ОПУХОЛИ ПАРАЩИТОВИДНЫХЖЕЛЕЗ
Анатомическое расположение и функция паращитовидных желез, их взаимоотношение с щитовидными железами, отражены в разделе «анатомия щитовидной железы». Среди заболеваний паращитовидных желез большой интерес представляют: аденома и первичный гиперпаратиреоз.
АДЕНОМА. Из имеющихся источников известно, что 80-85% аденом паращитовидных желез выявляются в местах обычного расположения этих желез, 15-20% аденом - эктопированные, 3-5% аденом обнаруживаются в ткани щитовидной железы. Необычными местами, где эктопированные аденомы могут определяться, являются: спереди бифуркации сонной артерии, внутри сонного влагалища, а также латеральнеє его (Gilmour J.R).
ПЕРВИЧНЫЙ ГИПЕРПАРАТИРЕОЗ - избыточная секреция паратгор- мона патологически измененными паращитовидными железами - аденомы, гиперплазии или рака.
В настоящее время установлено, что первичный гиперпаратиреоз в 80- 85% случаях вызывается аденомой паращитовидной железы, в 15-20% случаях главноклеточной гиперплазией и меньше всего раком (1%) Shana A.R., Jaff В.М., (1993) Wang С, А (1976). В результате действия паратгормона возникает нарушение фосфорно-кальциевого обмена, сопровождающееся фиброзно-кистозными изменениями костной ткани. В литературе первичный гиперпаратиреоз известен и под другими названиями: остеодистрофия фиброзная генерализлванная, остеодистрофия паратиреоидная, болезнь Рек- лингхаузена и др. Первичный гиперпаратиреоз встречается среди мужчин
и женщин в соотношении 1:2 и 1:3. В зависимости от пола и возраста больных это соотношение меняется. Наиболее часто наблюдается у людей в возрасте 40-50 лет, особенно у женщин. Выявляемость заболевания на 100000 населения составляет 25-45 человек.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. Об этио-патогенетической связи между заболеваниями паращитовидной железы, сопровождающимся гиперпара- тиреозом и фиброзно-костной дистрофией, известно с конца XIX (F.Recklinghausen, 1881) и начала XX века (М.
Askanazy, 1903). Несмотря на выявление этой связи, причинные факторы развития первичного гиперпа- ратиреоза остаются недостаточно ясными. Первичный гиперпаратиреоз связан с опухолевыми и неопухолевыми поражениями паращитовидной железы (известно, что избыточная секреция паратгормона обусловлена аденомой или гиперплазией железы) и наблюдаемые изменения могут сочетаться с другими патологиями внутренной секреции. При этом дисплазия паращитовидной железы является частью синдрома множественного эндокринного аденоматоза (МЭА 1 и 2). В то же время установлен ряд факторов риска, способствующих развитию первичного гиперпаратирео- за. Среди них важную роль играют:1. Пол и возраст (чаще заболевают женщины старше 50 лет).
2. Острая и хроническая интоксикация, а также воздействие радиации, неблагоприятные условия окружающей среды, частый прием токсичных препаратов и др.
В патогенезе развития первичного гиперпаратиреоза выдвигают ряд заслуживающих внимания факторов:
1. Снижение чувствительности клеток паращитовидной железы к уровню кальция в крови, что сопровождается нарушением мембранного транспорта кальция с уменьшением его цитозольной концентрации. Это способствует нарушению обратной связи между уровнем кальция и паратгормона (Dietel M.et al, 1987; Le Boff M.S. etal 1985).
2. Первичное увеличение массы ткани паращитовидной железы с повышением базального уровня паратгормона, не снижающегося при развивающейся гиперкальцемии. Это исходит из того, что уровень кальция в крови не влияет на базальную секрецию паратгоромона (Aston J.P. et al 1988 и др.).
Гормоны паращитовидной железы осуществляют свое действие, прежде всего, на костную ткань, затем на почки, желудок, кишечник. При первичном гиперпаратиреозе под влиянием повышенного уровня гормона почечная экскреция кальция снижается, усиливаются клиренс фосфата и синтез гидроксихолекальциферола - активной формы витамина Д. Последний, способствуя всасыванию кальция в кишечник, одновременно взаимодействует с гормоном паращитовидной железы, ускоряя при этом выход кальция из костей с последующим развитием фибрознокистозной дисплазии деформирующего остеоартроза и хондрокальциноза (Н.С.Кузнецов с со-
авт., 1996).
