От экспертизы к управлению качеством.

Мы полагаем, что на нынешнем этапе проведения реформы отечественного здравоохранения имеется реальная возможность избежать тех стратегических ошибок, которые ввергли систему здравоохранения России пятнадцать лет назад в дорогостоящий процесс всеобщей подозрительности, тотальной экспертизы качества, надзора со стороны множества контролирующих структур и, как ни странно, ввергли систему в состояние застоя.

Предлагаемый сегодня индустриальный метод управления в основном заимствован из опыта промышленного производства, не связанного со здравоохранением, которое столкнулось с необходимостью срочного повышения качества. Например, в Японии повышение эффективности производства было связано с общей задачей послевоенной реконструкции и проводилось на основе принципов управления, получивших с тех пор название «непрерывного улучшения качества» или «всеобъемлющего управления качеством» (TQM). Подготовленные в значительной степени экспертами США, направленными на помощь Японии в 50-х годах, японские производители усовершенствовали технологию производства товаров и оказания услуг для более полного удовлетворения запросов клиентов. Этот результат вошел в мировую историю экономики. Во многих областях производства японские фирмы достигли господствующего положения за несколько последних десятилетий. В ответ на это их конкуренты – экономически развитые западные страны вынуждены были пересмотреть собственные подходы к управлению качеством продукции.

Принципы TQM не составляют никакой тайны, но они и не очевидны для тех, кто обучался классическим приемам общего управления. Глубинное теоретическое обоснование метод TQM получает в нескольких дисциплинах: промышленном проектировании, социальной психологии, статистике и теории систем и др., опираясь, по сути, на четыре общих тезиса:

во-первых, организационный успех зависит главным образом от соответствия продукции потребностям тех, кого обслуживают (т.е. потребителей);

во-вторых, качество (понимаемое как способность отвечать запросам потребителей) - представляет собой результат, возникающий в процессе производства, в котором причинные связи являются сложными, но при желании понятными для анализа;

в-третьих, большинство работающих внутренне настроены на интенсивную и качественную работу;

в-четвертых, простые статистические методы в сочетании с тщательно полученными и проанализированными данными о процессе работы могут оказать сильное влияние на причинные связи систем внутри тех процессов, на базе которых они могут быть улучшены.

Мировая практика управления качеством с помощью TQM руководствуется этими четырьмя основными понятиями, принадлежность которых к этому методу отрицается многими авторитетными мнениями о наилучших путях руководства организациями. Так как предполагается, что большинство работников старательно трудятся большую часть времени, метод TQM с доверием относится к их побудительным мотивам и служит для поддержки этих людей. «Они уже стараются», - говорит специалист по TQM, «и сколько можно выгадать, убеждая их работать еще лучше?». Вместо этого метод TQM акцентирует внимание не на персонале, а на процессе производства медицинских услуг, в который вовлечен этот персонал.

Метод TQM ищет способы усовершенствования процессов не только путем простой оценки результатов и получения обратной связи. Если процессы работы являются источниками повышения качества или брака, то путь к усовершенствованию лежит через углубление знаний о случайных связях внутри этих процессов. В медицине процесс лечения пациента, как это можно было бы определить в контексте метода TQM, включает организационные процедуры, посредством которых осуществляется обслуживание пациента, а также сами по себе диагностические и лечебные процедуры. То, что нарушение организационных процедур может нанести серьезный урон результатам лечения, хорошо известно большинству врачей, но до настоящего времени полностью игнорируется в региональных программах обеспечения качества.

В качестве примера можно привести работу всех без исключения детских поликлиник г. Хабаровска в 2002-2007 гг. Организационная модель детской поликлиники в стандартном варианте предполагает в самом начале «производственного конвейера» оказания медицинской помощи детям наличие специального подразделения - фильтра, где все пациенты детской поликлиники делятся на два потока.

Первый поток – это здоровые дети или реконвалесценты, которые нуждаются в проведении чаще всего профилактических или реабилитационных услуг, которые, кстати, составляют до 80% всего объема помощи детской поликлиники. Их состояние не может представлять опасности для здоровья других пациентов.

Второй поток – это дети с лихорадочными состояниями, наличием проявлений острых респираторных, кишечных и других инфекций, различными вариантами кожных сыпей и т.п. Они могут представлять угрозу для здоровья других пациентов детской поликлиники, хотя бы с точки зрения внутрибольничного инфицирования здоровых или реконвалесцентов.

Так вот сегодня в детских поликлиниках города, где обслуживается более 200 тыс. детей фильтры не работают и это при том условии, что детские поликлиники стали обслуживать возрастные контингенты до 17 лет включительно. Нарушение стандартов организационных технологий в педиатрии накладывает свой отпечаток на настоящее и будущее ребенка. Об уровне внутрибольничного инфицирования пациентов, а также уровне социальных и экономических потерь, связанных с этим, можно лишь делать предположения, поскольку ВБИ не изучаются десятилетиями ни руководителями регионального (муниципального) здравоохранения, ни руководителями ЛПУ. Сегодня нет ответа на вопросы: «Сколько детей первого года жизни, привитых в детских поликлиниках города против дифтерии, столбняка, коклюша и полиомиелита, были инфицированы возбудителями острых респираторных инфекций из-за контактов с детьми, страдающими ОРВИ? Каков уровень специфического иммунитета сформирован у привитых детей, перенесших ОРВИ в раннем поствакцинальном периоде»?

Сегодня частота ВБИ в ЛПУ экономически развитых стран колеблется на уровне 5-10%, однако в течение последних 10 лет отмечается значительный рост ВБИ по разным причинам. В первую очередь это связано с внедрением интенсивных методов лечения, смешением потоков пациентов в ЛПУ, микробиологической устойчивости к антибиотикам, а также отсутствием единых международных санитарно-противоэпидемиологических стандартов. В реальной ситуации в системе здравоохранения Дальневосточного региона уровень ВБИ в т.н. «официальных отчетах» фиксируется от 0,5 до 0,8%, что не соответствует действительности, поскольку повсеместно в ЛПУ идет сокрытие случаев ВБИ по разным причинам. С одной стороны, руководству ЛПУ необходимо получить отчеты о «высоком уровне» результатов функционирования учреждения и «отчитаться перед начальством», с другой стороны, в большинстве случаев управление качеством начинается и заканчивается на уровне проведения т.н. медицинской экспертизы. Причем ее результаты все равно будут указывать на высокий уровень качества или будут скрыты от потребителей по корпоративным мотивам, если паче чаяния последние будут указывать на низкий уровень качества производимых услуг.

Сегодня требуется пересмотр подходов к обеспечению качества от констатации факта низкого уровня качества производимых услуг к управлению качеством. В этой ситуации руководитель программы TQM в медицинском учреждении становится фактически «врачевателем» процесса производства медицинских услуг. Как врач выслушивает жалобы пациента и проводит диагностические процедуры, чтобы понять, что стоит за выявленными симптомами, так и руководитель программы TQM «выслушивает» процессы, выявляет признаки успеха и неудач. А затем путем использования научно обоснованного цикла сбора данных, их анализа, формирования и проверки гипотез постепенно вносит изменения в процессы производства услуг с целью получения устойчивого и необратимого улучшения конечных показателей, т.е. «качества», соответствующего запросам потребителя.