Физиологические особенности

Даже доношенный здоровый новорожденный не сразу приспосабливается к новым условиям жизни, например к резкой смене температур при переходе из маминого животика (+37⁰C) во внешнюю среду (+20°C), а каково преждевременно родившемуся ре­бенку?

Неспособность центральной нервной системы координировать деятельность жизненно важных ор­ганов, незрелость пищеварительной системы, недо­развитость рефлексов, в первую очередь сосательного (а нередко даже его отсутствие), являются главными барьерами на пути в жизнь.

Недоношенным считается ребенок, родившийся на 37-й неделе или ранее, с массой тела менее 2500 граммов и длиной менее 45 см. Однако стоит отме­тить, что масса тела сама по себе не является опре­деляющим критерием недоношенности. Нередко ре­бенок, родившийся в срок, имеет массу меньше по­граничной, а масса недоношенного ребенка на 300 — 600 граммов превышает ее, особенно если мать стра­дает сахарным диабетом и ожирением.

Тяжесть состояния недоношенного определяется степенью функциональной незрелости: способен ли малыш поддерживать постоянную температуру тела, есть ли у него сосательный и глотательный рефлексы, делает ли он кратковременные остановки дыхания, есть ли приступы цианоза (синюшность), выражена ли мышечная гипотония, бедность двигательных и эмоци­ональных реакций, как часто срыгивает. Различают четыре степени недоношенности: первая (I) — 2001 — 2500 г; вторая (II) — 1501 — 2000 г; третья (III) — 1001 — 1500 г; четвертая (IV) — 1000 г и меньше.

По инициативе Всемирной организации здравоох­ранения живорожденным считается плод с массой не менее 500 граммов, имеющий сердцебиение. Понят­но, что для выхаживания столь маловесного, с угне­тенными или отсутствующими рефлексами существа недостаточно только желания, — требуется специа­лизированное отделение, оснащенное современной аппаратурой, позволяющей круглосуточно следить за состоянием ребенка.

Неспособность недоношенного поддерживать по­стоянную температуру тела учитывается с момента появления на свет: все манипуляции с малышом про­изводятся на столике, имеющем дополнительный обо­грев, на теплом матрасике, при одевании используют­ся подогретые пеленки. В специально оборудованных палатах роддома для недоношенных поддерживается температура воздуха +25°C и влажность 55—60%.

Малыша помещают в кувез или кроватку с допол­нительным обогревом в зависимости от его массы и состояния. Кувезы используются для недоношенных с массой тела менее 2000 граммов. Couvesae в пере­воде с французского означает «инкубатор». В этом аппарате, спасшем множество младенческих жизней, создан собственный микроклимат: температура воз­духа от +29 до +34°C и влажность до 95% в первые 3—4 дня с постепенным снижением влажности до

55—60%, как в окружающем воздухе. Ребенку с мас­сой тела более 1500 граммов обычно достаточно 3—4 дней «инкубаторного» содержания, а при мень­шей массе тела дети могут находиться в кувезе от 7—8 дней до нескольких недель.

Все новорожденные в первые дни теряют массу тела (так называемая физиологическая убыль массы), но у недоношенных этот процесс идет интенсивнее, и нередко физиологическая убыль переходит в пато­логическую, если потери составляют более 15%. Вос­становление первоначального показателя идет медлен­но, и лишь к 3-недельному возрасту недоношенный обретает свою исходную массу. Поэтому за первый месяц жизни прибавка массы у недоношенных незна­чительна — от 180 до 300 граммов, зато впоследствии при правильном вскармливании и надлежащем уходе недоношенные дети к трехмесячному возрасту перво­начальную массу удваивают, а к 4—5 месяцам утраи­вают. К годовалому возрасту малыш имеет массу тела, превышающую первоначальную в 6—7 раз.

Прибавка массы тела

Вскармливание.

Глубоко недоношенный младенец с отсутствую­щими рефлексами будет получать молочко через зонд, введенный в желудок, а ребенок с массой тела более 2000 г, в удовлетворительном состоянии, с ак­тивной сосательной деятельностью может быть при­ложен к груди матери в первые же сутки: сначала на одно кормление в день, затем на 2—3 кормления, а далее — на каждое кормление.

Важно помнить, что сосание для новорожденного является физической нагрузкой, и не каждый недоно­шенный может справиться с ней. Поэтому необходи­мо наблюдать за состоянием малыша во время корм­ления грудью и при малейших признаках усталости отнять от груди и докормить из бутылочки или с чай­ной ложечки. В первые дни следует чередовать корм­ление грудью с кормлением из бутылочки или прикла­дывать к груди, а затем докармливать из бутылочки.

Рекомендуется до кормления и после него дать возможность малышу подышать увлажненным кис­лородом 5—10 минут.

