сфинктеротомия или сфинк-терэктомия

— выполняется без выведения ткани ид передней камеры. Так, простой одиночный надрез зрачкового края радужки книзу часто выполняется в тех случаях, когда после перенесенной

экстракапсуляр-ной экстракции

катаракты с секторной иридэктомией края колобомы впаялись в рану и радужка как бы затянула снизу вверх область зрачка.

вый край на 12 часах, отсечь участок сфинктера (рис. 6.12, б). В итоге образуется зрачок, сначала напоминающий по форме кленовый лист (рис. 6.12, в); затем неровности его края сглаживаются, и зрачок косметически становится вполне удовлетворительным.

При стационарной центральной катаракте у детей, когда острота зрения после медикаментозного мидриа-за заметно повышается, вместо косметически

неудовлетворительной секторной

иридэктомии книзу можно выполнить множественную поверхностную

сфинктерэктомию. Разработанная нами микрохирургическая техника этого вмешательства сводится

к следующему. Через периферический меридиональный разрез роговицы длиной около 1 мм в переднюю камеру вводят микрокрючок, кото рым захватывают соответствующий участок сфинктера желательно расширенного зрачка в 0,5 мм от зрачкового края и выводят его из раны (рис.

6.13, б). Микрошпателем радужку

отделяют от контакта с областью разреза роговицы и последний, при необходимости, закрывают одним швом. Затем аналогичную процедуру выполняют на противоположном мери-

диане (рис. 6.13, в). Если необходимо добиться большего расширения зрачка, ее повторяют еще в двух (рис.

6.13, г) или четырех меридианах. При такой технике сфинктерэктомии зрачок получается достаточно округлым, так как сохраняющийся в зонах иссечения ткани пигментный слой сглаживает неровности зрачкового края.

Секторная ирлдэктомия. Эта манипуляция с развитием микрохирургической техники, как упоминалось, свое значение в существенной мере потеряла. И все же к ней иногда прибегают (например, при экстракции катаракты на фоне ригидного зрачка).

При осмотре больного после операции хирург всегда вначале оценивает общий вид глазного яблока. При этом форма и положение участка иридэктомии невольно привлекают к себе внимание в первую очередь. И, конечно же, приятно убедиться в том, что по.еле выполненной иридэктомии в ткани радужки сформировалась относительно узкая колобома, имеющая правильную форму. Добиться этого не так уж сложно. Конечно при соблюдении, как минимум, трех условий. Первое — пользоваться

Рис. 6.14. Варианты выполнения поэтапной обширной секторной иридэктомии.

Объяснение в тексте.

ирис-пинцетом так, чтобы не захватывать «лишнюю» радужку (см. выше). Второе — иссекать захваченную часть радужки одним смыканием браншей шарнирных ножниц. Третье — лезвие браншей ножниц ориентировать перпендикулярно лимбу сверху вниз или снизу вверх, а не параллельно лимбу, как это обычно выполняется. Правда, при этом хирургу для большего удобства на какое-то мгновение следует отклониться корпусом в сторону от средней позиции за микроскопом (чаще -влево).

Обширную колобому правильной прямоугольной формы получают разными способами, но для этого требуется не менее 3 разрезов ножницами. Вначале можно произвести 2 разреза с обеих сторон от захваченного пинцетом и приподнятого над хрусталиком участка сфинктера -от зрачка по направлению к лимбу (рис.

6.14, а, б).

Нижнее лезвие шарнирных ножниц, уходящее при этом под радужку, должно иметь затупленный конец во избежание травмы хрусталика. Затем образованный лоскут радужки отворачивают на склеру и при тщательном контроле под микроскопом за положением ресничных отростков и зонулярных волокон его отсекают ножницами (рис. 6.14, в). Последовательность разрезов можно изменить — после первой иридотомии «к лимбу» (рис. 6.14, г) отрезать у корня сектор радужки нужной длины (рис. 6.14, д), а потом уже отсечь выкроенный в форме флажка лоскут со второй стороны (рис. 6.14, е). Наконец, секторную иридэктомию можно выполнить и так. Сначала сделать 2 базальные колобомы на нужном удалении друг от друга; после этого выкроить и отсечь лоскут, вводя нижнюю затупленную браншу ножниц сквозь колобомы под слегка приподнимаемую кверху радужку (рис.

