ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В последние годы отмечается явная тенденция к росту распространенности реактивных артритов, как во взрослой, так и в детской популяции (Алексеева Е.И. и соавт., 2005; Sokka Т., 2004).

Одно из основных мест в фармакотерапии артритов любой этиологии занимают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) (Коровин^ Н.А. и соавт., 2006). Применение последних сопряжено с высоким риском развития побочных реакций, в том числе со стороны ЖКТ (Насонов Е.Л., 2006), которые по данным литературы развиваются у 79-96% детей (Жолобова Е.С., 2002; Алексеева Е.И. и соавт., 2007). Одним из возможных

по

механизмов развития лекарственно-индуцированных гастродуаденопатий является активация процессов перекисного окисления липидов (Радбиль О.С., 1989; Циммерман Я.С., Михайловская Л.В., 1996) и нарушение обмена нуклеотидов в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта (ЖКТ)(Кольцов П.А., 1991).

Учитывая совокупность литературных данных о комплексе фармакодинамических свойств _ш дерината, этиопатогенезе РеА и лекарственно-индуцированных гастропатий, применение препарата может явиться одним из эффективных путей совершенствования фармакотерапии хронического РеА хламидийной этиологии, а также уменьшения выраженности симптомов НПВП индуцированных гастропатий, что и определило цель и задачи нашего исследования.

В клиническое исследование, включено 58 детей с затяжным и хроническим (более 6 мес.) течением реактивного артрита хламидийной этиологии в возрасте от 6 до 15 лет (средний возраст 11,2+0,6 года), среди которых 23 девочки и 35 мальчиков. Из исследования исключали пациентов с острым течением реактивного артрита, реактивными артритами другой этиологии (иерсиниозными, постстрептококковыми и др.), с ЮРА, с установленными вариантами хронического артрита, врожденными и ранее диагносцированными приобретенными иммунодифицитными состояниями, также детей, получавших системные ГКС и имевших на момент

Ill

госпитализации сопутствующий хронический гастродуодснит в стадии обострении.

В ходе лабораторно-инструментального обследования у 96,6% больных выявлены антитела к хламидиям в сыворотке крови: в большинстве случаев (76,8%) они были представлены IgM, IgA и возрастающими титрами IgG к Chlamydophila Pneumonia, гораздо реже (23,2%) - к Chlamydia Trachomatis. У части детей дополнительно определялись бактериальные антигены в синовиальной жидкости, соскобо с конъюнктивы глаза и/или уретры.

t

преимущественным поражением коленных и голеностопных суставов. Триггерными факторами у большинства обследованных были ОРВИ, кишечные инфекции и травма сустава. Каждый четвертый ребенок в дебюте болезни имел полный симптомокомплскс болезни Рейтера.

Суставной синдром на момент включения в исследование был представлен, в основном, * асимметричным олигоартритом с преимущественным поражением суставов нижних конечностей. Лабораторная активность процесса соответствовала 1,6±0,4 степени, иммунные расстройства 1,8+0,9 степени, рентгенологическая стадия - 0,9±0,1 по Штсйнброккеру. Недостаточность функции суставов нс превышала 2 степени. Эндоскопические признаки НПВП-гасгропатии (главным образом в виде антрального гастрита) при поступлении выявлены у 51 ребенка (87,9%), а клинические - у 39 (67,2%) детей. В среднем у половины больных была диагностирована хеликобактерная инфекция.

У больных хроническим РеА хламидийной этиологии выявляли различные изменения иммунологических показателей. Длительное персистирование хламидий в организме приводило к депрессии лейкоцитарного пула клеток у 50% обследованных. Нарушалось состояние фагоцитарной системы нейтрофильных гранулоцитов, количество которых, как относительное так и абсолютное, было снижено. У 58,8% больных регистрировалась абсолютная нейтропения. Можно полагать, что наличие фагосомо-лизосомального блока, спровоцированного особенностями жизненного цикла хламидий, привело к депрессии рецепторной способности у 88,2% и поглотительной у 57,9% обследованных больных (Алексеева Е.И.и соавт., 2005). Метаболическая активность нейтрофильных гранулоцитов с образованием АФК была снижена у половины больных. Несмотря на повышение цитохимического коэффициента (отражающего уровень активных форм кислорода в фагоците) в 1,9 раза, заболевание протекало хронически с периодическими рецидивами.

Рис. 18. Цитокиновый профиль по уровню отклонения от нормы у больных хр. РеА (разовое отклонение от нормы).

Наблюдался дисбаланс между про- и противовоспалительными цитокинами в сторону повышения первых: ФНО-а в 5,4 раза, ИЛ-1(3 в 3,Зраза,

ИЛ-6 в 2,Зраза, ИЛ-8 в 4,7 раз, что клинически сопровождалось общей (интоксикацией, слабостью, субфебрилитетом) и местной воспалительной реакцией, представленной рецидивирующим суставным синдромом. Повышенный уровень ИЛ-6 у больных был в 1,5 раза меньше повышенного уровня ИЛ-1р и не обнаруживался у 64,3% больных, против 50% соответственно, что еще раз подтверждает наличие хронического вялотекущего персистирующего воспалительного процесса. Низкое содержание у-ИНФ влияло по-видимому на состояние клеточного иммунитета, который в значительной степени определяет характер течения хламидийной инфекции и интенсивность рецидивов (Исаков В.А.,2004).

Депрессия клеточного звена у больных хроническим РеА хламидийной этиологии объясняет развитие и характер пусковых факторов артрита во всех исследуемых группах, которыми явились острые респираторные и кишечные инфекции. Также нельзя исключить и того факта, что недостаточный синтез а-ИНФ и у-ИНФ, уровень которых был снижен в 1,7 и 1,3 раза и не выявлялся у 42,8% и 64,3% больных соответственно, провоцировал развитие вирусных заболеваний и непрерывно- рециди вирую щее течение артрита, ассоциированного с хламидиями (Чистякова Е.Г.,1998, Исаков В.А.,2004).

У больных выявляли сниженное содержание относительного (у 53%) и абсолютного (у 70,6%) числа Т-лимфоцитов. Т-лимфопения усугублялась длительным приемом НПВП, обладающих иммуносупрессивным действием.

Сниженное количество Тх у 47,1% больных сопровождалось низким

»

содержанием ИЛ-2 и у-ИНФ. Известно, что высокие дозы у-ИНФ полностью подавляют рост хламидий, низкие его дозы индуцируют развитие морфологически аббераитных форм включений (Исаков В.А. и соавт., 2004). Однако синтез ИЛ-4 и ИЛ-10 у больных детей был увеличен в 1,6 и 4,9 раза, что не исключает возможность переключения иммунного ответа по Th-2 типу. Такое состояние Тх-лимфоцйтов способствует длительному течению патологического процесса, формированию множественных очагов хронической инфекции, которые выявлялись у 55-60% всех обследованных детей, а также повышали риск развития аутоиммунных реакций (Карсонова М.И.и соавт., 1999; Лолор Г.и соавт.,2000). Необходимо также отметить, что у обследуемых было снижение Т-лимфоцитов с супрессорной и цитотоксической активностью в 1,5 раза, что подтверждает выше сделанное положение о высоком риске развития аутоиммунных реакций и может способствовать обострению хламидийной инфекции.

У больных наблюдалась гиперактивность В-системы иммунитета, которая сопровождалась увеличением уровня классов IgG у 88%, IgA у 70,6% (р0,05). Антитела к Chi. Trachomatis, выявленные исходно лишь у 7 детей в исследуемых группах продолжали обнаруживаться лишь у 2-х пациентов (по одному среди лечившихся ликопидом и деринатом) в титрах, не превышающих 1:48, а среди больных, получавших только стандартное лечение -у 3-х из 4-х.

1 IS

Дополнительное применение иммуномодуляторов, в отличие от стандартной схемы лечения, приводило к стойкому уменьшению

V

лабораторной активности заболевания и приближению основных иммунологических показателей к уровню здоровых детей (табл.25).

Таблица 25

Динамика некоторых лабораторных и иммунологических показателей у детей с РеА при различных вариантах терапии

Примечание. * - отличия от исходных данных достоверны при р < 0,05; а - отличия

от соответствующих значений пациентов контрольной группы достоверны при р