5.1. Африканский трипаносомоз
(сонная болезнь, Trypanosomosis africana, Sleeping sickness,
Maladie du Sommeil)
Протозойное трансмиссивное заболевание, характеризующееся нерегулярным повышением температуры, кожными высыпаниями, лимфаденитами, отеками, кахексией, поражением центральной нервной системы, приводящим к летаргии, кахексии и летальному исходу.
Э т и о л о г и я .
В о з б у д и т е л и - два подвида: Trypanosoma brucei gambiense и T.b. rhodesiense - жгутиковые простейшие с длиной тела 15-40 мкм и шириной 1,42 мкм. При рассмотрении в свежей капле крови трипаносомы имеют вид вытянутых, светлых, подвижных образований. При окраске по Романовскому — Гимзе цитоплазма паразита приобретает голубой цвет, а ядро и кинетопласт — красный. Трипаносомы жизнеспособны только в организме биологического хозяина. Во внешней среде они погибают через несколько часов.
Развитие трипаносом происходит со сменой двух хозяев - позвоночных животных и беспозвоночных. Переносчиками и промежуточными хозяевами являются кровососущие насекомые - мухи цеце. При всасывании мухой крови больного человека трипаносомы попадают в желудок насекомого, где размножаются, а затем мигрируют в слюнные железы. Паразиты вводятся в организм здорового человека вместе со слюной мухи при укусе.
Э п и д е м и о л о г и я.
Сонная болезнь имеет эндемичный характер. Нападению мух особенно часто подвергаются жители небольших селений, расположенных в лесах по берегам рек, и люди определенных профессий: охотники, рыбаки, строители дорог. Инвазированные мухи передают трипаносом человеку в процессе кровососания. В месте укуса мухи паразиты вначале размножаются в подкожной жировой клетчатке, затем проникают в кровь, лимфатические узлы, головной мозг, сердце, почки, печень, селезенку, ткани глаза, вызывая воспалительный процесс.
Эндемичные очаги трипаносомоза, (обусловленного инфекцией T.b. gambiense (гамбийский трипаносомоз), расположены в Западной и Центральной Африке.
Гамбийский трипаносомоз является антропонозом и инфекция передается от человека к человеку мухами цеце семейства Glossina, относящимися к группе «Palpalis», которые чаще встречаются около водоемов - озер, рек). Больной заразен примерно с 10-го дня после укуса мухи и в течение всего периода болезни.Эндемичные очаги трипаносомоза, обусловленного инфекцией T.b. rho- desiense (родезийский трипаносомоз), расположены в Восточной Африке. Родезийский трипаносомоз является антропозоонозом, и инфекция передается человеку от животных мухами цеце, относящимися к группе «Morsitans» . Эти мухи обитают в открытых саваннах. Резервуарными хозяевами T.b. rhodesiense являются дикие копытные животные (антилопы, буйволы, речные кабаны, водяные козлы и др.), а также домашний крупный рогатый скот. ( Рис. 5.1.1.)
Клинические проявления трипаносомозов характеризуются широким разнообразием симптомов и их неспецифичностью, в различных эндемичных очагах они отличаются по частоте выраженности отдельных проявлений.
После укуса человека инфицированной мухой цеце метациклические формы трипаносом проникают в организм человека и начинают размножаться в подкожной клетчатке.
Рис. 5.1.1. Схема циркуляции возбудителя африканского трипаносомоза
(по А.Я. Лысенко, 1973)
На месте укуса мухи цеце возникает узелок красного цвета диаметром 12 см, окруженный беловатой восковидной зоной (трипаносомный шанкр). Узелок исчезает через 5 дней, оставляя после себя пигментный рубец. Самые ранние клинические признаки болезни: увеличение лимфатических узлов (особенно шейных) и лихорадка неправильного типа (первая стадия). С появлением лихорадки паразитов обнаруживают в периферической крови и лимфатической системе. В дальнейшем трипаносомы проникают в позвоночный канал (вторая стадия). Для этого периода характерно поражение центральной нервной системы (головная боль, апатия, заторможенность, умственная слабость, сонливость, психические нарушения и др.).
Родезийский трипаносомоз обычно имеет острое течение с лихорадкой, ранним поражением ЦНС (в течение 3-4 недель от начала болезни), выраженным поражением сердца, отсутствием четких различий между острой и хронической стадией и относительно быстро наступающим (в течение нескольких недель) летальным исходом. Иммунитет не вырабатывается.