Несовершенство пищеварительной системы — ма­лый объем желудка, низкая активность пищеваритель­ных ферментов — диктует тактику вскармливания. В первый день жизни недоношенный должен получать 10—15 мл молока на одно кормление, во второй день 15—20 мл, в третий 25—30 мл. В дальнейшем количе­ство молока на одно кормление дается из расчета 15—30 мл на один килограмм веса. Например, ребенок с весом 1800 г должен получать от 27 до 54 мл на одно кормление (1,8 ? 15 = 27 мл, 1,8 ? 30 = 54 мл) в зави­симости от состояния и массы тела. Для такого коли­чества молока не нужна стандартная бутылочка, мож­но обойтись маленьким пузырьком с обычной резино- 62

вой соской. Прокаленной на огне иглой проделайте такое отверстие, чтобы молоко из перевернутой буты­лочки вытекало частыми каплями, а не струей. Это важно, ибо, привыкнув к легкодоступному поступле­нию молока из соски, малыш может отказаться от гру­ди в тот момент, когда, наконец, настанет счастливый момент его воссоединения с матерью.

Количество молока при кормлении из бутылочки контролировать легко, а если ребенок сосет грудь, надо взвешивать его до и после каждого’кормления, чтобы не допустить недоедания.

Кратность кормлений индивидуальна, но если малыш с первого дня находится на искусственном вскармливании, то паузы между кормлениями долж­ны быть не менее 3 часов с 6-часовым ночным пе­рерывом. Для вялососущего младенца с плохой при­бавкой веса допустимо кормление через 1,5—2 часа без ночного перерыва. Если прикладывание к груди не вызывает у ребенка негативных последствий, он активно сосет и не срыгивает, то кормить можно «по требованию». Такой метод кормления укрепляет связь матери с ребенком, благотворно действует на малыша, испытывающего повышенную потребность в заботе и ласке, стимулирует выработку молока.

Залог успешного выхаживания недоношенного ребенка — естественное вскармливание! Материн­ское молоко — самое лучшее и полезное питание для недоношенного, а также лучший способ защиты от различных заболеваний и аллергических реакций. Мудрая природа устроила так, что в молоке женщи­ны, родившей преждевременно, содержится больше белка, полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК), минеральных солей и меньше лактозы.

Повышенное содержание белка необходимо недо­ношенному, чтобы обеспечить пластическим мате­риалом бурно протекающий процесс построения кле­ток и тканей. Ускоренные темпы развития централь­

ной нервной системы требуют повышенного количе­ства ПНЖК для улучшения проводимости импульсов по нервным волокнам и созревания сетчатки. Огра­ниченное содержание молочного сахара (лактозы) оп­равдано низкой активностью фермента лактазы у не­доношенного ребенка. Среди молочных жиров в ма­теринском молоке преобладают жирные кислоты с короткой цепью, которые быстрее расщепляются и дают больше энергии, требующейся для обеспечения высокого темпа роста ребенка. Повышенное содержа­ние минеральных веществ способствует укреплению костной, мышечной и других систем организма.

Если молока у матери мало, надо постараться со­хранить лактацию на максимально возможный срок, выполняя все рекомендации по лечению гипогалак- тии.

После выписки домой ребенка зачастую перево­дят на искусственное вскармливание. Мера вынуж­денная, и делать это следует осторожно, постепенно. В первый день ребенок должен получить искусствен­ной смеси не более восьмой части от суточного объема пиши, а остальное — женским молоком. Во второй день количество смеси увеличивается до чет­вертой части от всего объема пищи, в третий — до половины, и так за 5—6 дней полностью переводят младенца на искусственное вскармливание.

Разработаны и выпускаются специальные смеси для преждевременно родившихся детей: «Препилт- ти», «Хумана 0», «Новолакт ММ», «Бона», а также можно использовать адаптированные смеси, рассчи­танные на потребление с первых дней жизни: «Си- милак», «Пилтти», «Детолакт», «Малютка» и т. д. Возможно использование адаптированных кисломо-

лочных смесей: ацидофильная «Малютка», «Бифи­лин», «Бифилакт».

Пищевые добавки недоношенному ребенку требу­ются раньше, чем родившемуся в срок. Натуральные фруктовые и овощные соки детям в возрасте 4—5 недель, достигшим веса 2000 г, можно давать с 3—5 капель в день, увеличивая это количество до 40 мл к 2—2,5 месяца, и до 60 мл к пятимесячному возрасту (разделить на два приема).

