Типология экономических условий внедрения новых технологий.
Для понимания интересов ЛПУ в отношении внедрения новых технологий важно знать, за счет каких средств будет оплачено приобретение нового оборудования и за счет каких – его последующая эксплуатация.
Во вставке 3.1 приведены более подробные, чем были рассмотрены выше (см. подраздел 3.3.1), характеристики основных источников средств для приобретения нового оборудования В табл. 3.1 представлены возможные варианты сочетания источников финансирования закупки нового оборудования и его эксплуатации.Важно отметить, что в рамках государственного финансирования главным источником средств является бюджет собственника учреждения, распределяемый вне связи с результатами его деятельности.
Вставка 3.1. Источники средств для приобретения новых технологий в государственных и муниципальных ЛПУ
В 1990‑е годы заметную роль во внедрении новых зарубежных медицинских технологий играли международные проекты. Например, в Калужской области были проведены многочисленные закупки нового оборудования на кредиты Международного банка реконструкции и развития, а в Санкт‑Петербурге только одна из специализированных больниц под программу Всемирного банка получила оборудование на 2,4 млн долл. США.
В последнее десятилетие новые технологии внедряются в государственные и муниципальные ЛПУ в основном за счет бюджетных средств. Выше (см. подраздел 3.2.2) уже была дана краткая характеристика Приоритетного национального проекта «Здоровье» как инструмента внедрения новых медицинских технологий.
Федеральные целевые программы играют не менее важную роль в обеспечении больниц высокотехнологичным оборудованием. Такие программы и подпрограммы, как «Повышение безопасности дорожного движения в 2006–2012 годах», «Онкология», «Артериальная гипертония» и другие позволяют развивать высокие технологии в регионах, поскольку собственных средств не хватает, особенно в сельской местности.
«Программы помогают. Без этого не получится. Без участия федеральной программы – гиблое дело. Программы нужны», – убежден заведующий отделением одной из городских больниц. «Мы получили федеральные фонды для развития высоких технологий», – рассказывает главный врач детской больницы. «Федеральные программы за прошлый год дали 98 % финансирования по новым технологиям, – рассказывает главный врач одной из ЦРБ, – от областного бюджета практически ничего нет. Если не будет федеральной поддержки, то не будет ничего толком». По мнению руководителей ЛПУ и РОУЗ, федеральные целевые программы часто оказываются эффективнее других способов финансирования новых технологий, поскольку носят системный характер.Региональные целевые программы включают относительно небольшие расходы на закупку современных технологий.
Муниципальные целевые программы в крупных городах могут быть сопоставимы по значимости с региональными, а в сельской местности их роль минимальна из‑за нехватки средств. Покупка оборудования возможна и за счет средств местных бюджетов, однако в этих случаях чаще всего речь идет не о высокотехнологичном дорогостоящем оборудовании, а о жизненно необходимом – отсутствующем или вышедшем из строя. «В местных бюджетах – говорит один из руководителей областного здравоохранения, – цифры на развитие новых технологий уменьшаются из года в год, а сегодня многие свели их на нет». Тем не менее есть случаи финансирования закупок и из местных бюджетов. «У нас появилась сегодня возможность добавить из местного бюджета деньги, – рассказывает главный врач одной из ЦРБ, – и мы купили оборудование для исследования сосудов. Для нас это новое». Однако этот источник нестабилен: «Раньше в бюджете было 8–9 млн руб. на оборудование. В этом году вообще ноль. Эта статья отменена», – делится своими проблемами главный врач одной из областных больниц.
Часть респондентов указала на существовавшую в прошлом возможность покупки оборудования за счет ОМС, однако в последнее время это являлось финансовым нарушением[16].
«Раньше можно было купить оборудование за счет одноканального финансирования на средства ОМС. Через фонд (с разрешения РОУЗ) удавалось приобрести оборудование за счет сэкономленных средств на 5–7 млн руб. в год. Теперь этого делать нельзя, и не проскочишь», – сообщает главный врач областной больницы.Покупка нового оборудования за счет ЛПУ, как правило, осуществляется на деньги, вырученные от предоставления платных услуг. «Я ежегодно трачу примерно 5–10 млн руб. средств от предпринимательской деятельности на приобретение оборудования», – рассказывает главный врач областной больницы. Однако чаще на средства ЛПУ закупаются расходные материалы и относительно недорогое оборудование.
Спонсорская помощь может оказаться существенным источником финансирования, если ее оказывают не отдельные лица, а крупные фонды, благотворительные организации. «Когда у нас возник вопрос о внедрении телемедицины, мы привлекли благотворительные фонды. Фонды нашли точки соприкосновения и закупили нам оборудование для телемедицинских станций», – рассказывает один из руководителей специализированной больницы.
