РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Заболеваемость и смертность. В большинстве развитых стран доля рака поджелудочной железы среди всех злокачественных новообразований со­ставляет у мужчин 3%,у женщин - 2%.

Рак поджелудочной железы относится к категории тех злокачествен­ных опухолей, которые имеют тенденцию к росту заболеваемости, при­чем по темпу роста заболеваемости раком указанный орган в западных странах занимает второе место после роста заболеваемости раком легких.

К факторам повышенного риска при раке поджелудочной железы от­носят из эндогенных: возраст, пол, этнические факторы, диабет, панкреатит, генетическую предрасположенность.

Во всех странах и регионах мира частота рака поджелудочной железы резко увеличивается с возрастом, причем наибольший пик заболеваемости наблюдается в старческом возрасте. Заболевание редко встречается у лю­дей моложе 40 лет. По данным Н.Н.Блохина и соавт., 90% больных раком поджелудочной железы были старше 40 лет,75%-старше 50 лет и 44%-стар- ше 60 лет.

В разных странах заболеваемость и смертность у мужчин выше, чем у женщин. В бывшем СССР соотношение мужчин и женщин при раке подже­лудочной железы в стране составляло в среднем 1,5:1. В экономически раз­витых западных странах заболеваемость на 100000 населения составила: в Финляндии 14,1 для мужчин,6,0 для женщин; в США соответственно 11,7и 8,2;в Англии-10,5 и 6,1; в Японии 7,2 и 4,4; в Швеции 8,3 и 5,7 (Mac Mahon).

Риск и профилактика. Этнические факторы оказывают определенное влияние на уровень заболеваемости и смертности от рака поджелудочной железы.

Хронический панкреатит, особенно при длительном его течении, является фоном для развития рака поджелудочной железы. Перерожде­ние в рак происходит часто, об этом свидетельствуют гистологические ис­следования; рак поджелудочной железы в 90% случаев развивается из тубу­лярных структур и редко (2%) из ацинарных клеток, которые при хроническом панкреатите постоянно исчезают.

О генетической предрасположенности говорят анамнестические све­дения о раковых заболеваниях среди родственников больного. К экзо­генным факторам риска возникновения рака поджелудочной железы относят, прежде всего, курение табака. Возможно, это является одной из причин подверженности больного распространению этой формы рака среди мужчин. Посмертные исследования выявляют у курильщиков ги­перпластические изменения в протоке поджелудочной железы, которые можно считать предраковым состоянием. Повышенному риску заболеть раком поджелудочной железы подвержены люди, ежедневно употребляю­щие мясо, жиры и белки животного происхождения. Вероятно, этим объяс­няется, что в США регистрируется наиболее высокая смертность от рака поджелудочной железы, в то время как в Японии она наиболее низкая (в Японии употребление мяса сравнительно небольшое). В последние годы

появились данные, что ежедневное употребление 2-3-х чашек кофе в 2-3 раза увеличивает риск возникновения рака поджелудочной железы (Мае Mahon и др.).

Повышенный риск рака поджелудочной железы могут иметь лица, кон­тактирующие с определенными химическими канцерогенами (В-нафтила- мин, бензидин).

Основу профилактики рака поджелудочной железы могут составить: соблюдение режима гигиены питания, своевременное лечение фоновых заболеваний поджелудочной железы (хронический панкреатит), воздержи- вание от курения и др.

Анатомия. Поджелудочная железа непарный орган, и вся она нахо­дится забрюшинно на задней стенке брюшной полости, проецируется на переднюю стенку живота в области средней части эпигастрия и в левом подреберье. Поджелудочная железа имеет длину 15-23 см, высоту 3-6 см и толщину около 3 см; и общая масса находится в пределах 70-150 г. Поджелудочная железа делится на следующие анатомические отделы: головку, тело и хвостовую часть. Головка расположена справа от позво­ночника и охвачена петлей 12-перстной кишки и прилежит к поперечно­ободочной кишке, желудку, общему желчному протоку, правой почке и диафрагме. Тело составляет среднюю часть железы и имеет форму тре­угольной призмы. Хвост железы меньше тела, упрощен и достигает во­рот селезенки в левом подреберье на уровне 10 ребра. По передней по­верхности поджелудочной железы идет корень брыжейки поперечно-ободочной кишки, и поэтому при остром панкреатите рано возникают симптомы пареза кишки.

Проксимальный сегмент общего желчного протока в виде языка по­крывает часть поджелудочной железы и увеличенная головка при опухолях (индуративном панкреатите) сдавливает общий желчный проток, создавая механическую желтуху.

