ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ИДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРОБЫ ПРИ ГЛАУКОМЕ
Отдаленные результаты оперативного лечения Г. зависят не только от степени достигнутой компенсации ВГД, но и от стадии процесса, в которой сделана операция. По данным Ван-Хевена (1950), в случаях ранних оперативных вмешательств, сделанных в начальной стадии Г., процент нормализации ВГД почти соответствует проценту сохранения зрения: соответственно 96% и 95%.
При поздних же вмешательствах, при нормализации ВГД в 86% глаз, исходное зрение сохраняется лишь в 10% ! И несмотря на это назначаются на операцию б-е, в основном, в поздних стадиях Г. По данным проф. А.Н.Добромыслова [21], оперировано с начальной стадией Г. всего 16,9%, с развитой 39,1%, а с далеко зашедшей и терминальной - 44% случаев! А ведь стабилизация зрительных функций в отдаленный период у оперированных б-ых у них была: в начальной стадии у 81%, в развитой в 50%, а в далеко зашедшей лишь у 37% б-ых.Значительную роль в течении глаукомного процесса играет общее кровяное давление. По данным В.В.Волкова и Н.А.Юшко (1967,1970) и многих других, низкое общее кровяное давление ускоряет развитие атрофии и экскавации ДЗН и изменения поля зрения. Поэтому у гипотоников следует без промедления прибегать к хирургическому лечению даже при относительно невысоком уровне ВГД. А умеренное повышение артериального давления в сосудах глаза способствует более длительному сохранению зрения, поскольку, в таких случаях, достигается необходимая разница между диастолическим давлением в глазничной артерии и офтальмотонусом. Эта разница называется балансом питания сетчатки. При положительном балансе питания сетчатки - диастолическое давление в глазничной артерии должно не менее чем на 30 мм рт.ст. превышать ВГД.
Вопрос о необходимости хирургического лечения Г. следует рассматривать с учетом возможного прогноза патологического процесса. Прогноз хронической Г. всегда очень серьезен. Каких-то определенных критериев, говорящих за длительность сохранения функций в каждом отдельном случае до настоящего времени нет.
Поэтому прогнозирование течения глаукомы представляет значительные трудности.Ставить длительный прогноз при Г. вообще нельзя, т.к. любая психическая травма, гормональная неурядица в организме, вазомоторные сдвиги, да простое старение организма может привести к декомпенсации процесса.
При прогнозе Г. можно пользоваться показателем Резе, т.е. отношением систолического артериального давления к ВГД (Рсис./ВГД). Если частное от деления величины систолического брахиального давления на величину ВГД
S
равняется 5 или более- то офтальмотонус следует считать компенсированным. Если менее 5 - то баланс питания сетчатки и зрительного нерва нарушен и следует в лечении переходить на хирургические методы.
Беккер (1958) считает, что высокое отношение истинного ВГД к КЛО (Ро/С) - является доводом в пользу гипотензивной операции.
Для оценки состояния кровообращения в сетчатке и зрительном нерве Lobstein с соавт.[39,86,87,88] предложили пользоваться показателем, названным ими "действительный градиент" (gradientefficace), который в дальнейшем получил название "показательЛобшгейна” (ПЛ).
Показатель Лобштейна равен разности между средним артериальным давлением ва.орЫаІтіса в мм рт.ст. и ВГД.
ПЛ = Pcp - Pt.
Движение крови через артериолы и капилляры происходит под воздействием среднего артериального давления. Поэтому они считают, что именно оно должно приниматься во внимание при исследовании. Это среднее динамическое давление характеризует средний уровень артериального давления в сосуде на протяжении всего сердечного цикла. Оно определяется с помощью формулы, предложенной в 1939 г. Вецлером и Боглером ^VezIer, Bogler}:
Pcp = Рдиаст. + 0,42 X ( Рсист. - Рдиаст.)
. Преимущество ПЛ перед уже имевшимися коэффициентами (баланс питания сетчатки, показатель Резе), А. видят в учете этого среднего артериального давления, которое, по их мнению, наиболее точно характеризует состояние гемодинамики.
Итак, для определения ПЛ делается офтальмодинамометрия (напр.
Баяром), и определяется ВГД. Затем проводятся расчеты по приведенным формулам. Например: ВГД=22 мм рт.ст. При офтальмодинамометрии сист. давление равно 70 мм рт.ст., диастолическое - 35 мм рт.ст.Pcp. = 35 + 0,42 X (70 -35 ) = 35 + 14,7 = 49,7 мм рт.ст.
ПЛ = 49,7 - 22 = 27,7 мм рт.ст.
По данным Г.С.Паламарчука [39],B норме ПЛ = 32,6 +- 4,8 мм рт.ст. B
дальнейшем выяснилось, что у большинства страдающих глаукомой, ПЛ имеет такое же значение. Тем не менее установлено, что его уменьшение до 25 и ниже - является прогностически неблагоприятным фактором и в этих случаях болезнь быстро прогрессирует, приводит к падению функций глаза. Высокие цифры ПЛ: 40 и выше - являются благоприятными прогностическими признаками и при них, даже относительно высокое ВГД длительно (в течение 3-5 лет) не снижает функций зрения.
В.К.Скрипка [48,49] предложил определять отношение истинного ВГД к МОЖ (Po^F). Он назвал это отношение "трофическим коэффициентом" или "коэффициентом трофики". Учитывая, как и при коэффициенте Беккера, что Ро при Г. увеличивается, а секреция (F) уменьшается, то отношение Po/F будет изменяться раньше и быстрее, чем каждая из этих величин в отдельности.
В норме трофический коэффициент (ТК) Скрипки не должен быть более 10. В.К.Скрипка и его кафедра придавали этому коэффициент большое прогностическое значение. Они считали, что при прогрессирующей Г. в первую очередь изменяется ТК, хотя все гидродинамические показатели еще могут быть нормальными.
Повышенный ТК также является показателем к назначению хирургического лечения. Но учитывая малую точность МОЖ (F) - нельзя говорить и о точности трофического коэффициента.
К неблагоприятным прогностическим признакам относится описанный М.С.Ремизовым "симптом кобры" {46], стойкое существование которого является, при прочих равных условиях, показанием к АГО.
В 1977 г.Т.И.Шлопак [62,63] предложила прогностический тест, названный ею "показатель трофики" (ПТ). У каждого б-го Г. необходимо выяснить условия кровообращения и уровень обмена веществ во внутренних оболочках глаза, т.к. от них зависят функции глаза. Поскольку гидро и гемодинамические показатели в глазах находятся в тесном взаимодействии то, следовательно, между величинойВГД и уровнем диастолического давления в глазничной артерии (ДДГА) существует постоянная корреляция. И для трофических процессов, происходящих внутри глаза, одинаково вредно как резкое повышение ВГД, так и резкое снижение артериального диастолического давления в глазничной артерии.
Вот это отношение ВГД/ДДГА и было названо "показателем трофики".
Автор, естественно, считает, чтоПТ имеет большую точность, а, следовательно, большую прогностическую ценность чем другие подобные тесты.
Есть ещё одно неоспоримое преимущество ПТ перед другими подобными показателями - это то, что он определяется по данным диастолического давления в плечевой артерии.