ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ТОНКОЙ КИШКИ

В тонкой кишке наблюдаются злокачественные опухоли как эпителиальной, так ц мезенхи­мальной природы.

Рак тонкой кишки

Клинические и секционные статистики показывают, что рак тонкой кишки встречается в 0,5 % случаев всех злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта.

213

очень крупных статистик хирурги не имеют. Изредка (несколько случаев за много лет) сооб­щается о нескольких больных, которые были оперированы в каком-либо крупном хирургиче­ском отделении. Даже центральные онкологические институты, где концентрируется значи­тельное количество онкологических больных, могут привести единичные наблюдения. В ЛОИ им. Н. PI. Петрова с 1927 по 1942 г. наблюдалось всего 6 больных со злокачественными опу­холями тонкой кишки. В ОНЦ АМН СССР с 1964 по 1972 г. среди 4547 больных со злокаче­ственными опухолями желудочно-кишечного тракта только у 12 были обнаружены злокаче­ственные опухоли тонкой кишки: рак (у 5), саркома (у 5), параганглиома (у 1) и карциноид (у 2). В. И. Якушин собрал к 1972 г. в отечественной литературе сведения о 279 больных раком топкой кишки, который составляет 15,88% опухолей тонкой кишки и 22,6% злокачественных новообразований ее.

Рак тонкой кишки наблюдается чаще в возрасте старше 50 лет. У молодых людей первич­ный рак тонкой кишки встречается исключительно редко. Мужчины чаще бывают носителями этих опухолей, чем женщины. Подвздошная кишка несколько чаще, чем тонкая, поражается раком.

Рак тонкой кишки может возникнуть на фоне долго длящихся воспалительных процессов — катар, язвы слизистой оболочки. Не исключена возможность возникновения рака из полипов, развившихся на травмированной или воспалительно измененной слизистой оболочке.

Патологическая анатомия. Описаны две основные формы рака тонкой кишки: 1) скирроз­ная форма, при которой происходит кольцевидное плотное сужение стенок кишки; над су­женным опухолью участком топкой кишки происходит резкое расширение ее стенки па про­тяжении в несколько десятков сантиметров; 2) диффузная, инфильтрирующая форма; она встречается реже, чем скиррозная.

Рак тонкой кишки имеет цилиндроклеточное строение. Это преимущественно аденокарци­нома, которая возникает из либер-кюновых желез.

В. И. Якушин (1972) привел сведения о гистологическом строении рака тонкой кишки у 279 больных, описанных отечествен ными хирургами. У 101 больного была аденокарцинома, у 24— солидный рак, у 7 — скирр, у 4 — коллоидный рак, у 3 — мелкоклеточныи рак, у 7— низкодифференцпрованный рак, у 1 — медуллярный рак, у 1—полиморфный рак, у 131 гис­тологическая форма не указана.

Раковая инфильтрация происходит в сторону брюшины, начинаясь с muscularis mucosae и затем переходит па подслпзи-стый и мышечный слои. Иногда при росте опухоли в сторону серозного покрова слизистая оболочка остается совершенно нетронутой.

Метастазы первичного рака тонкой кишки распространяются преимущественно по лимфа­тическим путям и порой достигают размеров, во много раз превосходящих размеры первич­ного очага. Вслед за поражением брыжейки тонкой кпшкц наступает метастазированпе в па- рааортальные лимфатические узлы.

Клиника. Начальные стадии рака тонкой кишки длительно протекают бессимптомно. На этом этапе диагноз может быть поставлен случайно, во время лапаротомии, предпринимаемой по какому-либо иному поводу, или же во время целенаправленного рентгенологического об­следования.

214

Постепенно возникают различные функциональные нарушения, характер которых и соот­ветствующая клиническая картина находятся в зависимости от величины опухоли и ее лока­лизации.

По мере роста опухоли появляются скоропреходящие колико-образные боли, чаще всего определенной локализации, вздутие кишечника, понос или запор. К указанным симптомам могут присоединиться рвота, похудание, потеря аппетита, слабость-понижение трудоспособ­ности, малокровие.

В зависимости от расположения опухоли в тонкой кишке клиническая картина вырисовы­вается по-разному. При опухоли тощей кишки, в особенности в ее верхних отделах, на перед­ний план, по мере роста опухоли, могут выйтп явления высокой кишечной непроходимости. При степозирующих опухолях этой локализации отдел тощей кишки, лежащий выше места сужения, начинает расширяться, причем расширение будет увеличиваться параллельно нарас­танию сужения просвета. Эвакуация содержимого двенадцатиперстной кшпкп п желудка бу­дет все более нарушаться. Появляется тошнота, а позднее рвота, нередко с примесью желчи, что свидетельствует о непроходимости лежащей ниже двенадцатиперстной кишки. Сочетание вздутия кишки в верхней половине жпгюта с втяпутостыо ниже пупка при наличии рвоты и пальпируемой на уровне пупка опухоли служит достаточным основанием для предположи­тельного диагноза опухоли брюшной полости, возможно, тонкой кишки. Тщательное рентге­нологическое обследование поможет установить точный диагноз.

Опухоль в нижних отделах тощей кишки или в подвздошной кишке может вызвать кишеч­ную непроходимость, острота которой зависит как от уровня расположения опухоли, так и от быстроты, с которой наступило закрытие просвета кишки. При инфильтрирующем росте опу­холи сужение просвета может не наступать в течение длительного времени, а если просвет суживается, то в той степени, при которой сохраняется проходимость для жидкого содержи­мого и газов. При экзофитных опухолях, растущих в просвет кишки, проходимость кишечни­ка не нарушается длительно. Непроходимость при подобных условиях может быть следстви­ем инвагинации вышележащего отрезка кишки вместе с опухолью в нижележащий.

Таким образом, непроходимость может протекать или по типу постепенно нарастающей хронической непроходимости, или же на ее фоне может возникнуть острая непроходимость, требующая срочной операции. Инвагинация наблюдается в 40% случаев рака тонкой кишки. При инвагинации одного отдела кишки в другой происходит перемещение инвагината, отчего может быть нарушена топография данного отдела кишки, его размеры, что может привести к ошибочному определению пораженного отдела тонкой кишки. Менее частым осложнением является перфорация истонченной кишечной стенки выше опухоли в результате перерастяже- ния стенки. Перфорация может произойти или в свободную брюшную полость или чаще в од­ну из петель кишок, расположенных рядом и спаянных с опухолью, или же в осумкованную петлями тонкой кишки и сальником полость.

Саркома тонкой кишки

Саркома тонкой кишки встречается чаще, чем эпителиальные опухоли. Статистические дан­ные о ее частоте основаны на сборных данных ряда лечебных учреждений или же на большом

215 секционном материале, собранном в крупных специализированных институтах. В. И. Якушин (1972) сообщил о 360 наблюдениях отечественных хирургов. Саркома тонкой кишки состав­ляет 44,86% всех опухолей и 64% злокачественных опухолей данной локализации. Встречает­ся чаще в детском и молодом возрасте (до 30 лет).

Патологическая анатомия. Саркомы тонкой кишки могут развиваться из соединительной, мышечной, нервной, сосудистой и лимфатической ткани кишечной стенки, а также из эм­бриологических зачатков, заложенных в стенках кишки (диз-эмбриоплазия). Гистологическое строение сарком очень разнообразно: ретикулосаркомы, круглоклеточные, веретеноклеточ­ные, лимфосаркомы, миосаркомы, фибросаркомы, полиморфно-клеточные, эндотелиальные и анпюсаркомы. Чаще всего встречаются лимфо- и ретикулосаркомы, составляющие половину саркоматозных опухолей тонкой кишки. В отличие от эпителиальных опухолей тонкой киш­ки, отличающихся небольшими размерами саркоматозные опухоли достигают значительных величин.

