Глава 9. Микрофакоэмульсификация
Микрофакоэмульсификация (син. мик- рофако, «холодная» факоэмульсифи- кация, phakonit) подразумевает удаление хрусталика через 2 микроразреза, при этом инфузия раствора обеспечивается через отдельный ирригационный инструмент, а факоэмульсификация и аспирация выполняются т.н.
«обнаженной» факоиглой, т.е. без ирригационной силиконовой манжеты.
Рис. 9.1. Схема микрофакоэмульсификации
K преимуществам микрофакоэмульсификации относят:
• меньшую степень индуцированного астигматизма [148]
• возможность использовать ирригацию в качестве манипуляции, помогающей направлять материал хрусталика к аспирационному отверстию факоиглы (в отличие от отталкивания материала от иглы ирригационным потоком при коаксиальной факоэмульсифи- кации) [129. 143. 144]
• возможность перевести факоиглу из одного разреза в другой в случае возникновения осложнения или при неудобном положении ядра или его фрагмента [129, 138, 143]
• предотвращение быстрого шунтирования ирригационной жидкости [129, 144].
Попытки удаления хрусталика через 2 микроразреза предпринимались уже в 70-х годах прошлого столетия [102,139]. Так, в 1972 г. LJ.Girard удалял катаракты разработанным им ультразвуковым фрагментатором. Через один разрез он вводил факоиглу. через второй - ирригационную канюлю. Такой бимануальный доступ был удобен, однако окклюзия иглы во время операции вызывала её перегрев и развитие ожога тканей разреза.
B 1984 г. T.Hara с коллегами использовали обнаженную факоиглу при интракапсулярной фако- эмульсификации и аспирации для заполнения капсульного мешка замещающим материалом [105]. Их сообщение вызвало интерес в офтальмологической среде, однако, сама технология была трудновыполнима метол не нашел широкого применения.
IOO
B 1998 г. A.Agarwal с коллегами успешно удалили катаракту через разрез 0.9 мм обнаженной факоиглой методом phakonit (аббревиатура от англ, «факоэмульсификация через разрез только для факоиглы») [82].
При этом для избежания термического ожога роговицы орошали место разреза охлажденным ирригационным раствором.B 1999 г. H.Tsuneoka с коллегами начали применять обнаженную факоиглу с целью уменьшения разреза при факоэмульсификации катаракты [147]. Авторы выполнили термометрические исследования в разрезе при бимануальной и коаксиальной факоэмульсификации на энуклеированных свиных глазах и. убедившись в безопасности микрофакоэмульсификации, применили метод в клинике [148].
B 1999 г. P.Crozafon сообщил об использовании факоиглы. покрытой материалом Teflon, при бимануальной факоэмульсификации через 2 разреза величиной 1.0 мм [89].
Считается, что основными проблемами при факоэмульсификации обнаженной факоиглой являются термический ожог в месте разреза и дестабилизация передней камеры из-за неадекватного потока [146]. Действительно, ожог тоннельного разреза - актуальная проблема, поскольку является причиной негерметичности разреза, нарушает процесс заживления раны, вызывает нежелательный послеоперационный астигматизм и повреждение эндотелия роговицы.
Рассмотрим природу ожогов тканей разреза при факоэмульсификации.
Факоигла колеблется с ультразвуковой скоростью в средах с различной плотностью. Основная часть энергии идет на фрагментацию хрусталика; избыточная часть энергии расходуется на трение и другие физические феномены. T.o. любая избыточная энергия, которая не используется прямо для эмульсификации хрусталика, трансформируется в тепло. Теплообразование зависит от коэффициента трения между контактирующими поверхностями, от величины самих поверхностей и скорости колебаний факоиглы. т.е. от мощности ультразвука, при этом увеличение мощности в 2 раза приводит к увеличению теплообразования в 4 раза [132].
Для снижения теплообразования необходимо:
• уменьшить коэффициент трения (например, убрав силиконовую манжету, учитывая, что
коэффициент трения «титан-ткань» меньше, чем коэффициент трения «титан-силикон»)
• уменьшить площадь контактирующих поверхностей (т.е. внешний диаметр иглы)
• снизить уровень мощности и время воздействия ультразвука.