Вместо нормальной костной ткани, под влиянием паратгормо- нов, формируется фиброзная ткань и подвергается кистозной перестройке. В условиях потери кальция кость теряет свою прочность, что приводит к ее искривлению и патологическим переломам, развитию системного остеопороза. Таким образом, первичный гиперпаратиреоз сопровождается не только распадом органической основы кости, но в конечном итоге приводит к хронической почечной недостаточности с явлением нефрокалькулеза, нефрокальциноза на фоне гиперфосфатоурии, затем гиперкальциурии.ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ. Патологические изменения ткани паращитовидной железы могут проявляться в трех формах: аденомы, гиперплазии и рака. В большинстве случаев увеличение одной железы свидетельствует о наличии аденомы, которое подтверждается исследованием био- птатов. При увеличении всех желез можно утверждать об их гиперплазии. Необходимо отметить, что не всегда имеется возможность отдифференцировать измененные ткани паращитовидной железы. Аденомы железы обычно имеют округлую форму, на ощупь мягкие, с гладкой поверхностью, хорошо вскуляризированы, легко кровоточат при травме. Имеют коричнево - оранжевый цвет. Размеры небольшие, иногда достигают 4 см и более величины. Как правило, аденомы не спаяны с окружающими тканями, имеют капсулу, содержат кисты, очаги кровоизлияний, кальцификаты, участки некроза. Микроскопическая картина аденомы состоит из тесно расположенных мелких клеток без обнаружения в них жира.
Гиперплазированная железа почти напоминает аденому, однако в отличие от последней увеличение наблюдается во всех четырех железах. Однако гиперплазия всех желез не всегда имеет место, поэтому различают также очаговую или фоликулярную гиперплазию, возникающую в одной железе.
С хирургической точки зрения диагноз «аденома железы» ставится в большинстве случаев при увеличении одной железы, «гиперплазия» - при увеличении всех желез. Рак паращитовидных желез отличается от других патологических изменений своей плотностью, более большими размерами, спаянностью опухоли с окружающими тканями.
Однако наиболее показательным признаком злокачественности паращитовидных желез является отдаленные метастазы, инвазия в окружающие ткани, рецидив опухоли после ее удаления. Для аденомы характерны признаки отграничения образования фиброзной капсулой, наличие вокруг нее ободка нормальных тканей железы.Для гиперплазии наиболее характерны: повышенная пролиферативная активность железистых клеток; наличие долчатости паренхимы; наличие стромального жира.
КЛАССИФИКАЦИЯ. Наряду с первичным гиперпаратиреозом встречаются вторичный и третичный гиперпаратериозы. Об этиопатогене- зе первичного гиперпаратиреоза изложено выше.
Причинами вторичного гиперпаратиреоза служат хронические заболевания других органов - кишечника, почек. При развитии хронической почечной недостаточности (почечная форма на почве почечной гипертензии, пиелонефрита, гломерулонефрита, диабета и др.) нарушается фосфорно-кальциевый дисбаланс или возникший дефицит витамина Д в случаях недостатка поступления с пищей, или нарушения его всасывания (кишечная форма) приводят к компенсаторному повышению секреции паратгор- монов, которые направлены на устранение этих нарушений. Наиболее частым клиническим симптомом при вторичном гиперпаратиреозе, возникшем вследствие хронической почечной недостаточности, является остео дистрофия. Клиническое улучшение отмечают после выполнения субтотальных паратиреоидэктомии и тотальных паратиреоидэктомии с аутотрансплантацией (Leapman S.B. et al).
Третичный гиперпаратиреоз является следствием вторичного гиперпаратиреоза; продолжительная гиперсекреция гормонов паращитовидных желез обуславливает компенсаторную гиперплазию собственной ткани.
КЛИНИКА. Первичный гиперпаратиреоз имеет весьма разнообразную клиническую картину. Симптоматика может быть стертой, минимальной или проявляться признаками костного остеопороза, искривлений и множественных переломов, хронической почечной недостаточностью, панкреатита, психических нарушений, тяжелых гиперкальцемических состояний (кризов).
Соответственно преобладания клинической симптоматики выделяют 4 основные формы первичного гиперпаратиреоза: почечную, костную, смешанную и субклиническую формы. В отдельную форму выделяют гиперкальциемический криз, который, как тяжелое осложнение, возникает при внезапном повышении кальция в крови (уровень кальция определяется выше 3,5 ммоль/л). Известны также и очень редкие формы первичного гиперпаратиреоза, имеющие симптоматику: сердечно - сосудистую, нервно - психическую, суставную, миалгическую, кожно - аллергическую, ревматоподобную (А.П.Калинин с соавт., 1992).Кроме специфических симптомов (костная форма - потеря упругости и прочности костей, деформация и переломы трубчатых костей, позвонков и др.; почечная форма - двусторонний нефролитоз, нефрокаль- циноз, полиурия, азотемия, признаки почечной недостаточности), характеризующие клиническую картину той или иной формы, при первичном гиперпаратиреозе имеют место и неспецифические симптомы: повышенная утомляемость, мышечная слабость, похудание, диспепсические расстройства, жажда, полиурия, ухудшение памяти, депрессия. С улучшением методов диагностики, за последние годы стало возможным выявить и субклиническую (бессимптомную) форму заболевания. Часто эта форма обнаруживается случайно или при целенаправленном биохимическом скрининге.
