Введение
Актуальность исследования
С конца 20 века отмечается высокий рост выявляемости пациентов с опухолью почки. Отчасти это связано с внедрением в клиническую практику новых методов обследований, в частности СКТ, что способствовало раннему диагностированию новообразований почек (Mulders P., Hawkins R., Nathan P., 2012).
Ранняя дооперационная диагностика сочетания опухоли одной почки с заболеваниями ХБП с контрлатеральной стороны (мочекаменная болезнь, кисты, сморщивание почки и другие) имеет большое практическое значение, так как от правильного и своевременного распознавания болезни зависит выбор тактики лечения.
Проведенный анализ литературы, а также наши наблюдения свидетельствуют о наличии целого ряда неразрешенных вопросов, а именно:
- при нарушении функции противоположной почки не до конца выяснено до какого предела снижения её функциональной способности больному после нефрэктомии не потребуется заместительная почечная терапия;
- при опухолях единственной почки, какая часть оставшейся почки сможет пациенту обеспечить сохранение хорошего качества жизни без заместительной почечной терапии;
- нет определённых данных, указывающих, какое же количество почечной ткани можно удалить без ущерба для организма.
Всё вышеперечисленное продиктовало необходимость более тщательного исследования этой проблемы.
Существуют разнообразные методы лечения пациентов с опухолями почек. Одним из основных является оперативное вмешательство, а именно резекция почки. Альтернативным же методом лечения при неоперабельной опухоли единственной почки или отказе пациента от оперативного лечения
может служить суперселективная эмболизация новообразования или применение методов локального воздействия на опухоль: радиочастотной термодеструкции, криодеструкции, а в ряде случаев - нефрэктомии с последующей ЗПТ.
По данным материала Европейского общества урологов (EAU, 2010) резекция почки признана “золотым стандартом” лечения РП Т1 (Ljungberg B., Cowan N.C., 2010).
Основным преимуществом резекции опухоли почки является сохранение максимального объема функционирующей почечной паренхимы. По данным W. Lau и соавторов (Lau W.K., Blute M.L., Weaver A.L., 2000), через 10 лет после хирургического лечения развитие хронической почечной недостаточности у пациентов, подвергнутых нефрэктомии, наблюдается в 2 раза чаще, чем в группе больных, которые перенесли резекцию почки.Все большее значение в оценке результатов лечения онкологических больных в настоящее время уделяется качеству жизни. В исследовании, проведённых P Clark и соавторов (Clark P.E., Schover L.R., Uzzo R.G., 2001) продемонстрировано, что выполнение резекции почки по поводу опухолиявляет- ся существенным фактором, обеспечивающим психологический комфорт пациента и повышающим качество жизни. Данный факт так же должен приниматься во внимание при выборе метода хирургического лечения пациента.
Цель настоящего исследования: выработка тактики эффективного хирургического лечения у пациентов с двусторонними опухолями почек, опухолями единственной почки и при хронических болезнях почек с противоположной стороны.
Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:
1. Уточнить выживаемость больных опухолью почки при заболевании
противоположной почки.
2. Уточнить влияние вида заболевания противоположной почки на выживаемость пациентов с опухолью почки.
3. Уточнить выживаемость больных двусторонней почки и опухолью единственной почки.
4. Уточнить эффективность резекции, нефрэктомии по предложенной методике, а также рентгенэндоваскулярной окклюзии при заболевании противоположной почки.
5. Уточнить эффективность нефрэктомии, резекции почки по разработанной методике у больных с двусторонней опухолью почки.
6. Определить эффективность резекции почки по поводу опухоли с применением предложенной методики у больных с заболеванием противоположной почки, с двусторонним поражением и опухолью единственной почки.
Научная новизна
В рамках настоящего исследования внедрён высокий люмботомический доступ с резекцией 11 ребра, что обеспечивает полное выделение почки при различных локализациях опухоли и способствует выполнению локальной гипотермии органа, что уменьшает ишемические повреждения.
Также разработана новая техника окончательной остановки кровотечения после резекции почки по поводу опухоли, используя гемостатический возвратный шов. На нашем клиническом материале было показано, что предложенный подход отличается простотой, высокой эффективностью и воспроизводимостью. Определены расширенные показания для резекции единственной почки, которые позволяют значительно улучшить функциональные результаты органосохраняющих операций путём сохранения функции резецированной почки, что исключает необходимость проведения пациенту заместительной почечной терапии.Практическая значимость работы
Разработанная методика достижения окончательного гемостаза путём накладывания возвратного гемостатического шва после резекции почки, облегчила выполнение органосохраняющих операций по поводу опухоли почки, позволила улучшить их функциональные результаты и свела к минимуму вероятность вторичного кровотечения в послеоперационном периоде. На основании результатов исследования было установлено влияние холодовой ишемии почки на ее функциональные характеристики в отдаленном периоде. Это дало возможность определить длительность перекрытия почечного кровотока и время холодовой ишемии при выполнении органосохраняющей операции по поводу опухоли, что имеет принципиальное значение для практической урологии.
Внедрение результатов работы
Основные результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделения пересадки почки, отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения Г АУЗ «Республиканской клинической больницы МЗ РТ» г. Казани, а также в учебный процесс кафедры урологии и нефрологии ГБОУ ДПО «Казанской государственной медицинской академии» Минздрава России.
Структура и объем диссертации
Диссертация написана на 164 страницах машинописного текста; содержит 8 таблиц, 11 диаграмм, 65 рисунков; включает введение, обзор литературы, главы собственных исследований, заключение, выводы и практические рекомендации. Список литературы содержит 473 источника, из них 252 - отечественных и 221 - иностранных.