Позади головки и тела железы располагаются крупные сосуды и солнечное сплетение. При патологических процессах поджелудочной железы (опухоли, псевдокисты) происходит смещение, сдавливание ор­ганов, давление на нижнюю полую вену увеличенной головкой, созда­вая отек ног и расширение вен передней стенки живота. Заболевание сопровождается сильными болями за счет сдавления солнечного спле­тения.

Кровоснабжение поджелудочной железы хорошее: она получает кровь из двух больших артерий-ветвей брюшной аорты, отходящих непосредствен­но около шейки органа (место перехода головки в тело железы), а также за счет селезеночной артерии, которая дает 9 ветвей для поджелудочной желе­зы. Из них наиболее крупная ветвь a.pancreatica magna, которая правой вет­вью питает головку, а левой - тело и хвост железы. Кровоснабжение подже­лудочной железы осуществляется также за счет a.pancreatico - duodenalis и

a.mesenterica superior (2 ветви).

Лимфатическая система. От головки лимфоотток идет в лимфоузлы, рас­положенные позади и вдоль ее верхнего края, от хвоста- к лимфоузлам ворот селезенки, из тела вверх в верхние панкреатические узлы, вправо в аорталь­ные и нижние брыжеечные узлы, и вниз - в периаортальные узлы. Подобно кровеносным сосудам лимфатические сосуды поджелудочной железы тесно взаимосвязаны и имеют общие пути лимфооттока с 12-перстной кишкой, желудком, желчным путем. Так, от головки поджелудочной железы и верхней горизонтальной части 12-перстной кишки отток лимфы происходит в двух противоположных направлениях: вверх к печеночным и надпилорическим узлам, а далее-к чревным; вниз к верхним и нижним панкреато-дуоденаль- ным и даже к узлам верхней брыжеечной артерии. Отводящие лимфатичес­кие сосуды нисходящей и восходящей частей 12-перстной кишки подходят и вступают в цепочку верхних и нижних панкреатодуоденальных лимфатичес­ких узлов. По указанным путям лимфооттока происходят и пути метастазиро­вания рака поджелудочной железы.

Доброкачественные опухоли поджелудочной железы. Доброкачествен­ные опухоли поджелудочной железы встречаются очень редко, В литерату­ре приводят единичные наблюдения о таких доброкачественных опухолях как фиброма, хондрома, липома, лимфангиома. С клинической точки зре­ния интерес представляют сравнительно часто встречающиеся доброкаче­ственные опухоли-аденомы и кистаденомы.

Аденома часто развивается из железистого эпителия, возможно, и из эпителия островкого аппарата поджелудочной железы. Аденомы бывают не только доброкачественными, но и злокачественными. Критерием диф­ференциальной диагностики последних является наличие отдаленных мета­стазов, хотя клиническое различие между ними весьма затруднительно.

Аденомы островков клинически проявляют себя характерным синдро­мом: гиперинсулинизма и гипогликемией и сопровождаются на фоне об­щего удовлетворительного состояния периодическими приступами.

Инсулиномы составляют 70-75% всех гормоносекретирующих опухо­лей поджелудочной железы. В 90% случаев инсулиномы солитарные, не­большие (1-2 см) и доброкачественные (90-95% случаев). Кроме инсулина инсулиномы (некоторые) могут выделить панкреатический полипептид, га­стрин, АКТГ, глюкагон, соматостатин и 5-гидроокситриптамин (метаболит серотонина). Клиническая картина гиперинсулинизма (легкая форма) на­ступает на фоне физической работы, голода или утомлении и выражается в повышенной потливости, приливах крови, дрожи, общей слабости, сердце­биении, чувстве сильного голода, тошноте, болях в эпигастральной облас­ти, обморочном состоянии. В тяжелой форме клинические симптомы усу-

губляются потерей сознания и судорогами. Из-за вышеописанных симпто­мов больные нередко ошибочно попадают в неврологические или психиат­рические отделения по поводу «эпилепсии», «шизофрении» или «опухоли мозга».

Диагноз инсулином ставится на основании триады признаков (триада Whipple): развивается гипогликемия и уровень сахара снижается до 50 мг% и ниже (2,77 ммоль/л); характерная клиническая картина гипогликемии; ус­транение симптомов приемом глюкозы.

В целях диагностики дополнительно применяют также тест с голодани­ем: тест с толбутамидом; нагрузка с глюкозой и другие.

