НИСТАГМ

Нистагм — синдром, проявляющийся самопроизвольными колебательными движениями глазных яблок. Различают две основные «формы патологического нистагма — глазной, или фиксационный, и нейрогенный, или центральный.

Нистагм обычно возникает при врожденной или рано приобре^ тенной слабости зрения на почве различных заболеваний глаз, врожденной патологии глазодвигательного аппарата, а также передается по наследству.

Колебательные движепия глаз при нистагме обусловлены как цептральпым, так и периферическим механизмом. Степень участия каждого из пих может быть различной. Ведущим фактором в этиологии и патогенезе врожденного нистагма является норок развития аппарата центрального зрения, природа которого еще не вполне ясна. B результате «выпадает» превалирующая функциональная роль центральной ямки сетчатки, расширяется рецептивное поле монокулярной фиксации, ослабляются функции рефлексогенной зоны вокруг центральной ямки сетчатки, обеспечивающей подачу сигналов обратной связи при смещении точки фиксации с фовеального поля. B связи с этим система монокулярной фиксации становится крайне неустойчивой. B таком механизме преобладают периферические факторы, и нистагм подобного рода всегда сопровождается резким снижением зрения. При относительно высокой остроте зрения можно думать о преимущественно центральной природе нистагма, который связан прежде всего с нарушением регуляции глазодвигательного аппарата.

Снижение остроты зрения при нистагме обусловлено, с одной стороны, органическими изменениями в аппарате центрального зрения, с другой * наслоившимися на них вследствие недостаточной деятельности зрительного анализатора функциональными расстройствами (относительная амблиопия). От степени функциональных нарушений в основном и зависят потенциальные возможности улучшения зрения при нистагме.

Следует различать врожденный и приобретенный нистагм, обусловленный слепотой или резким снижением зрения в результате различных заболеваний органа зрения.

По характеру колебательных движений различают следующие формы нистагма: 1) маятникообразный, или ундулирующий, с равными ио величине фазами колебаний; 2) толчкообразный, или ритмичный, с разными фазами колебаний- медленными в одну сторону и быстрыми в другую; 3) смешанный, когда наблюдается то маятникообразный, то толчкообразный нистагм.

Следует отметить, что характер колебательных движений глаз при нистагме нередко меняется. Это в значительной мере объясняется неустойчивостью системы зрительной фиксации при данном виде патологии глаз. Ha характер нистагма влияют наличие или отсутствие объекта фиксации в поле зрения, его величина и яркость, исключение зрительной афферентации одного или обоих глаз, направление взгляда и положение головы, фактор зрительного сосредоточения или утомления, болезненные состояния организ^ ма и даже смена настроелия. B тех случаях, когда нистагм меняется, о форме его следует судить по характеру преобладающих колебательных движений глаз.

Толчкообразный нистагм обозначают по направлению быстрой фазы: если она направлена вправо, говорят о правостороннем нистагме, если влево — о левостороннем. Важно также отметить, имеется ли у больного с нистагмом вынужденное положение головы- - поворот ее в ту или иную сторону.

По величине колебаний различают крупнокалиберный (с амплитудой больше 15°), среднекалиберный (5—15°) и мелкокалиберный (меньше 5°). Точно определить размах колебательных движений глаз можно только с помощью объективного метода их регистрации — нистагмографии. При отсутствии нистагмографа представление об амплитуде нистагма можно получить, определив степень смещения на роговице светового рефлекса от офтальмоскопа. При этом лучше выделять не три, а два вида нистагма - мелкокалиберный, когда рефлекс смещается между центром зрачка и серединой расстояния от центра зрачка до его края, и крупнокалиберный, при котором рефлекс выходит за эти пределы.

Различают также горизонтальный, вертикальный, ротаторный (вращательный) и диагональный нистагм. Чаще всего наблюдается горизонтальный нистагм. Выделяют ассоциированный и неассоциированный нистагм (движения обоих глаз соответственно одинаковы или неодинаковы). Последний почти не встречается.

Обследование больного нистагмом включает осмотр глаза и его придатков, исследование сред глаза и глазного дна, определение остроты зрения, рефракции, положения глаз и их подвижности, бинокулярного зрения. Остроту зрения проверяют при направлении взгляда прямо вперед и повороте головы вправо и влево. Повышение остроты зрения в последнем случае свидетельствует о целесообразности выполнения операций на глазодвигательных мышцах.

Система лечебных мер, позволяющая улучшить зрение и повысить зрительную работоспособность у больных с нистагмом, вклю-" чает выбор оптической коррекции, воздействие на аппарат аккомодации, медикаментозную терапию, стимулирующую зрительные функции, плеоптичеекое лечение и операции на глазодвигательных мышцах [Аветисов Э. C., Смольянинова И. JI., 1978; Сеняки- на A. C., 1980]. '

Очки при нистагме назначают по общим правилам. Особенность их подбора заключается в тщательной субъективной проверке и уточнении силы линз, особенно астигматического компонента, а также в специальном подборе очков для работы на близком расстоянии. B тех случаях, когда очковая коррекция бывает неэффективной, следует апробировать контактную коррекцию. При уменьшении объема аккомодации целесообразно выполнять тренировочные упражнения для ресничной мышцы.

Задача медикаментозной терапии при нистагме заключается в улучшении питания тканей глаза, в первую очередь сетчатки, и в стимулировании ее функции. C этой целью назначают сосудорасширяющие препараты, комплекс витаминов, АТФ и др. Эффективен эндоназальный электрофорез растворов но-пты, рибофлавина мононуклеотида и экстракта алоэ.

При наличии у больных с нистагмом относительной амблиопии показано и весьма эффективно ллеолтическое лечение (окклюзия, общее или локальное раздражение сетчатки светом). Лечение с помощью раздражения сетчатки светом не рекомендуется проводить при дегенеративных изменениях макулярной области.

Для уменьшения колебательных движений глаз при толчкообразном нистагме применяют операцию, смысл которой состоит в том, чтобы путем изменения тонуса мышц перенести позицию относительного покоя глаз в срединное положение. C этой целью ослабляют более сильные мышцы на стороне медленной фазы и усиливают более слабые на стороне быстрой фазы нистагма.

Разработана операция [Аветисов Э. C., 1978], которая может быть произведена при любом виде нистагма. Производят резекцию переднего брюшка глазодвигательных мышц, содержащего мышечные веретена. Удаление их позволяет уменьшить нервно^ импульсное воздействие на мышцу и соответственно амплитуду нистагма.