Основные способы финансирование систем здравоохранения

Практически все системы здравоохранения имеют сложные смешанные системы финансирования и предоставления медицинской помощи. Поэтому их можно классифицировать по преобладающему виду финансирования и предоставления помощи, например: по способу финансирования　— общественный/частный; по производителям медицинских услуг　– частные / государственные или некоммерческие.

Применение методов оплаты медицинских услуг возможно с точки зрения решения следующих задач:

· ограничения излишнего спроса, стимулируемого врачами;

· повышения заинтересованности врачей в удовлетворении потребностей пациентов, повышении производительности и качества труда, а также квалификации.

Эти требования внешне противоречивы, однако в целом их можно определить как создание стимулов для врачей и медицинских учреждений в экономически эффективном (с позиции общества) поведении. Система оплаты медицинской помощи　— один из важнейших механизмов обеспечения эффективности функционирования системы здравоохранения и ограничения роста затрат.

Ключевым элементом системы оплаты медицинской помощи являются методы оплаты амбулаторно-поликлинического звена. Как уже отмечалось, амбулаторно-поликлиническая помощь, в том числе и стоматологическая, является самым массовым видом помощи, к которой в течение года обращается подавляющая часть населения. Стоимость завершенного случая лечения при этом виде помощи относительно невелика, поэтому затраты на ее оплату (слабо зависящие от вида помощи) могут составить значительную долю общих расходов.

Звено ПМСП должно выполнять не только лечебную, но и профилактическую работу, а также обеспечивать организацию медицинской помощи прикрепившемуся населению на всех этапах. Если же звено не выполняет должным образом организационные задачи, то эти функции (организации медицинской помощи застрахованным) вынуждены брать на себя страховщики, что ведет к росту затрат и конфликтам с органами управления здравоохранением.

Таким образом, с точки зрения экономических интересов общества и страховщиков звено ПМСП должно быть экономически заинтересовано в том, чтобы его пациенты меньше болели, а средства на оплату медицинской помощи им использовались наилучшим образом. Если создать такую систему стимулов у врачей этого звена, лучше всех знающих состояние здоровья своих пациентов и организующих оказание им медицинской помощи, это будет способствовать эффективному расходованию средств во всей системе здравоохранения.

В то же время необходимо учитывать, что на выбор системы оплаты медицинских услуг влияет значительное число факторов, в том числе уровень конкуренции на рынке тех или иных услуг, степень экономической подготовленности персонала медицинских учреждений и страховых компаний и ряд других.

В последние годы на Дальнем Востоке России при условии значительного снижения ассигнований на профилактические программы большая часть врачей охотно выполняет услуги, связанные с лечением заболеваний и выполнением реставрационных работ. Для системы здравоохранения это экономически не выгодно, поскольку стимулируется рост числа заболеваний и, соответственно, формируется необоснованный рост затрат как в целом по отрасли, так и отдельного пациента. Особенно в сложном положении оказалось большинство субъектов РФ ДВФО, где весьма низкий уровень плотности населения и укомплектованности ЛПУ штатных должностей ограничивает доступность квалифицированной помощи жителям сельских и отдаленных северных районов. В этих районах в рамках программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению субъекта РФ возможно применение подушевого финансирования услуг врачей общей практики преимущественно профилактической направленности (коллективная и индивидуальная профилактика) и др.

Следует отметить, что за рубежом, в частности в США, все большая часть здравоохранения финансируется через подушевую оплату, при которой производитель медицинских услуг получает фиксированную оплату в обмен на обеспечение помощи «при необходимости». Примерами могут служить:

· частные организации по поддержанию здоровья (ОПЗ) (Health Maintainance Organization, HMO);

· эксперименты Medicaid и Medicare по подушевой оплате.

Однако, несмотря на важность этого вопроса, до сих пор проработанных до конца теоретических моделей подушевой оплаты нет. Существует много интересных предположений относительно подушевой оплаты. Имеется ряд работ, которые представляют собой попытку разработки такой модели, где изучается оптимальный для потребителя выбор возмещения производителю затрат. При некоторых упрощающих предположениях формируется мнение о том, что существует логика смешанной оплаты, которая может быть успешно распространена на подушевую оплату. В территориях ДВФО подушевое финансирование в здравоохранении внедряется неоправданно медленно.

Исходя из общих принципов оплаты медицинских услуг, систему оплаты производителя в медицине следует строить так, чтобы она в целом отвечала вышеперечисленным задачам. Следует обеспечивать экономический интерес поликлиник в переносе части помощи, оказываемой в стационарных ЛПУ на свой уровень. Это, например, означает, что услуги поликлиник, замещающие аналогичные услуги стационаров, следует оплачивать за законченный случай лечения (а в ряде случаев　— и по гонорарному методу).

В будущем, по-видимому, придется шире использовать элементы фондодержания средств врачами общей (семейной) практики, направляя эти средства в большей мере на профилактику, раннее выявление заболеваний у детей и социально необеспеченных групп населения, передавая им часть средств на оплату специализированной помощи и реабилитацию.

Для интегрированных производителей медицинских услуг, оказывающих и амбулаторную, и стационарную помощь, можно применять метод глобального бюджета с разделением подушевого норматива между структурными подразделениями пропорционально объему и стоимости планируемых к оказанию услуг. Вариантом этого способа является частичное финансирование подразделений по подушевому нормативу с формированием резервного объема средств в страховой компании или фонде ОМС, из которого страховщик оплачивает случаи, которые может лечить как поликлиника, так и стационар в рамках внутриотраслевой конкуренции.