В системе ОМС возможности приобретения нового оборудования никак не связаны с поступлениями от оказанных услуг, поскольку соответствующие затраты ранее не включались в тариф, а прямое финансирование инвестиций из средств ОМС было запрещено. В системе бюджетного финансирования связь с объемами услуг в принципе возможна: орган управления здравоохранением может приобретать оборудование в первую очередь для учреждений, оказывающих наибольший объем услуг. Но по всей видимости, чаще всего в практике принятия решений органами управления здравоохранением доминируют другие интересы. Соответственно все или основная часть закупок нового оборудования реализуются вне системы возмещения затрат или, другими словами, учреждения здравоохранения в системе государственного финансирования не зарабатывают средства на свое технологическое развитие, полностью полагаясь на внешние источники средств.
Разные источники финансирования порождают различия в подходах к выбору медицинских технологий. Можно выделить три наиболее распространенных типа ситуаций, различающихся по источникам финансирования и применяемым подходам к оценке эффективности выбираемых для внедрения медицинских технологий.
1. Все затраты по приобретению оборудования и его эксплуатации покрываются за счет бюджетных ассигнований. В такой ситуации оценивается эффективность предоставления медицинских услуг с помощью имеющегося оборудования . ЛПУ анализирует только выгоды, которые может принести использование данного оборудования.
Таблица 3.1. Соотношение источников финансовых средств для приобретения оборудования и оказания медицинских услуг
Источник : [Кадыров, Кадырова, 2009].
2. Поставки оборудования финансируются за счет Национального проекта «Здоровье», федеральных и региональных целевых программ, но затраты на эксплуатацию должны покрываться ЛПУ за счет других источников. В такой ситуации на ЛПУ ложится забота о поиске средств на финансирование расходных материалов и ремонт оборудования. Соответственно при формировании заявок ЛПУ на поставляемое медицинское оборудование оценивается эффективность использования оборудования с учетом затрат на его обслуживание и ремонт .
3. Покупка оборудования за счет доходов ЛПУ от платных услуг. В этих условиях ЛПУ оценивает комплексную (клинико‑экономическую) эффективность внедрения технологий (с учетом расходов на приобретение оборудования, установку, обслуживание, расходные материалы и т. д.).
Следует заметить, что результаты проведенных интервью показали, что руководители государственных ЛПУ оказываются преимущественно в первых двух ситуациях, а ситуация третьего типа встречалась намного реже.
В рассмотренных ситуациях содержание экономических интересов, которыми руководствуются ЛПУ при внедрении новых технологий, различно.
В ситуации 1 главный экономический интерес – возможность заработать на оборудовании, как официально (надбавки, премии и гранты), так и за счет неформальных платежей от пациентов.
«На первом месте для наших врачей – материальное стимулирование. Люди ожили, когда увидели, что новые технологии дают реально большие дополнительные деньги и в виде грантов, и в виде премий », – свидетельствует главный врач научно‑медицинского центра. «Основное в этом процессе то, что врачи потом могут больше зарабатывать », – указывает главный врач ЦРБ.В ситуации, когда расходы по приобретению и эксплуатации нового оборудования несет государство, ЛПУ заинтересованы во внедрении тех технологий, которые рассчитаны на широкие группы пациентов, поскольку это позволяет обеспечить постоянный поток доходов. В зону риска в связи с этим попадают технологии лечения редких заболеваний. Кроме того, ЛПУ выгоднее внедрять те технологии, которые включены в перечень высокотехнологичных видов помощи, поскольку предоставление услуг по ним финансируется отдельно, из средств федерального бюджета. Данная ситуация вызывает неоднозначную оценку у главных врачей; многие считают, что другие виды медицинской помощи могут быть не менее важными, требуют высокого профессионализма, а действующие правила искажают мотивацию к нововведениям.
В ситуации 2 рассмотренный экономический интерес дополняется заинтересованностью в экономии на текущих затратах. При бюджетном финансировании или работе в системе ОМС медицинские учреждения не платят за централизовано поставляемое оборудование, однако зачастую вынуждены самостоятельно нести расходы на обслуживание оборудования, закупку расходных материалов и т. д. «Приобретенное оборудование , – делится своими мыслями заместитель главного врача областной больницы, – со временем морально и физически устаревает и требует замены. 3–5 лет и оборудование надо менять. Мы испытываем огромные трудности, когда аппаратура выходит из строя. Расходы на ремонт, запчасти. Это стоит просто бешеных денег. Почему‑то об этом не думает никто ». «Расходные материалы стоят очень дорого , – поддерживает его главный врач одной из больниц, – и нам это не всегда по карману ». ЛПУ вынуждено покрывать затраты на расходные материалы и ремонт из платных услуг, и в этих условиях приоритет смещается в пользу тех технологий и оборудования, которые легче обслуживать, у которых дешевле расходные материалы. Более того, в ситуации 2 наблюдается противоречие интересов руководителей ЛПУ и финансовых органов правительств региона, отвечающих за покупку оборудования. Руководители ЛПУ оценивают стоимость эксплуатации, тогда как финансовый орган, отвечающий за бюджетное финансирование, заинтересован при прочих равных в низкой стоимости приобретаемого оборудования, о чем говорят требования Федерального закона от 21.07.2005 № 94‑ФЗ «О размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд».