Гетерофория

Гетерофория встречается чаще, чем ортофория, и обычно не достигает высоких степеней.

R. Sachsenweger (1963) на основе обследования 585 здоровых

Рис.26.

лиц с аметропией ±2,0 дптр построил кривую распределения гетерофории (рис. 26). Как видно на рисунке, эта кривая очень близка к биноминальной кривой. Максимум ее приходится на область эзофории около 1 пр. дптр. Случаи высокой гетерофории — более 4 пр. дптр — встречаются редко.

Априорно следует ожидать, что при некорригированной гиперметропии из-за повышенного импульса к аккомодации и связанной с ней конвергенции должна преобладать эзофория, а при миопии вследствие ослабленного импульса к аккомодации и конвергенции — экзофория. Это казалось настолько очевидным, что, как пишет Л И.Сергиевский (1951), «...в прежнее время на эзофорию в сочетании с миопией смотрели как на безусловное доказательство ложности «близорукости»». Однако на самом деле приведенное утверждение справедливо только по отношению к гиперметропии и то лишь отчасти.

Судя по данным А.Ф.Недельки (1970), при гиперметропии распределение форий значительно сдвинуто в сторону эзофории. Распределение различных видов форий при эмметропии и миопии примерно одинаково, причем и при данных видах рефракции эзофория несколько преобладает над экзофорией. Еще О. Roclofs (1913) показал, что при коррекции гиперметропии уменьшается частота эзофории и увеличивается частота ортофории, тогда как коррекция миопии практически не оказывает влияния на распределение форий.

Распределение форий по типам и величине при разных видах рефракции (с коррекцией)

Близкие к приведенным данные получил и Ю.З.Розенблюм (1975), который изучил распределение форий при различных видах рефракции не только по типам, но и по величине.

На основании полученных данных Ю.З.Розенблюм делает вывод, что при рефракции, близкой к эмметропии, обычно наблюдаются ортофория и небольшие отклонения от нее в обе стороны. Слабую экзофорию (до 3—5 пр. дптр), предполагающую небольшой постоянный тонус конвергенции при взгляде вдаль, можно считать, очевидно, нормальной форией. При гиперметропии повышенный тонус аккомодации и конвергенции приводит к увеличению частоты эзофории, а при слабости фузии — и к появлению эзотропии.

Оптическая коррекция не всегда и не сразу устраняет этот привычный тонус аккомодации и конвергенции, поэтому у лиц с корригированной гиперметропией эзофория часто преобладает над экзофорией.

При миопии, которая развивается уже на фоне сложившихся отношений между аккомодацией и конвергенцией, сдвиг мышечного равновесия в сторону экзофории менее выражен, чем сдвиг в сторону эзофории при гиперметропии. Это связано с тем, что релаксация цилиарной мышцы при миопии гораздо

Рис.27. Пример записи глазного пульса при эмметропии (слева) и миопии (справа). Заметное уменьшение амплитуды пульсовых волн.

меньше выражена, чем ее стойкое напряжение при гиперметропии. Вследствие этого оптическая коррекция миопии почти не влияет на состояние мышечного равновесия.

Гемодинамика глаза

Основным показателем, характеризующим состояние кровоснабжения глаза, является величина пульсового и минутного объема крови, циркулирующей в его сосудах. Определяющую роль в возникновении глазного пульса играют увеальные сосуды, так как объем содержащейся в них крови значительно превосходит количество крови в бассейне центральной артерии сетчатки IБунин А.Я., 19711.

В табл. 18 приведены данные о кровоснабжении глаз у лиц с эмметропией и миопией, обследованных с помощью офтальмоплетизмографа по методике, разработанной А.Я.Буниным и В.{(.Ждановым [Аветисов Э.С. ндр., 1968]. Примеры регистрации глазного пульса при эмметропии и миопии показаны на рис. 27.

Таблица 18

Пульсовой и минутный объем крови в глазу при эмметропии и разных степенях миопии

Рис.28. Величина пульсового объема крови при разной степени миопии.

По оси абсцисс — степень миопии, по оси ординат — величина пульсового объема крови (в миллилитрах).

