

4.

Самооценка

уровня

доходов

Крайне низкие (не хватает даже на еду)

Ниже средних (хватает на еду, но с покупкой предметов длительного пользования возникают проблемы)

Средние (хватает только на текущее потребление, нет средств на дорогостоящие услуги отдыха, образования, здравоохранения и т.д.)

Выше средних (обеспечено текущее потребление и услуги, отсутствуют .

значительные сбережения)

Высокие (средств хватает на все)

5. Статус стоматологического здоровья текущего обращения острая боль повторное посещение

к стоматологу:

1

2

2

4

первые признаки стоматологического заболевания профилактический визит

6. Готовитесь ли Вы к посещению стоматолога: нет

применяете седативные препараты выбираете период с наилучшим самочувствием (при наличии хронических заболеваний) ходите к психотерапевту

читаете специальную литературу

7. Какие риски для здоровья Вы считаете наиболее существенными при

посещении стоматолога:

1 Инфицирование

2 Аллергические реакции

3 Обильное кровотечение

4 Болевой шок

5 Другое (вписать)

8. Вы сами или Ваши знакомые подвергались угрозам для здоровья в связи со стоматологическими вмешательствами:

Благодарим Вас за участие в опросе!