Тем не менее инсулиномы (опухоль возникает из (3-клеток поджелу­дочной железы) относятся к труднодиагностируемым заболеваниям, пос­леднее связано с тем, что у подавляющего большинства больных размеры опухоли не превышают 2 см (В .М.Трофимов, А.Г. Калинин, 1991; Andesson Т et al, 1987). Именно поэтому доброкачественные инсулиномы представля­ют наибольшую трудность для диагностики. В то же время диагностика зло­качественной инсулиномы (малигнизация инсулином имеет место в около 10% случаев и дает множественные метастазы в печень), по сравнению с доброкачественными несколько легче по нескольким причинам: злокаче­ственные инсулиномы имеют больший размер; клинические симптомы вы­ражены в большей степени.

Основные сложности в диагностике инсулином исходят из следующих трудностей: 1. отсутствуют достоверные способы определения причин ги­перинсулинизма (связаны ли они с возникновением опухоли или с гиперп­лазией (3-клеток органа); сложностью определения точной локализации опу­холи до и во время операции. Если первая проблема стоит, как правило, перед эндокринологами, то со второй после подтверждения диагноза орга­нического гиперинсулинизма приходится встречаться хирургам (А. В. Его­ров, Н.М.Кузин, 1996). Из современных неинвазивных методов диагностики инсулиномы важную роль играет применение ультразвукового исследова­ния (УЗИ) и компьютерной томографии. Хотя чувствительность их при не­больших размерах опухолей, невелика. По данным некоторых авторов (Л. М. Портной с соавт.), УЗИ может выявить образование инсулином разме­ром 1,5 см. По другим источникам (Bottger Jh.et al, 1991), возможности УЗИ более широкие (можно обнаружить опухоль до 1 см). В диагностике инсу­линомы чувствительность компьютерной томографии находится в преде­лах 30-90% (Bottger Jh.et al, 1993, Rothmunal M. at al, 1990). С помощью ком­пьютерной фонографии можно определить опухоль размером 0,7-1 см (Fugaggola С. Et al, 1990).

Определенные трудности в диагностике инсулиномы возникают во вре­мя операции. Однако тщательная пальпация органа и проведение интраопе­рационного ультразвукового исследования позволяют обнаружить нали­чие и локализацию опухоли. В последних исследованиях делают вывод о

чрезвычайно высокой информативности интраоперационного УЗИ в топи­ческой диагностике инсулином, а также в плане взаимосвязи опухоли с со­судами портальной системы и главным панкратическим протоком, что очень важно при выборе метода оперативного лечения (Н.М. Кузин с соавт., 1996).

Лечение может быть: 1) консервативным - в целях устранения острого приступа гиперинсулинизма применяют диазоксид по 300-800 мг/сут, глю­кагон, или соматостатин, а при частых приступах - глюкокортикоиды, ост­рых кризах-вводят глюкозу 25%-100 мл в/в, адреналин 0,5 мл внутривенно; и 2)хирургическим - при наличии опухоли в теле и хвосте железы производят резекцию этого органа, а при локализации опухоли в головке производят дуоденопанкреатэктомию.

Среди гормоносекретирующих опухолей поджелудочной железы, раз­вивающихся из островкового аппарата, следует назвать гастриному, которая проявляется синдромом Цоллингера-Эллисона и выражается высокой про­дукцией гастрина-гормона, выделяющегося в норме слизистой оболочкой антрального отдела желудка. При гастриноме поджелудочной железы кон­центрация гастрина в крови повышается по отношению к норме в 10-20 раз.

В указанном органе гастриномы могут быть единичными (в головке или в хвосте) и множественными по всей железе. Гораздо реже гастриномы встреча­ются в антральном отделе желудка или в 12-перстной кишке. В 60-90% случаев гастриномы бывают злокачественными и они кроме гастрина могут продуци­ровать также соматостатин, глюкагон, инсулин и другие гормоны.

Выделение гастриномами высокой концентрации гастрина способству­ет желудочной гиперсекреции и возникновению язвы. Наиболее существен­ным признаком гастриномы являются частые и относительно устойчивые к лечению рецидивы язвенной болезни и выраженная желудочная гиперсек­реция натощак («раздраженный» желудок). Гипергастринемия натощак является доказательством наличия гастриномы, которая повышается после инъекции секретина) 1 клин, ед/кг).

Лечение хирургическое.

При выявлении гастрином одиночных необходимо их удаление, однако они бывают и множественными в желудке или поджелудочной железе. В подобных случаях успех приносит проведение тотальной гастрэктомии или резекции поджелудочной железы.