6.14, ж, з, и).

У некоторых больных секторная иридэктомия выполняется при сравнительно небольшой длине разреза фиброзной оболочки глаза (до 5 мм). В этой ситуации многие начинающие хирурги пытаются захватить край радужки ирис-пинцетом. Это ошибочное решение; оно, как правило, не только не достигает поставленной цели, но и сопровождается значительной травматизацией заднего эпителия роговицы. Не допускайте подобных ошибочных действий! Заранее подготовьтесь к тому, чтобы выполнить данную манипуляцию, как уже упоминалось выше, специальным микрокрючком.

Советуем прислушаться к этой рекомендации, ибо начинающие хирурги предпочитают в такой ситуации все-таки не пользоваться микрокрючками и вполне осознанно идут на удлинение разреза фиброзной оболочки до состояния, когда захват радужки можно будет все же осуществить ирис-пинцетом. И объясняют такое решение тем, что микрокрючок с захваченной радужкой трудно выводить из передней камеры, если его рабочий конец зацепится за внутренний край разреза лимба на выходе, когда плоскость изгиба микрокрючка становится уже невидимой.

Все это действительно так. Но выход всегда существует.

Если в силу каких-либо причин острие крючка надо снять с захваченной ткани и инструмент вывести из передней камеры, то вначале следует сместить его вновь к центру зрачка, повернуть рабочую часть набок так, чтобы при перемещениях в передней камере она не зацепилась ни за радужку, ни за роговицу. Если же такой «зацеп» все же произойдет (это легко улавливается пальцами, даже если сам крючок не виден), то тракции надо прекратить, вновь отодвинуть крючок немного центральнеє и повторить попытку его извлечения после высвобождения острия из ткани. Для того чтобы облегчить выведение инструмента через маленький разрез в фиброзной оболочке, крючок следует прижимать тыльной стороной к соответствующему ему краю так, чтобы острие прошло примерно в середине разреза, 'а верхнюю губу раны можно слегка приподнять пинцетом.

Перемещение (ретракция и репозиция) радужки. Большинство хирургов с целью захвата радужки за зрачковый край для временного отведения ее в сторону, например при экстракции катаракты, используют специальный инструмент — ирисрет-р актор. Это правильно. Но следует учитывать, что захватывающая часть серийно выпускаемых ирис-ретракторов имеет различную конструкцию рабочей части, которая приближается либо к прямоугольнику с закругленными углами, либо к треугольнику с округлой вершиной. Первый вариант позволяет сравнительно легко вводить инструмент за край радужки. Но для извлечения из зрачка рукоятку инструмента надо наклонить на себя, в сторону склеры (рис. 6.15, а), чтобы его рабочая часть отклонилась кверху. Это опасно, ибо при таком движении может не только повреждаться задний эпителий роговицы, но

приподниматься радужка и в результате повышаться опасность выпадения стекловидного тела или же усиливаться пролапс, если он уже произошел.

Рис. 6.15. Техника манипуляций ирис-ретракторами основных типов. Объяснение в тексте.

статна лишены ирис-ретракторы с плавными боковыми отводами захвата (рис. 6.15, б). Такой инструмент легко извлекается простым смещением его в сторону без оттягивания зрачкового края кверху.

Приходится наблюдать, как иногда для временного отведения зрачкового края радужки используется глазной шпатель. Да, этот инструмент довольно просто вводится в область зрачка, особенно если сначала оттянуть радужку пинцетом. Тем не менее это не совсем оправданно, так как шпатель оттягивает сфинктер лишь своим верхним краем и деформирует зрачок, в отличие от ирис-ретрактора, под острым углом (рис. 6.16). Вследствие этого поверхность хрусталика освобождается недостаточно и опасность примораживания наконечника криоэкстрактора к радужке при манипуляциях увеличивается.