Из таблицы видно, что, несмотря на заметные индивидуальные колебания, о чем свидетельствует величина среднего квадратического отклонения (ст), отчетливо выявляются различия в величине пульсового объема крови в четырех группах обследованных: эта величина, максимальная при эмметропии, заметно снижается при миопии по мере ее усиления. При этом обращает на себя внимание тот факт, что выраженный дефицит кровоснабжения внутренних оболочек глаза по сравнению с нормой отмечается уже при миопии слабой степени. Характер уменьшения кровоснабжения глаза по мере увеличения степени близорукости представлен на рис. 28 [Шмулей В.П., 1970].

При оценке данных офтальмоплетизмографии миопических глаз следует иметь в виду, что на результаты регистрации объемного пульса, особенно при миопии высокой степени, могут оказывать влияние большая величина поверхности наружной капсулы глаза и пониженная ригидность склеры. Как известно, с усилением миопии увеличивается объем глаза, что оказывает выраженное влияние на величину коэффициента ригидности склеры. Между указанными показателями существует тесная отрицательная корреляция [Вургафт М.Б., 1967; Perkins E.S., 1981]. Однако оба эти показателя используют при расчете пульсового объема глаза. Это может повлиять на регистрируемую абсолютную величину пульсового объема крови, но не меняет вывода о существенных различиях в величине этого показателя при эмметропии и миопии.

Указанный вывод подтверждают также результаты реооф- тальмографического исследования эмметропических и миопических глаз [Аветисов Э.С. и др., 1967; Савицкая Н.Ф., 1967;

Примечание. R — сопротивление между электродами, Ом; Rq — финиента, %п; а — время анакротической части реографической вол- мени анакроты ко времени всей волны, %, А/а — отношение высоты времени анакроты (с).

Шмулей В.П., 1970; Корниловский И.М., 1978; Фетисов А.А., 1980, и др.]. Напомним, что этот метод [Кацнельсон Л.А., 1966| основан на косвенной оценке кровенаполнения сосудов глаза по изменению так называемого импеданса — сопротивления живой ткани проходящему через нее высокочастотному току. Реооф- тальмография позволяет графически регистрировать изменения объемной скорости крови в увеальном тракте.

Многочисленные исследования свидетельствуют о существенных различиях в величине реографического коэффициента при эмметропии и миопии слабой степени. С повышением степени миопии наблюдается дальнейшее снижение этого показателя. Отмечена высокая обратная корреляция между степенью близорукости и реографическим коэффициентом. Коэффициент корреляции (г) оказался равным -0,73 [Аветисов Э.С. и др., 1967, и др.[.

Указанную зависимость иллюстрируют данные табл. 19 [Левченко О.Г, Друкман А.Б., 1982]. Увеличение степени близорукости сопровождается увеличением межэлектродного сопротивления тканей глаз и отношения анакротической фазы ко времени всей пульсовой волны, уменьшением реографического коэффициента и отношения высоты амплитуды реограммы ко времени анакроты, причем реографический коэффициент и время анакроты достоверно изменяются уже при миопии слабой степени.

Важным критерием оценки состояния ретинальной сосудистой системы является величина артериального давления в различных ее отделах. В.П.Шмулей (1970) с помощью офтальмо-

плетизмографии определил диастолическое давление в центральной артерии сетчатки у лиц с эмметропией и миопией.

Таблица 19

и различных степенях миопии

неличина реографи веского коэф- ны, с; сх/а+р — отношение вре- амплитуды реограммы (мм) ко

Ценные данные о состоянии кровотока в сосудах сетчатки и хориоидеи у лиц с близорукостью получены с помощью флюоресцентной ангиографии [Тальдаева А.Х., 1975; Хасанова Н.Х., Талвдаева А.Х., 1975; Аветисов Э.С. и др., 1976; Avetisov E.S., Savitskaya N.F., 1976; Савицкая Н.Ф., Балишанская Т.И., 1976; Гарус ІО.И., 1981; Мизгирева А.П., 1981, и др.]. При визуальной оценке ангиограмм при миопии слабой степени изменений в сосудистой системе глаза не выявлено. При миопии средней и особенно высокой степени в системе хориоретинального кровообращения отмечались существенные изменения, степень которых увеличивалась по мере роста миопии, возникновения и прогрессирования осложнений на глазном дне. Уже при миопии средней степени наблюдалось некоторое сужение премакулярных артериол, у части которых был «обрублен» концевой отдел вследствие облитерации окончаний этих сосудов. При более высокой осложненной миопии выявлялись расширение центральной аваскулярной зоны сетчатки, участки просачивания флюоресцеина в местах дефекта пигментного эпителия, видимые участки контрастирования хориоидальных сосудов с явлениями их частичной облитерации.