Кистаденома встречается сравнительно чаще, чем другие доброкаче­ственные опухоли поджелудочной железы. В литературе кистаденома име­ет другие названия- «истинная, панкреатическая киста», «пролифератив­ная киста». Кистаденома макроскопически округлая, плотноватая, встречается размером от 2 до 15 см, содержимое может доходить до 10-15л. Чаще она локализуется в хвосте поджелудочной железы. Небольшие опухо­ли клинически себя ни чем не проявляют, протекают бессимптомно, и при обследовании больных опухоль выявляется случайно. Большие кистадено- мы, оказывая давление на соседние органы, вызывают смещение и наруше­

ние их функции. При этом появляются различной интенсивности боли в эпигастральной области, выпирание и нарушение конфигурации живота. При наличии опухоли и отсутствии рентгенологических изменений в же­лудке и толстой кишке диагностика говорит в пользу кистаденомы. Решаю­щим в диагностике кистаденом является ультразвуковое исследование.

Лечение кистаденом только хирургическое.

Возможны несколько вариантов операции: резекция хвоста поджелу­дочной железы, марсупиллизация кисты, опорожнение содержимого в тон­кую кишку путем наложения дренажа между кистой и кишкой.

Патологическая анатомия. Рак поджелудочной железы может быть первичным или же вторичным вследствие перехода опухоли с других орга­нов (чаще с желудка, желчных путей) или же в результате их метастазирова­ния. Поджелудочная железа по литературным данным поражается злокаче­ственным процессом почти одинаково часто как первично, так и вторично.

Соответственно локализации рака головка поджелудочной железы по­ражается в 60-70% случаев, тело и хвост в 20-25% случаев и диффузное поражение органов встречается в 4 -5% случаев.

По консистенции опухоль на ощупь плотная, имеет характер плот­ного белесоватого узла, лишенного дольчатости и без резких границ переходящего в окружающую паренхиму железы. Иногда консистен­ция железы напоминает характер диффузного склероза.

Развитие опухоли сопровождается сдавлением или прорастанием общего желчного протока (наблюдается у 75-90 % больных), что ведет к расстройству функции желчного пузыря и желчных путей, вызывая яв­ление механической желтухи.

Рост и распространение рака поджелудочной железы осуществля­ется несколькими путями. Основной путь - наблюдается непосредствен­ное распространение по самой железе и прорастание в окружающие органы и ткани (12-перстной кишки, желудок, толстую кишку и др.).Кро­ме этого рак поджелудочной железы часто распространяется и по лим­фатическим путям, в особенности, периневральным и перивазальным (Г. Междраков) путям.

Рак поджелудочной железы рано метастазирует в регионарные лим­фатические узлы, расположенные около головки и по ее верхнему краю, затем в печень, желчный пузырь и по брюшине. При раке тела и хвоста железы метастазы наблюдаются в печени, в легких и костях.

Наблюдаются случаи, когда рак поджелудочной железы дает метастазы в левую надключичную область. В международной гистологической клас­сификации (ВОЗ) опухоли поджелудочной железы подразделяются следую­щим образом:

1. Эпителиальные опухоли: а) доброкачественные (аденома, цистаде- нома), б)злокачественные (аденокарцинома, плоскоклеточный рак, циста- денокарцинома, ацинарный рак, недифференцированный рак).

Дифференциальная диагностика эндофитной формы рака и доброкачественных изменений слизистой желудка

по гастроскопическим признакам

2. Опухоли панкреатических островков.

3. Неэпителиальные опухоли.

4. Смешанные опухоли.

5. Неклассифицированные опухоли.

6. Г’емопоэтические и лимфоидные опухоли.

7. Метастатические опухоли.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА АНАТОМИЧЕСКИЕ ОБЛАСТИ И ЧАСТИ

1. Головка поджелудочной железы.

2. Тело поджелудочной железы.

3. Хвост поджелудочной железы.

4. Вся поджелудочная железа.

Примечание: 1. Опухоли головки поджелудочной железы возникают справа от левой границы верхней мезентериальной вены. Крючковид­ный отросток является частью головки. 2.Опухоли тела поджелудочной железы возникают между левой границей верхней мезентериальной вены и левой границей аорты. 3.Опухоли хвоста поджелудочной железы воз­никают между левой границей аорты и воротами селезенки.

РЕГИОНАРНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ

Регионарными лимфатическими узлами являются узлы, располо­женные около поджелудочной железы и подразделяющиеся на:

Верхние: к верху от головки и тела.

Нижние: к низу от головки и тела.

Передние: панкреатодуоденальные, пилорические и проксимальные мезентериальные.

Задние: задние панкреатодуоденальные, около общего желчного протока и проксимальные мезентериальные. Селезеночные -в воротах се­лезенки и около хвоста поджелудочной железы.

TNM КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

Т - первичная опухоль.