Нельзя согласиться и с теми, кто для оттягивания радужки использует косо срезанный конец ватной «сигареты». Преимущество данного приема усматривают в постоянном просушивании поверхности радужки и хрусталика, т. е. в большей надежности примораживания криоэкстрактора к хрусталику, если речь идет об этой манипуляции. Нельзя не видеть, однако, и недостатки данного приема: оставление на радужке волокон ваты и еще меньшее, чем при работе со шпателем, обнажение капсулы хрусталика. Полагаем, что «сигаретой» можно пользоваться только при работе с криоэкстракторами, которые имеют криоизоляцию боковых поверхностей и возможность, при необходимости, нагрева наконечника.

Иногда после завершения основного этапа хирургического вмешательства и герметизации глазного яблока вдруг обнаруживается, что радужка осталась ущемленной в края операционной раны. Об этом, в частности, свидетельствует смещение зрачка в соответствующую сторону. Причина этого, как правило, не совсем выверенные действия хирурга, чаще всего при наложении швов на фиброзную оболочку глаза.

Рис. 6.16. Использование шпателя (а) и ирис-ретрактора (б) для обнажения хрусталика.

но маловероятно. Смещенную радужку надо расправить здесь же, на операционном столе, причем для этого совсем не обязательно снимать только что наложенные узловые швы. Скорее, наоборот, может возникнуть необходимость наложения дополнительного шва. Но, конечно, после того, как радужка примет свое нормальное положение. А для этого опять-таки следует прибегнуть к перемещению радужки, но не к ране, конечно, а от нее. Такую репозицию радужки, например после экстракции катаракты, целесообразно выполнять достаточно тонким и изогнутым микрошпателем, который имеет круглое сечение и хорошо закругленный кончик. Такой микрошпатель свободно проходит между близко расположенными швами, соединяющими края операционной раны, сквозь базальные колобомы под радужкой, в угол передней камеры, под лимбальный край раны и даже одновременно сквозь 2 отдаленных друг от друга участка разреза по хорде. Эти возможности инструмента позволяют осторожно, шаг за шагом, разглаживать радужку, придавая ей естественное положение в передней камере (рис. 6.17, а — в).

Конец микрошпателя можно также ввести непосредственно в базальную колобому и через нее оттянуть радужку книзу от разреза лимба (рис. 6.17, г — е). Репозицию радужки можно выполнить и путем отталкивания зоны сфинктера книзу концом микрошпателя (рис. 6.17, ж — и). Делать следует осторожно, во избежание возникновения иридодиализа. О полном освобождении радужки из ущемления в ране свидетельствуют поперечно-эллиптическая форма зрачка и хорошая видимость базаль-ных колобом сквозь роговицу.

Если манипуляции по вправлению выпавшей радужки осуществляются по поверхности «неспокойного» стекловидного тела (например, после интракапсулярной экстракции катаракты), то узкий круглый шпатель может явиться источником перфорации передней гиалоидной мембраны и истечения стекловидного тела. Поэтому в таких условиях лучше работать с широким плоским шпателем, удельное давление которого сквозь радужку на поверхность стекловидного тела значительно меньше, чем у микрошпателя (рис. 6.18).

Зафиксировать достигнутое положение радужки помогает введение

Рис. 6.17. Варианты (а — и) техники репозиции радужки микрошпателем. 1 — превентивные швы; 2 — микрошпатель.

тики при вскрытии фиброзной оболочки, сопровождающемся потерей камерной влаги.

