Общие принциы купирования пароксизма желудочковой тахикардии

Даже при отсутствии уверенности в желудочковом происхождении тахикардии с широкими комплексами ее купирование проводится по принципам купирования пароксизма желудочковой тахикардии.

§ При выраженных нарушениях гемодинамики проводят экстренную электрическую кардиоверсию .

§ При синхронизированной кардиоверсии чаще всего эффективен заряд 100 Дж.

§ Если во время желудочковой тахикардии пульс и АД не определяются, используют разряд 200 Дж, а в отсутствие эффекта - 360 Дж.

§ При невозможности немедленного использования дефибриллятора кардиоверсии предшествует прекордиальный удар, непрямой массаж сердца и искусственная вентиляция легких.

§ При утрате больным сознания (сохранение или немедленный рецидив желудочковой тахикардии / фибрилляции желудочков) дефибрилляция повторяется на фоне в/в струйного (при отсутствии пульса – в подключичную вену или внутрисердечно) введения адреналина - 1.0 мл 10% р-ра на 10.0 мл физраствора.

§ При отсутствии пульса введение необходимо произвести в подключичную вену или внутрисердечно.

§ Вместе с адреналином вводятся антиаритмические препараты (обязательно под контролем ЭКГ!):

§ Лидокаин в/в 1-1,5 мг/кг или

§ Бретилия тозилат (Орнид) в/в 5-10 мг/кг или

§ Амиодарон в/в 300-450мг.

§ Необходима немедленная отмена препарата, который мог вызвать желудочковую тахикардию.

Необходимо отменить следующие лекарственные препараты: хинидина ( Кинидин Дурулес ), дизопирамида , этацизина ( Этацизин ), соталола ( Сотагексал ,Соталекс ), Амиодарона , нибентана , дофетилида, ибутилида, а также трициклических антидепрессантов, солей лития и других препаратов, провоцирующих изменения QT.

§ Медикаментозное купирование пароксизма желудочковой тахикардии проводится в следующем порядке - по этапам:

§ 1 ЭТАП

§ Лидокаин в/в 1-1,5 мг/кг однократно струйно в течение 1.5-2 минут (обычно 4-6 мл 2% раствора на 10 мл физраствора).

§ При отсутствии эффекта и стабильной гемодинамике продолжать введение по 0.5-0.75 мг/кг каждые 5-10 мин. ( до общей дозы 3 мг/кг в течение часа).

§ После купирования пароксизма желудочковой тахикардии профилактически вводят в/м 4.0-6.0 мл 10% р-ра лидокаина (400-600мг) каждые 3-4часа.

§ Лидокаин эффективен в 30% случаев.

§ Лидокаин противопоказан при выраженных нарушениях поперечной проводимости.

§ При желудочковой тахикардии типа «пируэт» , развившейся на фоне удлиненного QT, купирование можно начинать с в/в введения магния сульфата 10.0-20.0 мл 20% р-ра (на 20.0 мл 5% р-ра глюкозы в течение 1-2 мин. под контролем АД и частоты дыхания) с последующим в/в капельным введением (в случае рецидивов) 100 мл 20% р-ра магния сульфата на 400 мл физраствора со скоростью 10-40 капель/мин.

§ При отсутствии эффекта - проводится электроимпульсная терапия.

§ В дальнейшем (на втором этапе) тактика лечения определяется сохранностью функции левого желудочка, то есть наличием сердечной недостаточности.

§ 2 ЭТАП

§ У больных с сохранной функцией левого желудочка (более 40%):

§ Новокаинамид в/в 1000мг (10мл 10%р-ра) струйно медленно под контролем АД, или в/в инфузия со скоростью30-50 мг/мин до общей дозы 17 мг/кг.

§ Новокаинамид эффективен до 70% случаев.

§ Пременение новокаинамида ограничено, так как у большинства больных с желудочковыми тахикардиями имеется недостаточность кровообращения, при которой новокаинамид противопоказан!

§ Или соталол 1.0-1.5 мг/кг ( Сотагексал , Соталекс ) – в/в инфузия со скоростью 10мг/мин. Ограничения к применению соталола те же, что уновокаинамида .

§ У больных со сниженной функцией левого желудочка (менее 40%):

§ Амиодарон в/в 300мг (6мл 5% раствора) в течение 5-10 минут в 5% р-ре глюкозы.

§ При неэффективности амиодарона следует переходить к электрической кардиоверсии.

§ При наличии эффекта необходимо продолжить терапию по следующей схеме:

§ Общая суточная доза амиодарона в первые сутки должна составлять около 1000 (максимально до 1200) мг.

§ Для продолжения медленной инфузии 18 мл амиодарона (900 мг) разводят в 500 мл 5% р-ра глюкозы и вводят сначала со скоростью 1 мг/мин. в течение 6 часов, затем - 0.5 мг/мин. - последующие 18 часов.

§ В дальнейшем, после первых суток инфузии, можно продолжить поддерживающую инфузию со скоростью 0.5мг/мин.

§ При развитии повторного эпизода желудочковой тахикардии или при фибрилляции желудочков можно дополнительно ввести 150 мг амиодарона в 100мл 5% раствора глюкозы в течение 10мин.

§ После стабилизации состояния Амиодарон назначается внутрь для поддерживающей терапии.

§ При отсутствии эффекта от проводимой на втором этапе терапии проводится электроимпульсная терапия, либо переходят к третьему этапу лечения.

§ 3 ЭТАП

§ У больных с частыми рецидивами желудочковой тахикардии, особенно при инфаркте миокарда, для повышения эффективности повторных попыток электроимпульсной терапии - вводится бретилия тозилат (орнид) 5мг/кг внутривенно в течение 5 минут на 20-50 мл физраствора.

§ При отсутствии эффекта через 10 минут можно повторить введение в удвоенной дозе.

§ Поддерживающая терапия – 1-3 мг/мин бретилия тозилата в/в капельно.