ТХ - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

ТО - первичная опухоль не определяется.

Т1 - опухоль ограничена поджелудочной железой.

Т1а - опухоль до 2-х см в наибольшем измерении.

Т1б - опухоль более 2-х см в наибольшем измерении.

Т2 - опухоль, распространяющаяся на любую из следующих структур: 12-перстная кишка, желчный проток, ткани около поджелудочной железы. 326

ТЗ - опухоль, распространяющаяся на любую из следующих структур: желудок, селезенка, ободочная кишка, прилежащие крупные сосуды.

N РЕГИОНАРНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ

NX - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.

N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфа­тических узлов.

N1 - регионарные лимфатические узлы поражены метастазами.

М ОТДАЛЕННЫЕ МЕТАСТАЗЫ

MX - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов. МО - нет признаков отдаленных метастазов Ml - имеются отдаленные

метастазы.

G ГИСТОПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ДИФФЕРЕНЦИРОВКА

GX - степень дифференцировки не может быть установлена.

G1 - высокая степень дифференцировки.

G2 - средняя степень дифференцировки.

G3 - низкая степень дифференцировки.

G4 - недефференцированные опухоли.

ГРУППИРОВКА ПО СТАДИЯМ

Диагностика. Диагноз рака поджелудочной железы ставится на осно­вании совокупности проведенных исследований больного: 1. Клинические симптомы болезни. 2. Физикальное обследование. 3. Лабораторные мето­ды диагностики. 4. Рентгенологическая диагностика. 5. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХП). 6. Ангиография. 7. Компь­ютерная томография. 8. Ультразвуковая диагностика (УЗИ) 9. Специальные методы исследования (радионуклидное сканирование, лапороскопия, спле­нопортография, биопсия поджелудочной железы).

Клинические симптомы. Клиническая симптоматология рака подже­лудочной железы очень разнообразна и зависит от места расположения

опухоли (головка, тело или хвост), отношения опухоли к окружающим орга­нам, глубины ее расположения, степени распространения процесса.

Независимо от локализации рака в поджелудочной железе в начале болезни можно выделить характерную для всех форм триаду относительно ранних симптомов: похудание и диспепсия; нехарактерные болевые ощу­щения в верхнем отделе живота; внезапная потеря аппетита, жизненного тонуса, активности («малые симптомы»).

С прогрессированием злокачественного процесса начинается второй период болезни, что существенно зависит от локализации рака.

Так, при раке головки поджелудочной железы появляется желтуха, что связано с вовлечением в процесс общего желчного протока или сдавлени­ем его опухолью. Желтуха обычно следует за появлением боли и потерей веса. Сначала она едва заметна, а затем становится стойкой и нарастающей, без повышения температуры. Кал обесцвечен, имеет зловонный запах. Моча темная от присутствия желчных пигментов. Ввиду механического препят­ствия оттоку желчи наблюдается увеличение желчного пузыря (симптом Курвазье), хотя он не всегда может пальпироваться в правом подреберье.

При механической желтухе печень выступает из подреберья на 2-4 см, на ощупь плотновата, не болезненна, край закруглен. При метастазах они в печени прощупываются, плотные, создают шероховатость.

Рак тела и хвоста поджелудочной железы в отличие от рака голов­ки этого органа имеет в клинической симптоматике свои особенности. Во- первых, желтуха почти не наблюдается (желтуха наблюдается в случае дале­ко зашедшей формы рака, когда опухоль переходит в головку). Однако боли появляются очень рано с разнообразным течением: периоды сильных не­выносимых болей сменяются периодами ослабления и затишья; чаще лока­лизуются в средней части эпигастральной области в сторону левого подре­берья, с иррадиацией в грудь, спину, левое плечо, а в некоторых случаях боли могут носить опоясывающий характер (сильные боли объясняются давлением опухоли на солнечное сплетение). Опухоли тела и хвоста железы чаще пальпируются, нежели при опухолях головки. При злокачественных опухолях поджелудочной железы имеют место желудочно-кишечные кро­вотечения, которые встречаются наиболее часто у больных раком тела и хвоста железы. Причиной кровотечения является опухолевая инфильтра­ция желудка или кишечника, или кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода.