ГИПЕРКАЛЬЦИЕМИЧЕСКИЙ КРИЗ, являющийся тяжелым осложнением (травма паращитовидных желез, паталогические переломы костей, ультрафиолетовое облучение, следствие острых интоксикаций и др. причины) различных состояний, клинически проявляется: резким ухудшением общего состояния больного, сопровождается тошнотой и постоянной рвотой, болями в суставах, мышцах, животе, нарастают признаки мышечной слабости, нервно-психические расстройства (заторможенность сменяется повышенной возбудимостью, вплоть до развития коматозного состояния).
ДИАГНОСТИКА. Установить диагноз первичного гиперпаратиреоза на основании физикального обследования (путем пальпации) паращитовидной железы практически невозможно.
Болезнь распознается на основании характерных клинических симптомов проведением подтверждающих инструментальных и лабораторных методов исследования. Наибольшую информативность из инструментальных методов диагностики следует считать современные неинвазивные методы: ультразвуковое исследование, сцинтиграфия, компьютерная томография, магнитно - резонансная томография. Необходимо отметить, что каждый из указанных методов исследования в отдельности является при первичном гиперпаратиреозе менее информативным. Так, например, сама по себе ультразвуковая эхолокация позволяет поставить точный диагноз в пределах 70-75% случаев при аденомах паращитовидных желез, 15-20% при первичной гиперплазии. Чувствительность метода составляет от 55 до 85%.При комплексном сочетании нескольких методов точность диагностики болезни составляет 85 -95%.
В настоящее время ультразвуковая эхография является методом выбора при локализации увеличенных паращитовидных желез, а КТ используется чаще как дополнительное исследование, особенно при подозрении на расположение аденомы в средостении (Jarhulty. et al, 1985).
Чувствительность неинвазивных методов диагностики зависит от размеров и локализации (в области шеи) патологически измененных паращитовидных желез, их массы (при УЗИ трудно выявить аденому железы массой менее 500 мг, при массе более 1 г чувствительность метода превышает 85%), наличия сопутствующих заболеваний щитовидной железы, квалификации врача (Rastady et al; Carmalt H.L., Gillet D.S; Zhang J) .
К инвазивным методам диагностики первичного гиперпаратиреоза относят: пункцию паращитовидной железы под контролем УЗИ, селективную ангиографию, флебографию, непрямую лимфографию, селективное и неселективное взятие крови при ангиографии с определением в ней уровня паратгормона.
Пункция паращитовидной железы (тонкоигольная биопсия) для взятия пунктата позволяет верифицировать диагноз и дифференцировать паращитовидную железу с лимфоузлами и узловыми образованиями щитовидной железы.
Пункционный метод по своему техническому исполнению - довольно простая, безопасная процедура и широко применяется в клиниках. Из других методов исследования в диагностике первичного гиперпаратиреоза немаловажную роль играет рентгенологическое исследование костей таза, черепа, позвонков, конечностей, где выявляются признаки паратиреоидной остеодистрофии системного остеопороза или признаки перелома. При урографии обнаруживают камни в мочевыводящих путях, нефрокальциноз.
В диагностике первичного гиперпаратиреоза лабораторным биохимическим исследованиям придают важное значение. Среди них наиболее ценными являются:
1. Определение уровня кальция в крови, норма 8,5-10,3 мг%; 2,5-2, 85ммоль/л.
Наиболее специфичным при первичном гиперпаратиреозе является выявление на фоне гипопротеинемии повышения ионизированного кальция.
2. Определение концентрации паратгормона в крови и ц-АМФ, особенно нефрогенного (н-ц-АМФ), в моче. В плазме крови гормоны паращитовидной железы выявляются в виде нескольких фракций: биологически инертный иммуногенный С-терминальный фрагмент (составляет 80% из всего); интактный паратгормон (10-15%); N- терминальный фрагмент, обладающий биологической активностью (-5%) (Van Heerden J.A.).
С целью повышения диагностической информативности паратгор- монов рекомендуют определить их уровень в условиях нагрузочных тестов: с кальцием, фосфором, фуросемидом, кортизоном. При этом чувствительность и точность метода повышается до 98% (Марков И.Н.).
3. Определяется содержание фосфора и хлоридов в крови. При первичном гиперпаратиреозе они приобретают диагностическую значимость при существенном снижении их уровня в крови.