Фруктовое пюре можно давать с полуторамесячно­го возраста: сначала половину чайной ложки в день, постепенно увеличивая порцию до 60 граммов к полу- году и до 100 граммов — к году жизни. Творог как дополнительный источник белка и кальция дают недо­ношенному на третьем месяце жизни, яичный жел­ток — с трех месяцев. Первый прикорм в виде овощ­ного пюре назначают в 4 месяца. Рекомендуется ис­пользовать разнообразные овощи: картофель, морковь, свеклу, кабачки, тыкву, зеленый горошек, шпинат. В пять месяцев назначают второй прикорм в виде каши или овощного супа с сухариком.

Все новые продукты следует вводить в рацион питания постепенно и с учетом их индивидуальной переносимости ребенком.

Домой, домой! Недоношенного ребенка выписыва­ют из роддома домой, если он способен поддержи­вать нормальную температуру тела, активно сосет, регулярно прибывает в весе и уже достиг 2000 грам­мов, пупочная ранка зажила, а анализ крови соответ­ствует возрастной норме.

Больных детей независимо от массы тела или здо­ровых недоношенных, не достигших в первые две 65

недели жизни 2000 граммов, переводят в отделение патологии новорожденных детской больницы для дальнейшего выхаживания и лечения. Критерии вы­писки те же, что и при выписке из роддома: удер­живает тепло, обходится без дополнительного кисло­рода, активно сосет и прибывает в весе.

Недоношенным детям не делают прививок в род­доме от туберкулеза, и это следует учитывать, осо­бенно если ребенку предстоит жить вместе с боль­ным туберкулезом.

Вот мы и дома. Наконец вас выписали домой. Врачи и медсестры выполнили свой долг, и теперь ответственность за жизнь и здоровье малыша на ро­дителях, в первую очередь, на матери. Ваш малыш пришел в мир раньше срока, в остальном же он ни­чем не отличается от других детей, разве что внима­ния и заботы ему требуется чуть-чуть больше, чем доношенному ребенку.

Еще раз напомним: для недоношенного материн­ское естественное вскармливание очень важно! Же­лательно ежедневно взвешивать малыша, чтобы не допустить недоедания.

Купать недоношенного ребенка можно, как только заживет пупочная ранка. Водная среда для него — род­ная стихия. Сначала температура воды должна быть 36—37°С, затем снижайте ее постепенно до 32—34°С. Купать можно через день или ежедневно, особенно при наличии опрелостей. Малыша весом менее 1 кг можно купать только с 4-й недели, а до этого обмы­вайте ему осторожно «проблемные» места.

Длительность воздушных ванн во время переодева­ния и смены пеленок в первый месяц жизни не долж­на превышать 3—4-х минут, их не должно быть боль­ше четырех в день, так как система терморегуляции у недоношенного ребенка еще несовершенна. Постепен­

но увеличивая время «голенького барахтанья», можно довести воздушную ванну до 10—12 минут.

Ребенка, достигшего 1300 граммов, в месячном возрасте можно выкладывать на живот. Сначала — на несколько минут, постепенно увеличивая продол­жительность до 10 минут, так по 3 — 4 раза в день за 15—20 минут до кормления.

Легкий массаж передней брюшной стенки нужно начинать делать малышу с момента, когда он достиг­нет 1800 граммов. Но при метеоризме поглаживание живота можно делать даже при 900-граммовом весе.

Общий массаж можно начинать по достижении малышом 3-килограммового веса. Делать массаж должен массажист. Первые сеансы не должны пре­вышать 3—5 минут, так как нервная система малы­ша быстро утомляется. С 3—4 месяцев добавляйте к массажу элементы гимнастики, постоянно увеличи­вая число упражнений. Существуют специальные комплексы, разработанные для слабых и недоношен­ных детей, с которыми вы можете ознакомиться у инструктора по лечебной физкультуре.

Прогулки на свежем воздухе надо начинать в теп­лое время года с 2—3-недельного возраста при весе ребенка 2100 граммов. Зимой на первую прогулку можно выйти при температуре воздуха не ниже -5°С, продолжительность ее не должна превышать 5—10 минут. В дальнейшем гулять можно и при температу­ре —10°С по 30—40 минут 2—3 раза в день. Если зима морозная, устраивайте прогулки на закрытой веранде или в комнате с открытым окном. Следите, чтобы во время прогулки малыш не перегревался и не мерз, а чувствовал себя комфортно.

Особенности иммунитета. Находясь в утробе матери, ребенок получает через плаценту антитела, которые надежно защищают его от многих болезней в первые

полгода жизни. Наибольшее количество антител и им­муноглобулинов поступает в организм ребенка при бе­ременности сроком 32—35 недель. Следовательно, преждевременно родившийся ребенок недополучил значительное количество защитных тел, что, несомнен­но, сказывается на состоянии его иммунитета. Иммун­ная система недоношенного функционирует очень слабо: продуцировать иммуноглобулины она почти не­способна, В-лимфоцитов вырабатывается мало, функ­циональная активность Т-лимфоцитов низкая.

