285. Лечение несеминомных опухолей в I клинической стадии.
Выживаемость больных несеминомными герминогенными опухолями в I клинической стадии составляет 99% независимо от тактики лечения при условии правильного его проведения. Наличие сосудистой инвазии в первичной опухоли является наиболее важным неблагоприятным фактором прогноза.
При ее наличии риск возврата болезни достигает 48% по сравнению с 14-22% при ее отсутствии. Поэтому выбор тактики лечения пациентов с I стадией основывается на этом признаке.285.1. Клиническая стадия IA/B (pT1-4 N0 M0 S0)
Существуют три варианта тактики лечения после высокой орхиэктомии у больных несеминомным раком яичка в I клинической стадии.
285.1.1. Адъювантная химиотерапия
Стандартным методом лечения является проведение 2 курсов адъювантной химиотерапии по схеме ВЕР. При таком подходе безрецидивная и общая выживаемости составляют 97% и 99% соответственно. Недостатками адъювантной химиотерапии является ее токсичность, влияние на фертильность больного и потенциальный риск развития вторичных опухолей. Также необходимо учитывать риск развития поздних рецидивов вследствие роста тератомы и прогрессирования химиорезистентной опухоли.
285.1.2. Нервосберегающая забрюшинная лимфаденэктомия (НСЗЛАЭ)
Также является стандартным методом и альтернативой адъювантной полихимиотерапии. В ходе забрюшинной лимфаденэктомии удаляют клетчатку с лимфатическими узлами, окружающую аорту и нижнюю полую вену от почечных сосудов до наружных подвздошных артерий. Границами лимфодиссекции при опухоли правого яичка являются краниально – правая почечная артерия, латерально – правый мочеточник, медиально – латеральный край аорты, дистально – нижняя брыжеечная артерия, правые общая и наружная подвздошные артерии. При операции слева краниальной границей является левая почечная артерия, латерально – левый мочеточник, медиально – латеральный край нижней полой вены, дистально – нижняя брыжеечная артерия, общая и наружная подвздошные артерии слева.
НСЗЛАЭ представляет собой модифицированную операцию, включающую нисходящую технику удаления забрюшинной клетчатки с выделением и сохранением эфферентных симпатических нервных волокон. Данная техника операции была предложена с целью профилактики ретроградной эякуляции, однако риск этого осложнения после НСЗЛАЭ сохраняется (6-8%).
При обнаружении метастазов в удаленных лимфоузлах тактика аналогична таковой при лечении II стадии заболевания (проведение 2 курсов химиотерапии по схеме ВЕР или наблюдение у отдельных больных).
285.1.3. Динамическое наблюдение
У больных с низким риском рецидива (без сосудистой инвазии, стадия IA, pT1cN0M0S0) может проводиться наблюдение. Целесообразно проводить наблюдение только при ответственном поведении больного и возможности длительного и частого мониторинга с применением КТ.
285.2. Клиническая стадия IS (pT1-4 N0 M0 S1-3)
После удаления яичка с опухолью показано проведение повторных анализов крови больного на АФП и β-ХГТ с целью мониторинга динамики уровня маркеров в соответствии с их временем полувыведения для подтверждения факта их нормализации или сохранения повышенного уровня. Если уровень маркеров не нормализуется или растет, то у больного имеется резидуальная опухоль. До 87% таких больных имеют метастазы в забрюшинных лимфоузлах. Такому больному показано выполнение УЗИ контралатерального яичка, если оно не было выполнено ранее. Больным несеминомными раком яичка в клинической стадии IS показано проведение 3 курсов химиотерапии по схеме BEP.
285.3. Резюме (рисунок 10):
285.3.1. Клиническая стадия IA/B (pT1-4 N0 M0 S0)
Стандартным лечением является проведение 2 курсов химиотерапии по схеме BEP, альтернативой химиотерапии является НСЗЛАЭ.
При выявлении в забрюшинных лимфоузлах после забрюшинной ЛАЭ метастазов рекомендуется проведение 2 курсов химиотерапии по схеме ВЕР (или наблюдение у отдельных больных).
У больных с IA стадией (pT1 N0 M0 S0) допустимо проведение тщательного наблюдения при наличии высокой мотивации больного и обеспечении длительного наблюдения за состоянием забрюшинных лимфоузлов с использованием КТ.
285.3.2. Клиническая стадия IS (pT1-4 N0 M0 S1)
Наличие повышенного уровня маркеров после орхифуникулэктомии должно быть подтверждено мониторингом уровня маркеров после операции в соответствии с их периодом полувыведения. Наличие повышенного уровня маркеров должно демонстрироваться не менее, чем в 2 анализах.
При нормальных результатах УЗИ контралатерального яичка, показано проведение 3 курсов химиотерапии по схеме BEP.