Все применяемые диагностические методы при первичном гиперпаратиреозе имеют определенные пороги чувствительности, что не дает им возможность точно верифицировать диагноз и дифференцировать патологически измененные ткани паращитовидной железы. В вопросе методов топической диагностики высоких показателей эффективности достигают опытные хирурги в этой области (более у 90% больных). Многие хирурги - специалисты при проведении первичной операции отказываются от методов исследования, мотивируя этот шаг возможностью дезориентировки хирурга неполноценными, ошибочными данными. (Barrbier J. et al; Goretzkil E. et al). Представляет интерес использование во время операции «грандиент - раствора» с применением специального «денс -теста» в целях определения дифференцировки патологически измененной ткани паращитовидной железы. Относительная плотность «грандиент - раствора» составляет 1049-1069. Принцип метода определения характера ткани заключается в следующем: нормальная ткань железы в указанной плотности раствора
плавает, а гиперплазированная тонет. В последующем все случаи наблюдения были подтверждены гистологическими исследованиями. Специфичность метода 100%. Применение теста с определением удельного веса основано на том, что нормальная ткань паращитовидных желез у взрослых содержит больше жира, чем ткань желез, пораженных аденоматозом или гиперплазией. Для проведения теста берут во время операции биопсию из всех выявленных паращитовидных желез (толщина среза 1 -3 мм) и погружают взятую ткань в трубки, наполненные на четверть 20% манитола. С последующим добавлением воды изменяют плотность среды и наблюдают за погруженными тканями, измеряя при этом удельный вес (Wang С.А., Rieder S.U; Wish C.L; Paylor G.W.).
ЛЕЧЕНИЕ. При первичном гиперпаратиреозе хирургическое лечение является основым методом. Характер хирургического вмешательства заключается при первичной операции - удаление патологически измененной железы или всей железы. Кроме этого хирург проводит тщательную ревизию на шее и в местах эктопической локализации измененной паращитовидной ткани, которая могла бы явиться в последующем причиной развития первичного гиперпаратиреоза.
Виды оперативных вмешательств, выполняемые на паращитовидной железе: удаляют 3 железы и часть четвертой, оставляя хорошо васкуляризованную ткань массой около 50 мг. В случаях обнаружения 4-х увеличенных желез и при наличии гиперплазии во всех железах:
1. Субтотальная паратиреоидэктомия;
2. Тотальная паратиреоидэктомия с немедленной аутотрансплантацией одной из них;
3. Односторонняя паратиреоидэктомия на шее;
4. Двусторонняя паратиреоидэктомия на шее.
В хирургии первичного гиперпаратиреоза аутотранплантации паратиреоидной ткани после тотальной паратиреоидэктомии придают важное значение. Больным с генерализованной первичной паратиреодной гиперплазией пересадку паращитовидной ткани можно выполнить в различные участки тела, в частности, в мышцы предплечья (Mallette L.E et al), в подкожную жировую ткань брюшной стенки (Jansson S; Tisell L.E) и в другие ткани. При этом отмечены благоприятные результаты. Подтверждено функционирование пересаженных паращитовидных желез в оптимальном объеме и установление нормокальцемии. Более чем у 90% больных удается добиться снижения содержания и уровня паратгормона в крови (Barnes A.D). В трудных случаях для выявления паращитовидной железы во время операции используют метод витального окрашивания: метиленовую синь вводят больному в дозе 5,5 мг/кг на 250 мл 5% раствора глюкозы. Несмотря на то, что гиперпаратиреоз лечат исключительно хирургическим путем, остается много спорных вопросов по следующим разделам в хирургиии этого заболевания (Н.С.Кузнецов с соавт., 1996):
1. Показания к диагностической хирургической операции, в частности, оправданность ее у «асимптоматичных» больных;
2. Оправданность односторонней операции радиологическим контролем;
3. Значение интраоперационных методов топической диагностики;
4. Возможность точной дифференцировки во время операции аденомы и гиперплазии;
5. Роль аутотрансплантации паращитовидной железы у больных первичным гиперпаратиреозом.
Причинами неудовлетворительных результатов операции по поводу первичного гиперпаратиреоза являются:
1. Аномальная локализация паращитовидных желез (эктопически расположенные аденомы) или же увеличение их количества.
2. Множественное вовлечение в патологический процесс паращитовидных желез.
3. Недостаточная радикальность оперативного вмешательства.
4. Недостаточная квалификация оперирующего хирурга.
5. Своевременное нераспознавание эктопированных аденом.
Безуспешность первичной операции при этом заболевании сопровождается прежними клиническими симптомами, возникают пресистирующие и рецидивные формы болезни. Поэтому приходится выполнять повторные операции при гиперпаратиреозе. Летальность после операции по поводу гиперпаратиреоза продолжает оставаться на высоком уровне. В течение 5 лет причинами смерти являются: сердечно- сосудистые нарушения; эндокринные нарушения; дыхательные расстройства и другие.