Разрыв задней капсулы с вывихом ядра или фрагментов в полость стекловидного тела
«Спасти» утопающее ядро можно, если сразу распознать симптомы. Обычно это внезапное углубление передней камеры в сочетании с наклоном ядра в одну сторону. Быстрее всего можно «поймать» ядро с помощью модифицированной факопетли, которую вводят через существующий тоннель (рис 10.5).
Если разрыв задней капсулы произошел в районе тоннеля, то можно попытаться спасти положение факошпателем, введенным через уже существующий парацентез роговицы. Если ядро опускается медленно или вообще не опускается вниз, то через pars plana вводят шпатель и далее вискоэластик, чтобы приподнять
Рис. 10.4. Тампонада разрыва задней капсулы вискозластиком и выведение фрагмента ядра с последующей факоэмульсификацией
ядро. B конце концов, можно попытаться ухватиться за ядро факоиглой на аспирации.
Если все же «спасти» утопающее ядро не удалось и оно «утонуло», то дальнейшая тактика зависит от опыта хирурга и наличия рядом коллеги, специализирующегося на витреоретинальных вмешательствах. B любом случае, при полном вывихе хрусталика в стекловидное тело удаление его показано во всех случаях в ранние сроки. Чем дольше ядро находится в витреальнои полости, тем выше риск послеоперационных осложнений, развития увеита, вторичной глаукомы, изменений сетчатки и зрительного нерва.
И.Н.Сережин с соавт. предложили технически простой и эффективный метод экстракции вывихнутого в стекловидное тело хрусталика [26. 67. 68]. Он заключается в следующем. Производят роговичную насечку от 10 до 14 часов. Выпол-
Рис. 10.5. Схема изготовления модифицированной «факопетли» для экстренного удержания ядра или его фрагментов
I IO
Рис.
10.6. Удаление хрусталика из витреальной полости инъекционной иглойняют разрез конъюнктивы на 10 часах, склеротомию в 4 мм от лимба длиной до 1 мм в этом же меридиане. Под визуальным контролем с помощью контактной линзы инъекционной иглой фиксируют вывихнутый хрусталик и выводят его в область зрачка (рис. 10.6 а, б).
Фиксацию и выведение хрусталика иглой осуществляют так, чтобы экватор хрусталика располагался в области зрачка. По предварительной насечке роговицы выполняют катарактальный разрез, соразмерный диаметру ядра. Выведенный в область зрачка хрусталик удаляют петлей (рис. 10.3). Опытные хирурги могут вывести хрусталик в переднюю камеру с помощью 1 или 2 инъекционных игл и выполнить факоэмульсификацию с последующей имплантацией ИОЛ. C целью профилактики ущемления волокон стекловидного тела и вторичной глаукомы проводят переднюю витрэктомию Данный метод достаточно эффективен и показан при вывихе ядра одним фрагментом.
Сложнее, если «утонуло» множество предварительно расколотых фрагментов. B этом случае потребуется выполнение витрэктомии pars plana с интраокулярной инъекцией жидких перфторуг- леродов.
Выполняют 3 склеротомии в 3,0 мм от лимба: 1) для подшивания канюли для интравитреальной инфузии; 2) для наконечника витреотома; 3) для эндоиллюминатора. Под визуальным контролем с помощью контактной линзы и эндоосветителя выполняют полное удаление стекловидного тела (рис. 10.7 а). Затем шприцем медленно вводят в полость стекловидного тела ПФОС (рис. 10.7 б), инфузию перекрывают и обеспечивают дренаж над уровнем ПФОС. По мере заполнения витреальной полости ПФОС фрагменты ядра всплывают на поверхность ПФОС (рис. 10.7 в, г).
Удалить ядро методом факоэмульсификации можно в передних отделах стекловидного тела или в передней камере (рис. 10.7 д). Первая методика считается более безопасной, поскольку при ней ниже риск повреждения радужки и эндотелия роговицы, чем при факоэмульсификации в передней камере [50].
При факоэмульсификации в передних отделах стекловидного тела факоиглу без ирригационного рукавчика вводят через разрез, через который вводили витреотом.
Подача жидкости осуществляется через инфузионную канюлю. Для фиксации плавающего на поверхности ПФОС хрусталика применяют дополнительный инструмент (инъекционную иглу или витреоретинальный нож), который вводят вместо эндоиллюминатора. Фако- иглой на аспирации захватывают ядро и вводят в его экватор инъекционную иглу или нож. После этого провести факоэмульсификацию легче.Если выполнить факоэмульсификацию в передних слоях стекловидного тела не удается, то ядро выводят в переднюю камеру при помощи аспирационной канюли и канюли для введения ПФОС. При невозможности выполнения факоэмульсификации в передней камере переходят на мануальное выведение ядра. Заглушками закрывают склеротомии. B переднюю камеру вводят вискоэластик. После этого расширяют разрез, вводят вискоэластик под ядро и слегка надавливают на нижний лоскут разреза, чтобы облегчить выход ядра.
После удаления хрусталика выполняют замену ПФОС на ирригационный раствор.