Расспрос больного. Физикальное обследование. При системном под­ходе в диагностике рака поджелудочной железы, наряду с клиническими проявлениями заболевания, весьма важным является оптимальное обследова­ние больного врачом. В целях правильной интерпретации полученной инфор­мации от больного врач обращает внимание на следующие признаки:

Жалобы: боль в животе. При поражении головки боль локализуется в области пупка и немного выше, а при поражении тела и хвоста- в левом 328

подреберье. Боль может быть опоясывающей или с иррадиацией в спину, в плечо, в грудь. Она может быть постоянной или приступообразной. У боль­ных раком связь боли с питанием нечеткая, непостоянная, а при панкреатите наоборот. В отличие от боли при язвенной болезни типичная панкреатичес­кая боль при раке облегчается в положении сидя, согнутом положении или лежа на боку с примкнутыми к груди коленями и усиливается в положении лежа. В отличие от боли при печеночной и почечной колике панкреатическая боль не сопряжена с метанием (беспокойством) больного.

Рвота. При патологии поджелудочной железы рвота не облегчает со­стояние больного как это бывает при язвенной болезни.

Отсутствие аппетита и похудание-это один из ранних симптомов рака поджелудочной железы. Особенно интенсивное похудание вызывают панк- ретогенные поносы, а также рак железы в связи с общей интоксикацией, отсутствием аппетита и депрессией.

Поносы. Панкреатические поносы, вследствие выделения неперева­ренного жира, отличаются обилием, жидкий или полужидкий, пенистый, с неприятным запахом кал.

Внезапная слабость и потение при хроническом панкреатите обусловле­ны гипогликемией вследствие поражения глюкагоноблокирующих клеток.

Анамнез - Связь заболевания с характером питания, употреблением алкоголя, перенесенными в прошлом хроническими заболевания поджелу­дочной железы и др.

Осмотр выявляет внешний вид больного, занятую позу от боли (со­гнувшись или на четвереньках при остром панкреатите), желтушность склер и кожи при механической желтухе, локальное увеличение живота при псев­докистах и другие.

Пальпация и перкуссия имеют важное диагностическое значение при патологии поджелудочной железы. При помощи глубокой скользя­щей пальпации ведется поиск уплотнений в области поджелудочной железы. В норме поджелудочная железа не пальпируется, однако при уп­лотнении и увеличении ее можно прощупать на высоте глубокого выдоха. Важным является также выявление путем пальпации болевых точек.

Лабораторные методы диагностики. Из лабораторных методов иссле­дования диагностическое значение у больных раком поджелудочной желе­зы имеет определение внешней панкреатической секреции с помощью ду­оденального зонда с применением специальных раздражителей. У больных раком головки поджелудочной железы наблюдается снижение объема сек­реции при неизменной активности ферментов, в результате чего отмечает­ся стеаторея, креаторея, изменение содержания амилазы в крови и моче, липазы крови. Признаком стеатореи является обильный и объемистый жи­ровой или маслянистый стул.

Увеличение содержания липазы в крови имеет определенное диагнос­тическое значение при раке поджелудочной железы.

Большое диагностическое значение имеет определение функции пече­ни у больных с механической желтухой. Важным здесь является определе­ние содержания билирубина в крови, протеина сыворотки крови, протром­бинового времени, щелочной фосфотазы. В отличие от гепатита, содержание билирубина в крови при раке головки поджелудочной железы имеет все время тенденцию к росту и достигает 100 и более мк моль/л (норма до 22 мк моль/л). Протромбиновое время у больных с желтухой снижается (>50%),что может привести к кровотечению. Протеин сыворотки в крови существенно не отличается от нормы. Ферменты крови (трансаминаза) при гепатите дер­жатся на высоких цифрах, в то время как при механической желтухе они занижены.

Исследование содержимого 12-перстной кишки, полученного аспира­цией через зонд, на наличие желчи может указать на причинный характер желтухи. Например, при желтухе отсутствие желчи в содержимом-признак новообразования, а присутствие желчи-признак против злокачественной опухоли. Хотя, имеются мнения, где отмечают, что наличие в содержимом желчи не может полностью исключить желтуху злокачественной природы. Наличие крови в дуоденальном содержимом часто обуславливается злока­чественной опухолью.

Определенную диагностическую ценность представляет цитологичес­кое исследование панкреатического сока, полученного путем зондирова­ния или во время эндоскопии 12-перстной кишки. У больных со злокаче­ственной опухолью поджелудочной железы в определенном проценте случаев (до 50%) можно найти при цитологическом исследовании раковые клетки.

Рентгенологическая диагностика. Для рентгенологического исследо­вания поджелудочной железы разработано много способов от простых, до­ступных практическому врачу, до сложных, применяемых только в специа­лизированных клиниках. К первому относятся обзорные снимки области поджелудочной железы, желчного пузыря для выявления камней, кальци- фикатов или других контрастирующих образований.