Нами предложен и используется ультразвуковой волновод для факоэмульсификатора [14]. у которого на наружной поверхности основания концентратора выполнены не менее 4 симметрично расположенных относительно оси пропилов, за счет которых площадь омываемой и охлаждаемой ирригационным раствором поверхности концентратора увеличивается (рис. 9.5). Это позволяет более эффективно и экономно использовать ультразвуковую энергию, уменьшить нагрев концентратора вследствие увеличения омываемой ирригационным раствором площади концентратора, а также демпфировать поперечные колебания ультразвуковой системы.
Рис. 9.2. Ультразвуковой волновод для факоэмульсификатора
При коаксиальной факоэмульсификации. когда нет окклюзии факоиглы. ирригационный раствор циркулирует внутри иглы и вдоль её внешних стенок. Это охлаждает иглу при трении. При полной окклюзии факоиглы с силиконовой манжетой нет потока жидкости вн^ри иглы, а циркуляция ирригационного раствора вдоль внешних стенок иглы лимитируется объемом утечки через разрез. Ha рис. 9.3 видно, как ирригационная манжета. приобретая форму разреза, снижает поток утечки. B этих условиях, пока игла не касается стенки разреза, трение иглы будет небольшим.
а. следовательно, повышение температуры иглы тоже будет незначительным. Напротив, если фа- коигла касается и давит на стенку разреза, поток инфузионного раствора будет недостаточным для охлаждения, температура факоиглы быстро повысится и приведет к термическому ожогу разреза роговицы (рис. 9.4).
При использовании «обнаженной» факоиглы (даже при её окклюзии) имеется достаточный поток утечки через разрез для охлаждения иглы (рис. 9.5). Таким образом, вероятность возникновения термических ожогов при использовании обнаженной факоиглы ниже, чем при использовании факоиглы с манжетой [146, 147]. Исследования H.Tsuneoka с соавт. показали, что при выполнении разреза на 0.2 мм больше, чем внешний диаметр факоиглы.
возможно эмульси- фицировать хрусталик без термического ожога в месте разреза [147].Итак, рассмотрим подробнее этапы микрофа- коэмульсификации.
Разрезы
Казалось бы, выполнить 2 прокола-разреза несложно, однако очень важны их параметры (ширина, длина) и местоположение.
Разрез, выполненный шире, чем необходимо. приведет к большой утечке, весьма осложнив поддержание глубины передней камеры, к тому же к разрезу устремятся свободные фрагменты хрусталика. При правильной ширине разрезов эти фрагменты, направляемые ирригационной волной, сами движутся к аспирационному отверстию факоиглы - единственному выходу из капсульного мешка и передней камеры. При выполнении слишком узких разрезов повышается риск разрыва краев раны и весьма затрудняется герметизация разреза в конце операции.
Таким образом, важно использовать калиброванное лезвие в соответствии с диаметром применяемой факоиглы. Например, при внешнем диаметре факоиглы 0,8 мм необходимо использовать калиброванное лезвие шириной не менее 0.9 мм, при диаметре 0,9 мм - разрез должен быть 1.0—1.1 мм. при диаметре 1.1 мм - 1.3—1.4 мм.
Длина (глубина) разреза не должна быть более 1 мм, иначе инструменты будут «застревать» в разрезе, травмируя ткани.
Рис. 9.3. Гидродинамина в тоннельном разрезе при центральном расположении фаноиглы коаксиальнои
факоэмульсификации.
Рис. 9.4. Г идродинамика в тоннельном разрезе, когда факоигла прижата к стенке разреза.
Рис. 9.5. Г идродинамика в тоннельном разрезе при использовании «обнаженной» факоиглы.
По местоположению разрезы рекомендуется выполнять на расстоянии как минимум 45° друг от друга, иначе трудно выводить фрагменты ядра и массы из-под разрезов, а также использовать ирригацию в качестве направляющей силы для захвата масс и их аспирации.