Снижение основных гемодинамических показателей глаз при миопии является, очевидно, следствием уменьшения суммарного просвета внутриглазных сосудов. Н.И.Усов (1965) измерил калибр сосудов сетчатки здоровых и миопических глаз со средней величиной рефракции —11,05 дптр. Средняя ширина основных ветвей центральной артерии сетчатки у здоровых лиц составила 103,04+0,39 мкм, средняя ширина одноименных вен — 133,76+0,59 мкм. У лиц с близорукостью эти показатели были равны 94,44 и 124,95 мхм соответственно. Коэффициент корреляции ширины сосудов и степени миопии составил для артерий 0,313, для вен 0,258. Достоверное уменьшение калибра ретинальных сосудов у больных с осевой миопией средней и высокой степени обнаружил также А.А.Фетисов (1980). Сужение сосудов сетчатки зависит как от степени близорукости, так и от обширности поражения глазного дна.

При изучении сосудоп хориоидеи и сетчатки с помощью морфологических методов |Савицкая Н.Ф., Николаева Т.Э., 1982] установлено, что в большей части исследованных глаз с миопией слабой и средней степени структура стенки капилляров, артериол и венул не отличается от их состояния в контрольном материале (глаза с эмметропией). В глазах с высокой миопией обнаружены изменения в виде увеличения по всему протяжению сетчатки количества стенок капилляров, выполненных плазмой и содержащих мало эндотелиальных и муральных клеток. Аналогичные изменения были обнаружены и в контрольных глазах, но у пациентов более старшего возраста. В глазах с миопией высокой степени встречались также мелкие венулы, лишенные форменных элементов крови. Наряду с этим обнаружили очаговую деструкцию стенок артериол сетчатки и хориоидеи с нарушением прочности протеогликановых комплексов и освобождением кислых гликозаминогликанов, разволокнением их коллагенового каркаса. Выявлялись очаги гомогенизации структуры сосудистой стенки отдельных артериол и нарушение целости внутренней эластичной мембраны в единичных артериях хориоидеи. Исходом этих изменений были организовавшиеся тромбы в крупных сосудах хориоидеи и облитерированные сосуды по протяжению сетчатки, а также распространенная дистрофия ее с формированием кист и субатрофии хориоидеи.

Для получения системной оценки функционального состояния сосудов сетчатки была использована микрометрия. Достоверных различий как в ширине просвета артерий и артериол, так и в толщине их сосудистой стенки между глазами с миопией и контрольными не было выявлено. Имелась, однако, выраженная тенденция к уменьшению площади мышечного слоя в глазах с высокой миопией.

Авторы полагают, что изменения гемодинамики на ранних этапах развития близорукости носят функциональный характер.

Следует думать, что уменьшение пульсового объема крови в глазах с миопией обусловлено уменьшением пульсовых экскурсий стенок внутриглазных сосудов, а это приводит к уменьшению вместимости сосудистой системы глаза в систолической фазе. В свою очередь это связано, очевидно, со снижением эластичности стенок кровеносных сосудов миопического глаза. В пользу такого утверждения свидетельствует показатель, характеризующий величину подъема офтальмоплетизмограммы, т.е. разность амплитуд пульсовых волн конечного и начального отрезка кривой. Этот показатель позволяет количественно оценить состояние эластичности (растяжимости) стенок внутриглазных артериальных сосудов [Бунин А.Я., 1971]. При эмметропии средняя величина подъема офтальмоплетизмограммы равна 5,2 мм, при миопии слабой степени — 4,5 мм, средней и высокой степени —

3,7 мм.

По нашему мнению, вопрос об интимных механизмах нарушения гемодинамики в глазах с миопией и о их связи с состоянием общего кровообращения, особенно в бассейне внутренней сонной артерии, заслуживает пристального внимания и дальнейшего углубленного изучения.