Исследование желудка и 12-перстной кишки является обязательным при подозрении на поражение опухолью поджелудочной железы. Эти ис­следования позволяют, прежде всего, исключить заболевания желудка и 12- перстной кишки(язва, рак, спаечный процесс, стенозирование) и устанав­ливают косвенные признаки поражения поджелудочной железы.

Это достигается путем проведения следующих рентгенологических ис­следований:

1. Контрастирование желудка и 12-перстной кишки бариевой взвесью.

2. Контрастирование желудка воздухом (выявляет смещение желудка увеличенной поджелудочной железой).

3. Гипотоническая дуоденография (создается искусственная гипото­ния атропином).

Проведенные рентгенологические исследования при подозрении на рак поджелудочной железы могут дать косвенные или прямые указания на поражение этого органа. К косвенным признакам относятся: смещение же­лудка опухолью кверху и вправо или влево, дефекты стенки, связанные с давлением опухолью на антральный отдел желудка и 12-перстной кишки; можно обнаружить признаки прорастания опухолью из вне, которая может проявляться в деструкции слизистой или давлении опухоли, выражающим­ся расширением кольца 12-перстной кишки (симптом Форстберга), а также иметь место сужение части нисходящего отдела 12-перстной кишки. У боль­ных, страдающих желтухой, выявление расширенного кольца 12-перстной кишки и ее изменение, являются убедительным доказательством в пользу злокачественной опухоли головки поджелудочной железы.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХП). Ис­следование включает дуоденаскопию, конюлирование большого дуоденаль­ного сосочка катетером, введение контрастного вещества (60% раствор ве- рографина) в желчные и панкреатические ходы и рентгеноконтрастное исследование.

Показаниями для ЭРХП являются:

1) Хронический панкреатит.

2) Упорный болевой синдром неясного генеза.

3) Механическая желтуха.

4) Для дифференциации панкреатита от опухоли поджелудочной железы.

5) Решение вопроса о возможности хирургического вмешательства при раке поджелудочной железы.

Ангиография. Ангиография поджелудочной железы представляет со­бой сложный инвазивный рентгенологический метод, при котором рентге­ноконтрастное вещество вводится катетером через бедренную артерию и аорту и селективно в ветви truncus coeliacus или a.mesenterica superior.

При псевдокистах можно наблюдать компрессией тромбоз селезеноч­ных, мезентериальных и портальных вен, а при раке поджелудочной железы изменения носят локальный характер-деформации артерии, сужения их внут­ри органа.

Компьютерная томография. Компьютерная томография в диагности­ке поджелудочной железы является наиболее современным и перспектив­ным методом исследования. При помощи компьютерной томограффии представляется возможным уточнить изменение формы, величины и плот­ности поджелудочной железы, обнаружить камни, псевдокисты, опухоли (Рис. 68).

Ультрозвуковая диагностика (УЗИ). В настоящее время ультразвуко­вое исследование поджелудочной железы следует причислить к специаль­ным методам исследования. УЗИ в диагностике заболеваний желчного пу­зыря и поджелудочной железы может давать полную информацию о состоянии этих органов (расширенные желчные протоки и протоки подже-

*

Рис. 68. Рак головки поджелудоч­ной железы. Компьютерная томог­рамма.

лудочной железы, кисты, абсцессы, камни и др.). УЗИ позволяет предста­вить поджелудочную железу в трех проекциях и уточнить ее величину, структуру, характеристику краев и то­пографию.

Дифференциальная диагностика.

Дифференциальная диагностика рака поджелудочной железы должна произ­водиться между следующими заболе­ваниями:

1. Хроническим панкреатитом (индуративным).

2. Механической желтухой на почве закупорки желчных ходов камнем.

3. Раком фатерова сосочка.

4. Раком желудка.

5. Доброкачественными опухолями и кистами поджелудочной железы.

Хронический панкреатит. В отличие от рака поджелудочной желе­зы при хроническом панкреатите течение болезни длительное, без жел­тухи с явлениями ремиссии, но с характерными коликообразными боля­ми. Кроме этих симптомов при хроническом панкреатите в анамнезе всегда предшествует холецистит, язвенная болезнь желудка или 12-перст- ной кишки.

У больных раком поджелудочной железы боли в области эпигастрии не связаны с питанием, а при хроническом панкреатите погрешности в ди­ете являеются основными для болей и жалоб больных. Что касается диффе­ренциации диагноза между раком головки поджелудочной железы и инду­ративным хроническим панкреатитом, то она сопряжена с большими трудностями. Даже лапоротомия, оперативная ревизия не всегда вносят яс­ность в диагноз и только длительное наблюдение за больными после опера­ции при хорошем прогнозе позволяет решить вопрос в пользу хроническо­го индуративного панкреатита.