Секреторных иммуноглобулинов, которые нахо­дятся в слизистых оболочках дыхательных путей и пищеварительного тракта и первыми встречают на­шествие «неприятеля», у недоношенных почти нет. Поэтому возбудители респираторных и кишечных заболеваний легко проникают через слизистые во внутреннюю среду организма. Выработка макрогло­булинов, которые должны первыми появляться пос­ле иммунизации, у недоношенных затруднена, по­этому нет смысла в профилактических прививках в первые полгода жизни. Неспецифическая защита так же несовершенна: низок уровень лизоцима, мало вырабатывается интерферона, активность комлемен- та незначительна, пищеварительные ферменты мало­активны, проницаемость кишечной стенки повыше­на, обезвреживающая функция печени почти не вы­ражена. Все это свидетельствует о несовершенстве иммунитета у недоношенного ребенка, который не­обходимо повышать всеми способами.

Профилактические прививки детям, родившимся с весом 1500 г и менее, делают по истечении первого года жизни с учетом состояния здоровья. Недоношен­ным I—II степени прививки разрешают с 5—6 меся­цев при условии стабильного увеличения веса и хоро­шего физического развития.

В связи с высокой опасностью развития рахита у недоношенных из-за дефицита кальция и фосфора в 68

костной системе специфическую профилактику рахита витамином Д нужно начинать с 2-недельного возраста.

Недоношенные дети должны находиться под по­стоянным наблюдением педиатра, а в 2-месячном возрасте необходима консультация невропатолога, хирурга и ортопеда.

Психологические проблемы. Рождение недоношенно­го ребенка вызывает у матери чувство вины и желание сделать все возможное, чтобы вырастить его здоровым и крепким. Но пребывание малыша в кувезе среди обилия медицинской аппаратуры, невозможность при­жать малютку к груди — все это затрудняет физиче­ский и эмоциональный контакт между матерью и ре­бенком. Бывают случаи, когда мать отказывается от не­доношенного младенца, так и не увидев его и не испытав нежных чувств. Поэтому в последнее время в родильных домах уделяют особое внимание присут­ствию и активному участию обоих родителей в уходе за недоношенным. Так, уже никого не удивляет, что возле кувеза, в котором лежит опутанный проводами и трубочками малыш, стоит его мама, поглаживает крохотную ручонку и шепчет ласковые слова. Малыш чувствует присутствие матери, и это оказывает благо­творное влияние на его нервную систему, стимулирует рост и развитие. Общение матери с ребенком форми­рует у нее чувство привязанности и ответственности за жизнь новорожденного, стимулирует выработку моло­ка. Кроме всего, это прекрасная школа материнства: постоянно наблюдая, как ловко медсестры управляют­ся с крохой, мама перенимает их приемы, а придя до­мой, спокойно и уверенно ухаживает за малышом.

Недоношенный ребенок очень нуждается в ласко­вом и заботливом отношении: чаще берите его на руки, прижимайте к груди, говорите нежные слова и напе­вайте песенки, берите к себе «под бочок» в свою по-

стель. Чувствуя присутствие любящих родителей, ребе­нок становится более спокойным и лучше растет. Ваши забота и внимание не останутся незамеченными: через несколько месяцев малыш догонит сверстников, и вы забудете, что когда-то он умещался на ладони.

Выхаживание близнецов. Многоплодная беремен­ность чревата преждевременными родами.

Главный вопрос: как кормить малышей? Близнецов кормят по очереди, сразу из обеих грудей. Сначала прикладывают к груди более беспокойного. Затем эту же грудь дают второму малышу, чтобы максимально опорожнить молочную железу и усилить выработку молока. После этого ребенка перекладывают к другой груди и кормят досыта. Надо бороться за каждую кап­лю молока: ферменты, содержащиеся в грудном мо­локе, помогают в переваривании искусственной сме­си, к которой приходится прибегать при недостатке грудного молока, ведь собственный пищеварительный аппарат недоношенного еще не способен вырабаты­вать ферменты высокой активности и в достаточном количестве. Запомните: только антитела и биологичес­ки активные вещества материнского молока защища­ют малышей от заболеваний и аллергических реакций.

Вы поместили близнецов в отдельные кроватки, обеспечили их материнским молоком и окружили заботой, но они беспокойны, вяло сосут и плохо прибывают в весе. Что делать? Поместите их в одну кроватку и вы, возможно, сразу заметите, как нала­дился аппетит, вес увеличивается, малыши с каждым днем становятся активнее и крепче. Ничего удиви­тельного в этом нет: в период внутриутробной жиз­ни малыши постоянно чувствовали друг друга, а ока­завшись разъединенными, начали тосковать в разлу­ке. Стоит им воссоединиться, ощутить близость друг друга, как они успокаиваются.