в переднюю камеру 0,1% раствора ацетилхолина, но при условии, если передняя камера после операции восстановлена путем введения изотонического раствора натрия хлорида или другого раствора, а не пузыря воздуха или вещества с повышенной вязкостью. Дело в том, что мышцы, регулирующие диаметр зрачка, слишком слабы, чтобы преодолеть даже легкое сопротивление. По этой же причине зрачок никак не реагирует ни на мистики, ни на мидриа-

Труднее освободить радужку,

ущемленную в нехирургической ране роговицы, особенно если с момента травмы прошло уже несколько часов. К сожалению, манипуляции шпателями на радужке через рану, подлежащую ушиванию, обычно являются

ошибочными, так как не приводят к полному разъединению тканей, и в последующем могут сформиро-

Рис. 6.18. Вправление радужки шпателем, а — г — объяснение в тексте. 1 — шпатель; 2 — шов «бантик».

ваться передние синехии. Более надежны манипуляции, выполняемые через отдельный надрез (прокол) лимба в стороне от раны роговицы с подходом через переднюю камеру.

Сначала удлиненным микрошпателем (или микроканюлей, надетой на шприц с изотоническим раствором натрия хлорида) освобождают оба конца раны от склейки с радужкой (рис. 6.19, а). Затем накладывают крайние швы на роговицу, и в переднюю камеру через микроканюлю вводят стерильный воздух (рис. 6.19, б). Газовый пузырь отдавливает радужку в окружности места оставшегося иридокорнеального контакта, что облегчает полное высвобождение ткани радужки из ущемления (концом той же микроканюли или микрошпателем) и наложение остальных швов. Когда спайка разделится окончательно, пузырь воздуха распространится на всю зону бывшего контакта тканей (рис. 6.19, в). После этого рану полностью герметизируют швами.

За последние годы в

офтальмо-микрохирургическую практику все

Рис. 6.19. Техника выделения радужки из свежей раны роговицы.

1 — микрошпатель; 2 — канюля на шприце.

шире внедряется и такая манипуляция, как ушивание дефекта или отверстия в радужке. Наложение швов на радужку — весьма ответственная процедура. Говорить здесь о

каких-либо типичных ошибках,

которые встречаются в клинической практике, довольно сложно, так как число хирургов, выполняющих иридопла-стику, очень ограниченно и, как правило,— это

высококвалифицированные хирурги. Поэтому для тех специалистов, которые еще не овладели этой методикой, по-видимому, будут

полезны некоторые общие рекомендации, относящиеся к этой области офтальмомикрохирургии.

1. Для шовных манипуляций за хват радужки должен осуществлять ся таким пинцетом, который, с одной стороны, хорошо удерживает ткань, а с другой — легко снимается с нее после проведения нити. Это — тон кий пинцет типа Хоскина.

2. Шить радужку лучше цель ным синтетическим материалом (№ Оіо) и обязательно заряженным в атравматическую иглу, лучше с круглым сечением и кониче ским острием («паренхиматозная» ткань!).

3. При проведении иглы сквозь радужку (в особенности в непосред ственной близости к хрусталику) надо обязательно уложить пред плечье на опору, хорошо опереться пальцами и даже затаить дыхание.

4. Рыхлая ткань радужки тянется за иглой до полного ее выкола. По этому не следует прошивать оба края дефекта в радужке сразу за один прием, нанизывая их на острие без перехвата иглы иглодержателем, а также преждевременно снимать пин цет с ткани до завершения выкола.

5. Применяемый иглодержатель не должен иметь замка, чтобы манипу ляции с ним не передавались на иглу и радужку.

6. При наложении шва на радужку внутри передней камеры через при поднятый ассистентом разрез в фиб розной оболочке иглу ориентировать длинником примерно вдоль этого разреза, чтобы меньше повреждать задний эпителий роговицы.

7. Прошивать радужку насквозь надо на весу, надежно отделяя захва ченный край ее от подлежащей сумки хрусталика или передней погранич ной мембраны стекловидного тела.