Механическая желтуха на почве закупорки желчных ходов камнем. Рак фатерова сосочка и головки поджелудочной железы, ввиду сходства клинической картины, трудно отличить от состояния больного, вызванного закупоркой желчных ходов камнем в течение длительного времени. В то же время имеются отличия в клиническом проявлении: при раке головки под­желудочной железы желтуха наступает без предварительных болей, без подъема температуры, область увеличенного желчного пузыря безболез­ненна; при закупорке камнем желчных путей желтухе предшествуют боль, всегда имеется повышение температуры и область желчного пузыря болез­ненна, интенсивность желтухи меняется. Камень может изменить местопо­ложение, и поэтому происходит периодически изменение интенсивности

окраски кала и мочи. При раке головки поджелудочной железы желтуха все время нарастает, кал ахоличен, моча темная.

Рак фатерова соска. Ввиду схожести клинической картины очень зат­руднительно отличить рак головки поджелудочной железы и фатерова со­сочка. Диагноз ставится в основном во время лапаротомии. Однако боль, столь характерная для рака головки поджелудочной железы, часто отсут­ствует при раке фатерова соска. Рак поджелудочной железы кроме боли сопровождается потерей веса, слабостью и кишечным дискомфортом, и все они предшествуют желтухе, тогда как при раке фатерова соска желтуха предшествует симптомам.

Рак желудка. В отличие от рака поджелудочной железы при раке желудка интенсивность болей слабее, рано появляется анемия, свойственна ахилия, нет изменений в составе ферментов в дуоденальном содержимом, отсутствует лейкоцитоз (при раке тела и хвоста поджелудочной железы не­редко отмечается лейкоцитоз),панкреатическая секреция не изменяется. По­становке правильного диагноза помогает рентгенологическое и эндоскопи­ческое исследования.

Доброкачественные опухоли и кисты поджелудочной железы мож­но отличить от рака этого органа тем, что первые достигают больших раз­меров, текут медленно, обычно хорошо прощупываются, особенно не вли­яют на общее состояние больных.

Лечение. Лечение рака поджелудочной железы в основном хирурги­ческое. В зависимости от локализации проводят следующие виды опера­ции: радикальная резекция всей поджелудочной железы или ее части (если опухоль ограничена).

Проводят следующие виды радикальных операций при раке билиопан- креатодуоденальной зоны:

1. Панкреатодуоденальная резекция. Показанием к операции является: рак головки поджелудочной железы, рак большого дуоденального сосочка, 12-перстной кишки и дистального отдела общего желчного протока. Опера­ция заключается в удалении головки поджелудочной железы, 12-перстной кишки, нижней трети желудка, дистального отдела общего желчного прото­ка и окружающей клетчатки с лимфатическими узлами.

2. Тотальная панкреатодуоденоэктомия показана при диффузном раке поджелудочной железы и при мультицентрической форме роста опухоли. Операция заключается в удалении всей поджелудочной железы с селезен­кой, 12-перстной кишкой и окружающей клетчаткой с лимфатическими уз­лами.

3. Трансдуоденальная папиллэктомия выполняется при небольших (до 2см) экзофитных опухолях большого дуоденального сосочка. Операция зак­лючается в иссечении большого дуоденального сосочка и окружающей слизистой оболочки, заднемедиальной стенки кишки с резекцией устьев общего желчного и панкреатического протоков.

4. Резекция внепеченочных желчных ходов производится в случаях, когда опухоль локализуется в средней трети гепатикохоледоха на уровне тройного соединения протоков (пузырной, общий желчный и общий печеночный). Опе­рация заключается в удалении единым блоком пораженного печеночно-желч­ного протока с желчным пузырем, клетчатки и лимфатических узлов.

Первые две операции сопряжены с высоким риском, и послеопераци­онная летальность по сей день остается высокой (до 30 %).

Кроме радикальных вмешательств при наличии противопоказаний у больных раком головки поджелудочной железы проводят паллиативные операции с целью устранения желтухи - холецистоеюноанастомоз, холеци- стодуоденоанастомоз, холедохоеюноанастомоз. Пока мало оперированных больных после радикальной операции живут больше 5 лет (10-15%). В на­стоящее время проводят комбинированное лечение рака поджелудочной железы- паллиативные операции или резекцию поджелудочной железы ком­бинируют с химиотерапией или дистанционной гамма-терапией.В запущен­ных случаях применяют полихимиотерапию и лучевое лечение.

Схема химиотерапии с включением доксорубицина у больных раком поджелудочной железы (А.М. Гарин, А.В. Хлебное, 1995)