Имплантоция эндонапсульной ИОЛ
Контроль состояния капсульного мешка позволяет определить необходимость дополнительного введения вискоэластика. Показанием к этому является наличие закрытого капсульного мешка. Однако в ряде случаев после выведения ядра и вымывания хрусталиковых масс стенки капсульного мешка не спадаются и он остается открытым.
В таких ситуациях небольшое количество вискоэластика целесообразно ввести в область туннеля для облегчения скольжения интраокулярной линзы. От добавления вискоэластика вкапсульныи мешок можно воздержаться. Предварительно захватив интраокулярную линзуКапсульным пинцетом и промыв ирригационным раствором, нижнюю гаптическую дужку, а потом и всю оптическую часть линзы вводим в туннель, затем в капсульный мешок, фиксируя верхний край оптики под верхним краем капсу- лорексиса. Придерживая шпателем оптическую часть ИОЛ в зоне капсульного мешка, постепенно освобождаем ее от пинцета. Последним захватываем верхнюю гаптичес- кую дужку и, припосаживая ее, вводим в капсульный мешок. Легко отдавливая оптику к задней капсуле и фиксируя ее, освобождаем интраокулярную линзу и выводим последовательно пинцет и шпатель. Во время имплантации следует избегать избыточного давления на оптическую часть интраокулярной линзы, избыточного смещения линзы книзу, опасаясь повреждения капсульного мешка в экваториальной зоне или отрыва ресничного пояска. Следует манипулировать капсульным пинцетом, несколько развернув его по оси примерно на 45°, что поможет избежать захватывания и ущемления между браншами ткани радужной оболочки. Для облегчения введения верхней гаптической дужки лучше фиксировать ее пинцетом в самой выступающей части. Захват верхней гаптики ближе к свободному концу приведет к избыточному сгибанию дужки, а захват ближе к основанию затруднит введение остальной свободной ее части. В ряде случаев полное введение интраокулярной линзы в капсульный мешок можно завершить, используя шпатель-толкатель, подхватывая линзу у основания дужки, осторожно поворачивая, а затем разворачивая ее в капсульном мешке и имплантируя другую дужку. Этот маневр выполняется значительно легче в заполненной вис- коэластиком передней камере и капсульном мешке. В таких случаях полностью удается избежать выталкивания ИОЛ из капсульного мешка за счет смещающегося вперед стекловидного тела, особенно при мелкой передней камере.При такой технике операции может быть имплантирована не только ПММА ИОЛ, но и любая гибкая интраокулярная линза: AcrySof, Hydrowue.
Повреждение задней капсулы. В случаях нарушения задней капсулы без повреждения целостности гиалоидной мембраны целесообразно произвести вискотам- понаду, осторожно, без давления, имплантировать интраокулярную линзу, а затем осуществить очищение капсульного мешка от остаточных хрусталиковых масс. После этого следует полностью удалить виско- эластик.
При появлении признаков нарушения задней гиалоидной мембраны и выпадения
Рис. 7.13. Бимануальная техника“сухой”витрэкто- мии при разрывах задней капсулы с выпадением стекловидного тела: А — вискотампонада; Б — "сухая" витрэктомия; В — вискотампонада капсульного мешка. 1 — разрыв задней капсулы; 2 — канюля с вискоэластиком; 3 — вискоэластик; 4 — стекловидное тело; 5 — поврежденная гиалоидная мембрана; 6 — наконечник витреотома
стекловидного тела мы рекомендуем произвести тампонаду передней камеры и капсульного мешка вискоэластиком, предотвратив дальнейшее выпадение стекловидного тела. На фоне такой тампонады, вводя канюлю и наконечник витреотома через боковыеПараценТбЗЫ, следует выполнить закрытую сухую витрэктомию (рис. 7.13).
Это обеспечит герметичность передней камеры, закрытое состояние туннеля и глубокую переднюю камеру. По мере удаления стекловидного тела необходимо добавлять вискоэластик в переднюю камеру. Уменьшение давления в передней камере может привести к выпадению новой порции стекловидного тела. Убедившись в его отсутствии в передней камере, можно перейти к имплантации интраокулярной линзы. В таких случаях мы предпочитаем использование Т-образной модели линзы (тип 302 US OPTICS), разработанной З.Ф.Веселовской в соавторстве с проф.
Н.М.Сергиенко. Клинический опыт использования этой модели продемонстрировал целый ряд ее преимуществ. Особенности конструкции Т-ИОЛ обеспечивают возможность ее применения для коррекции афакии через малый доступ и туннель у больных с нарушением целостности задней капсулы, задней гиалоидной мембраны, при выпадении стекловидного тела и даже при полном отсутствии капсульного мешка. Наш опыт свидетельствует о целесообразности имплантации этой модели ИОЛ вКЗПСуЛЬНЫЙ мешок при небольших дефектах в задней капсуле. При нарушении гиалоидной мембраны имплантировать ИОЛ лучше с опорой на переднюю капсулу (при её наличии) или прямо в заднюю камеру (при полном отсутствии капсульного мешка) (рис. 7.14).Фиксация верхнего опорного элемента в одной микроколобоме радужки обеспечивает:
— надежность фиксации интраокулярной линзы даже при отсутствии опоры со стороны капсульного мешка;
— возможность использования интраокулярной линзы при доступах в 5-6 мм, поскольку фиксация верхней гаптики осуществима через доступ такого размера;
— возможность имплантации при туннельной технике удаления катаракты;
— быстроту и простоту имплантации.
При туннельной технике удаления катаракты имплантацию Т-образной модели заднекамерной интраокулярной линзы следует производить через дополнительный разрез задней стенки туннеля по лимбу. Размер его должен соответствовать диаметру оптической части интраокулярной линзы (5,5, 6,0 или 6,5 мм). Удерживая линзу за верхний опорный элементКапсульньіМ пинцетом, осторожно вводим через туннель и лимбаль- НЫЙ доступ в переднюю, а затем в заднюю камеру, слегка приподнимая ее при введении нижней опорной петли под радужку. Это по-
Рис.7.14. Т-ИОЛ моделиН.М. Сергиенко, З.Ф. Веселовской (модель 302 фирмы US Optics):
1 — общий вид; 2 — подготовка туннеля для имплантации — дополнительный разрез внутренней стенки туннеля по лимбу треугольным ножом; 3, 4, 5 — этапы имплантации ИОЛ в заднюю камеру; 6 — фиксация верхних опорных элементов в одной микроколобоме радужки; А-В — горизонтальный контур наружного входа втуннель; A-C, B-D — боковые контуры наружного входа втуннель; A1-B1- контур внутреннего входа втуннель; A1-B1-C-D — внутренняя площадьтуннеля; G — треугольный нож-ланцет
зволяет избежать повреждения остатков капсульного мешка и провокации дополнительного выпадения стекловидного тела. В меридиане 12 ч ирис-пинцетом и ножницами Ваннаса производим небольшую колобо- му радужки, фиксируя в ней верхний Т-образный опорный элемент (рис. 7.15). После завершения имплантации и центрации линзы осуществляем аспирационно-ирригационное удаление вискоэластика.