Глава VI ЛЕЧЕНИЕ БОЛИ ПРИ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЁННЫХ И ДИССЕМИНИРОВАННЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЯХ

Боль с достаточным основанием считается одним из самых распространенных и тяжелых патологических синдромов при раке. Несмотря на то что этот синдром в целом не совсем характерен для первичных опухолей и большей частью является спутником диссеминированных форм злокачественных новообразований, умеренными и тяжелыми болями страдают примерно 60% всех онкологических больных и, как установлено специальными исследованиями, 87% больных в терминальной фазе заболевания [Bonica J., 1980].

Отмечаются определенные колебания частоты болевого синдрома в зависимости от локализации злокачественных новообразований. По данным К. Foley (1979), особой частотой болевого синдрома отличаются контингенты больных злокачественными опухолями костей (85%), полости рта (80%), мочеполовой системы (75% мужчин и 70% женщин). Промежуточное положение занимают в этом отношении больные раком молочной железы (52%), легкого (45%) и органов желудочно-кишечного тракта (40%); гораздо реже регистрируются боли при злокачественных лимфомах (20% больных) и совсем редко — при лейкозах (5%).

Период наступления боли зависит прежде всего от места расположения опухоли-—в ограниченной полости, рыхлых или плотных тканях, полых и хорошо растягивающихся органах и т. д., но большей частью сам этот факт свидетельствует о том, что новообразование имеет значительный объем. Так, например, при опухолях почек, печени, молочной и щитовидной железы, женских гениталий и ряда других локализаций возникновение болей показывает, что опухоль достигла значительных размеров, растягивает, прорастает капсулу органа или врастает в соседние ткани. Рак легкого вызывает болевые ощущения при относительно небольшой опухоли лишь тогда, когда опухоль располагается субплеврально и уже в ранней стадии в процесс вовлекаются плевральные листки (при этом появление патологического выпота в плевральной полости вначале практически проходит безболезненно).

Интенсивность и характер болевого синдрома связаны и с другими индивидуальными анатомическими особенностями органа, в котором развивается опухоль,— чувствительностью и степенью иннервации. Известно, что выраженные боли при метастазах в кости находятся в связи, с соответствующей реакцией периоста. Наоборот, как это ни парадоксально, опухолевые поражения кожи без воспаления или суперинфекции, несмотря на богатый рецепторный аппарат последней, почти не сопровождаются болями.

Механизмы развития болевого синдрома у больных злокачественными новообразованиями заключаются в инвазии (инфильтрации) опухолью нервных структур, компрессии их, обструкции, растяжении и сдавлении органов, окклюзии сосудов, развитии ишемии, воспаления и инфицирования опухоли с вовлечением в процесс расположенных рядом тканей.

Из различных сводок следует, что у 77% больных боли прямо связаны с этими механизмами, у 19% больных обусловлены последствиями хирургического вмешательства (торакотомия, мастэктомия, ампутация конечности и др.), лучевой и химиотерапии и у 4% не зависят от наличия опухоли или проведенного специального лечения. Ниже представлена более детально структура болевого синдрома у онкологических больных и его конкретные причины, подлежащие анализу при попытках «каузальной» анальгетической терапии.