Клиника. Распознать саркому кишки в ранние сроки чрезвычайно трудно. Симптомы забо­левания в начальном, неосложненном, периоде болезни скудные, непостоянные, не содержат ничего специфического: диспепсические явления, боли в животе, постепенная потеря аппети­та, метеоризм, похудание. Отличаясь быстрым ростом, эти опухоли быстро приводят к разви­тию общих симптомов, побуждающих больных обращаться за врачебной помощью. Уже в это время или сам больной пли врач может определить наличие опухоли, чаще всего значитель­ной величины, округлой формы, смещающуюся и имеющую неровную поверхность. Нередко уже в этой фазе развития опухоли может быть определен асцит, который затрудняет опреде­ление опухоли. Последняя может быть обнаружена после эвакуации асцитической жидкости. Расположение опухоли в участке живота, ограниченном ободочной кишкой, дает повод ду­мать об опухоли тонкой кишки.

Диагностика. В связи с тем что клиническая картина опухоли тонкой кишки в течение дли­тельного времени очень бедна и почти не имеет специфических признаков, в раннем периоде возможность поставить правильный диагноз в значительной степени зависит от объективных методов исследований. Ведущая роль в этом направлении принадлежит рентгенологическому обследованию. Прощупываемая в брюшной полости опухоль, в особенности в части живота, ограниченной толстой кишкой, ее смещаемость, явления частичной непроходимости пли ки­шечного дискомфорта, похудание, боли, оккультное кровотечение, тошнота, иногда рвота, вздутие кишечника, которому предшествуют схваткообразные боли, — вот перечень симпто­мов, па основании которых можно клинически построить диагноз опухоли тонкой кишки. Рентгенологическое обследование с помощью контрастной взвеси вносит дополнительные сведения, уточняющие уровень и размеры пораженного отрезка кнптки и характер имеющих­ся в кишке изменений.

Когда опухоль прощупывается в области пупка или выше и имеется картина высокой тон- кокпшечной непроходимости, надо исключить рак нижней горизонтальной части двенадцати­перстной кишки или же забрюшинную опухоль. Уточнению рентгенологпческого диагноза могут помочь урография и ретроперпто-неум. При опухоли боковых отделов брюшной полос­ти надо иметь в виду опухоль сигмовидной кишки (слева) и слепой кишки (справа). Обычно в подобных случаях рентгенологическое' обследование с помощью ирригоскопии или приема бариевой взвеси внутрь вносят необходимую ясность. Для исключения поражения почек при-

216

ходится проводить урологическое обследование. Для исключения забрюшинной опухоли не­обходимо обследовать кишечник с бариевой взвесью на фоне ретроперп-топеума.

Квалифицированное рентгенологическое обследование может установить деформацию кишки, дефект наполнения, циркулярное симметричное или асимметричное сужение с супра- стенотиче-ским расширением, ригидность стенки кишки, изменение рельефа слизистой обо­лочки.

Лечение. Лечение опухолей тонкой кишки только хирургическое. Тактика хирурга и объем оперативного вмешательства определяются состоянием больного. При общем хорошем состо­янии больного операция заключается в радикальном удалении опухоли с брыжейкой в преде­лах здоровых тканей, отступя как можно дальше от края опухоли или инфильтрата. Проходи­мость кишки обычно восстанавливается анастомозом конец в конец. Если размеры опухоли, прорастание в соседние органы, неудалимые метастазы в корне брыжейки исключают воз­можность радикального удаления, приходится ограничиваться паллиативной операцией — наложением обходного анастомоза с целью ликвидации непроходимости. Расчленение опера­ции на два момента (наложение свища, а в последующем попытка радикального удаления опухоли) не заслуживает одобрения. Подобные операции, которые производят больным, на­ходящимся" в состоянии тяжелой интоксикации, дают очень высокую летальность и могут быть выполнены в крайних случаях.

Целесообразность хирургического лечения рака тонкой кишки не может вызвать возраже­ний, но успех достигается при вмешательствах на ранних этапах заболевания. Учитывая, что рак тонкой кишки метастазпрует поздно и особенно поздно дает отдаленные метастазы, опе­ративное удаление опухоли обеспечивает полное и длительное выздоровление. Успех хирур­гического лечения находится в прямой зависимости от своевременного оперативного удале­ния опухоли.