В противоположность этому гамбийский трипаносомоз характеризуется выраженным поражением лимфоузлов, поздним поражением ЦНС (через несколько месяцев после заражения) и длительным хроническим прогрессирующим течением, ведущим к летальному исходу в течение нескольких месяцев или лет. У детей трипаносомоз протекает более тяжело с ранним вовлечением в патологический процесс ЦНС. Спонтанного выздоровления не наступает. Больные, как правило, погибают от кахексии при явлении комы или от присоединившихся инфекций через 3—6 лет от начала болезни.
Г л а з н а я с и м п т о м а т и к а проявляются уртикарной припухлостью век, наступающей вскоре после заражения. При этом может быть увеличена предушная железа. Позже развивается односторонний или двусторонний стромальный диффузный кератит с новообразованием сосудов. В тяжелых случаях изъязвление приводит к стойкому и интенсивному рубцеванию роговицы (рис. 5.1.2.). Возможно также поражение сосудистой оболочки, которое, как предполагают, носит инфекционно-аллергический характер.
Рис. 5.1.2. Африканский трипаносомоз, последствия стромального кератита (Ю.Ф. Майчук. «Паразитарные заболевания глаз», с. 204 рис. 45.)
Принимают во внимание эпидемиологические данные и клиническую картину заболевания. Решающее значение имеют результаты лабораторных исследований. Специфическая лабораторная диагностика с целью выявления трипаносом осуществляется путем исследования шанкра, лимфоузлов, крови: а) мазки и толстые капли, окрашенные по Романовскому - Гимзе; б) исследование венозной крови методом концентрации; в) исследование крови через ионообменные микроколонки. В крови чаще обнаруживаются T.b. rhodesiense.
Исследование ЦСЖ - ориентируются на один из трех показателей: наличие трипаносом; увеличение числа лейкоцитов более 5 в 1 мм3; повышение содержания белка более 0,25 г/л; возрастание уровня IgM. Проводят биологи
ческие пробы и исследования культуры ткани.
Дополнительное значение имеет серологическая диагностика, она обычно используемая при эпидемиологических исследованиях.Л е ч е н и е.
Для специфического лечения больных африканским трипаносомозом используются 2 группы препаратов: а) эффективные в ранней стадии; б) эффективные в поздней стадии при поражении ЦНС.
Группа А. Сурамин (производное мочевины) не проникает через гематоэнцефалический барьер. Эффективен в ранней стадии родезийского трипаносомоза. Назначается внутривенно в дозе 20 мг/кг (но не более 1,0 г) 1 раз в неделю. Курсовая доза - от 0,5 до 7,0 г. Лечение сурамином может вести к тяжелым побочным реакциям.
Пентамидин - ароматический диамидин, не проникает через гематоэнцефалический барьер. Эффективен в ранней стадии гамбийского трипаносомоза. Назначается 10 внутримышечных инъекций в дозе 3-4 мг/кг через день (на курс 30-40 мг/кг). При лечении возможны побочные реакции: снижение артериального давления, тошнота, рвота, тахикардия, гипо- и гипергликемия, ухудшение состояния больных сахарным диабетом.
Группа Б. Меларсопрол - препарат пятивалентного мышьяка, эффективен на всех стадиях гамбийского и родезийского трипаносомоза. В связи с высокой токсичностью меларсопрол применяется только на стадии поражения ЦНС или на ранней стадии после неэффективного лечения сурамином или пентамиди- ном. Тяжелым больным с менингоэнцефалитом, высокой лихорадкой, с кахексией вначале назначают 2-4 дозы сурамина (от 250 до 500 мг через день) и затем меларсопрол. Схемы лечения меларсопролом различаются в разных странах. Обычно рекомендуются схемы из 3 циклов по 3 внутривенных инъекции, назначаемых ежедневно или через день (всего 9 инъекций) с интервалом между циклами в 7 дней.
Группа (А,Б) Эфлорнитин используется для лечения всех стадий трипаносомоза, обусловленных инфицированием T.b. gambiense. Рекомендуется 100 мг/кг внутривенно в течение 45 мин. каждые 6 часов в течение 14 дней. При хронической стадии в ряде случаев возможно лечение в течение 7 дней. При лечении эфлорнитином возможно развитие анемии, лейкопении, тромбоцитопении, судороги, отеки лица, анорексия. Развитие побочных реакций может потребовать отмены препарата.
При глазных поражениях проводится симптоматическая терапия.