8. Перехват иглы после того, как она достаточно далеко пройдет сквозь радужку (рис. 6.20, а), лучше осуще ствлять так: продолжая удерживать иглодержателем иглу на весу с нани занной на нее радужкой, снять пин цет с ткани и захватить «нерабо чими» поверхностями бранш перед нюю часть иглы (рис. 6.20, б). При правильном выполнении такой мани пуляции микропинцет Хоскина не страдает. Затем, неподвижно удер живая иглу пинцетом, захватить иглодержателем переднюю часть иглы — на участке между пинцетом и проколотой радужкой (в). Пин цетом вновь захватить радужку над иглой и завершить прошивание тка ни (г). Затем повторить эти мани пуляции на второй стороне разреза.

Мы полагаем, что несоблюдение любого из этих правил является ошибкой, которая в лучшем случае осложнит ход дальнейших манипуляций или ухудшит качество инструмента (например, пинцета), а в худшем случае приведет к непоправимым последствиям (например, повреждение сумки хрусталика при вынужденном укладывании иглы на его поверхность).

Помимо этих общих положений, следует обратить внимание начинающих офтальмохирургов на ряд ошибок, допускаемых при наложении швов на радужку в некоторых особых случаях. Здесь стоит остановиться, по крайней мере, на двух клинических ситуациях.

Во-первых, речь может пойти об ушивании травматического

иридо-диализа (рис. 6.21, а) через большой по длине разрез лимба. Это чревато возможностью серьезного осложнения — выпадения

стекловидного тела. Грамотнее закрыть такой дефект в радужке после экономного разрез;]

Рис. 6.20. Взаимодействие пинцета (1), иглодержателя (2) и иглы (3) при прошивании

края разреза радужки.

• Схема травматического иридодиализа (а), его неправильного (б) и правильного (в) устранении с помощью швов.

Рис. 6.22. Схемы (а — г) проведения иридоеклеральных швов при устранении иридо-

диализа.

1 — игла; 2 — пинцет; 3 — радужка; 4 — эписклеральный лоскут; 5 — лимб.

фиброзной капсулы глаза длиной примерно 1,5 мм, используя для захвата и извлечения края радужки из операционной раны не пинцет, а микрокрючок. Однако, как видно из рис. 6.21,6, последующая фиксация выведенной из передней камеры ткани к эписклере сопровождается избыточным натяжением радужки и деформацией зрачка. Вместе с тем подшить радужку к лимбу можно так, чтобы зрачок не деформировался (рис. 6.21, в). Для этого надо, чтобы первый этаж каждого шва затягивался до состояния, при котором центральный край дефекта радужки оставался в углу передней камеры как бы висящим на шовной петле. При этом, естественно, длина шовной петли должна соответствовать той степени приближения края радужки к лимбу, которая обеспечит в соответствующем меридиане максимально возможную округлую форму зрачка.

Как видно из рис. 6.22, операция, направленная на устранение травматического иридодиализа,

расчленяет-лся на 4 этапа. После выкраивания поверхностного

склерального лоскута и экономного вскрытия передней камеры в области лимба игла с нейлоновой нитью Ою проводится через склеральный край разреза (рис. 6.22, а). Затем

захваченный микрокрючком

центральный край поврежденной радужки умеренно подтя-гиваатся из раны и прошивается этой же иглой (рис. 6.22, б). После этого микропинцет снимается с радужки, в связи с чем она уходит обратно в переднюю камеру, а через склеральную губу операционной раны вновь проводится игла, но уже в направле-

Рис. В.23. Ушивание сфинктера зрачка при вывихе ириеклипе-линзы.

а — ж — объяснение в тексте. 1 — «задняя» дужка искусственной линзы (до вправления); 2 — разрез в роговице; 3 — микрошпатель; 4 — атравматиче-ские иглы на одной нити; 5, 0 — места выкола игл в роговице; 7, 8 места проколов радужки иглой; 9 — микрокрючок.

нии из раны кнаружи (рис. 6.22, в). Далее концы нитей связываются, как это рассматривалось ранее, первым этажом узла в 2 — 3 перехлеста до того, как зрачку будет придана округлая форма. Если узел окажется перетянутым и'радужка вновь ущемится в ране, то его первый этаж распускают и ткань вновь погружают в переднюю камеру. Добившись правильного положения радужки, узел окончательно завязывают вторым и третьим этажами (рис. 6.22, г). После этого восстанавливаются нормальные соотношения покровных тканей.

Второй случай относится к ситуации, когда имплантированная после экстракции катаракты

ирис-клипс-линза проявляет

тенденцию смещаться в переднюю камеру или под радужку. Здесь обычно рекомендуют подшивать опорный элемент линзы к радужке. Но это далеко не лучшая тактика, так как в последующем она не исключает вывиха опорных дужек в других меридианах из-за постоянно изменяющегося диаметра зрачка. Кроме того, перетянутая нейлоновая нить нередко прорезывается сквозь радужку, и линза вновь может сместиться.

С учетом изложенного целесообразнее при смещении искусственного хрусталика наложить кисетный шов на зрачковую зону радужки с целью частично стянуть эту область и тем самым исключить увеличение диаметра зрачка свыше 5 мм даже в экстремальной ситуации.

Для наложения такого кисетного шва на радужку переднюю камеру обычно вскрывают на большом протяжении и все последующие манипуляции на радужке выполняют при сильно оттянутом роговичном лоскуте. Это, конечно, сопровождается дополнительной травмой роговицы, в особенности ее заднего эпителия. Поэтому лучше воспользоваться другим приемом, смысл которого понятен из рис. 6.23 на примере вывиха задней опорной дужки в переднюю камеру (рис. 6.23, а). Через небольшой разрез роговицы в переднюю камеру вводят воздух, а вслед за ним микрошпатель, и линзу смещают сначала в направлении, противоположном ее вывиху, а затем обратно (но уже при надавливании на линзу в сторону задней камеры), репонируя вывихнутую ножку в правильную позицию (рис. 6.23, б).

Далее используется нейлоновая нить Ою на двух иглах. Вначале одну из них захватывают иглодержателем максимально кзади, вводят в переднюю камеру через разрез в роговице, прокалывают радужку вдоль края линзы на максимальном для иглы протяжении (лучше справа налево), выводят через роговицу кнаружи (рис. 6.23, в), перехватывают иглодержателем и извлекают из передней камеры.

Затем второй иглой радужку прошивают аналогичным приемом в противоположную сторону (рис. 6.23, г).

После этого в переднюю камеру вводят микрокрючок, которым захватывают нить, идущую от радужки к роговице (рис. 6.23, д), и петлю вытягивают из операционной раны. Таким же приемом выводится и вторая петля (рис. 6.23, е). Иглы отсекают, концы нитей связывают, отрезают, и оставшуюся часть вновь погружают в переднюю камеру. На края операционной раны роговицы накладывают узловой шов (рис. 6.23, ж).

* *

Итак, если по ходу оперативного вмешательства предстоят манипуляции на радужке, то следует:

- вспомнить, какие действия хи рурга обеспечивают правильность выполнения базальной иридэктомии, в том числе и действия, направленные на иссечение части радужки через все слои;

- знать, что должен предпринять хирург, если выяснится, что после выполнения базальной иридэктомии слой пигментного эпителия не уда лен;

- помнить желаемое направление рабочих концов режущего инстру мента при выполнении базальной иридэктомии;

- предварительно проверить ре жущие свойства ирис-ножниц, в осо бенности если предполагается выпол нить узкую секторную колобому;

- наметить инструмент, с по мощью которого, возможно, придется разъединять задние синехии;

- заранее отобрать микрокрючок

для захвата зрачкового края ригидной радужки, если такая необходимость возникнет;

- четко представлять назначение ирис-ретрактора и правила его введе ния и выведения из полости глаза:

- быть готовым к правильным дей ствиям, если в конце операции (до пустим, экстракции катаракты) обна ружится, что какая-то часть радужки оказалась ущемленной в краях лим- бального разреза.