219.1. Рак влагалища in situ.
Широкая локальная эксцизия (иссечение).
Необходимо тщательное наблюдение, так как возможно мультифокальное поражение и частое рецидивирование.
Для резистентных случаев используется внутриполостная брахитерапия 60-70 Гр на всю слизистую влагалища.
219.2. I стадия.
219.2.1. Опухоль менее 2 см в диаметре и/или толщина менее 0,5 см, и/или низкая степень злокачественности.
Применяется как оперативное, так и лучевое лечение.
219.2.1.1. Хирургическое лечение:
широкая локальная эксцизия;
тотальная вагинэктомия с пластической реконструкцией влагалища.
219.2.1.2. Лучевая терапия:
внутритканевая брахитерапия на первичный очаг, с подведением СОД эквивалентной 60 Гр.
если опухоль расположена в верхних отделах влагалища, то проводится внутриполостная гамма-терапия как при раке шейки матки. Используются следующие режимы фракционирования: 5 Гр 2 раза в неделю (10 фракций), суммарная очаговая доза 50 Гр в точке А.
внутриполостная брахитерапия на всю слизистую влагалища 60-70 Гр к поверхности.
219.2.2. Опухоль более 2 см в диаметре и/или толщина более 0,5 см, и/или высокая степень злокачественности.
Возможно хирургическое или лучевое лечение.
219.2.2.1. Хирургическое лечение:
радикальная вагинэктомия и тазовая лимфаденэктомия при поражении верхних 2/3 влагалища и бедренно-паховая лимфаденэктомия при поражении нижней 1/3 влагалища.
Послеоперационная лучевая терапия имеет ограниченное применение, граница полей облучения соответствует краям отсечения.
219.2.2.2. Лучевая терапия:
сочетанная лучевая терапия с облучением первичного очага и зон регионарного метастазирования.
На первом этапе дистанционного облучения проводится 3D планирование с включением в объем облучения первичной опухоли (всей влагалищной трубки, независимо от уровня поражения) и зоны регионарного метастазирования. Облучение проводится в режиме традиционного фракционирования РОД 1,8–2 Гр ежедневно, СОД 40–50 Гр.
Затем подводится boost (внутриполостная, внутритканевая, 3D конформная лучевая терапия). Суммарные поглощенные дозы в области опухоли с учетом дистанционного, внутриполостного и/или внутритканевого компонента составляют 70-80 Гр;при поражении верхней и средней третей влагалища, как и при раке шейки матки, облучаются все группы тазовых лимфатических узлов до бифуркации аорты. При локализации опухоли в нижней трети влагалища дополнительно включаются пахово-бедренные лимфатические узлы.
219.3. II стадия.
сочетанная лучевая терапия (методику см. выше).
219.4. III стадия.
Химиолучевое лечение.
Сочетанная лучевая терапия первичного очага и зон регионарного метастазирования в зависимости от локализации опухоли.
219.4.1. Проводится конформная дистанционная лучевая терапия в режиме обычного фракционирования: РОД 1,8-2 Гр, СОД 50 Гр. Затем подводится boost (внутриполостная, внутритканевая, 3D конформная лучевая терапия). Суммарные поглощенные дозы в области опухоли с учетом дистанционного, внутриполостного и/или внутритканевого компонента составляют 70-80 Гр. При наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах СОД на них доводят локально до 60 Гр.
219.4.2. Лучевую терапию следует сочетать с химиотерапией:
еженедельное внутривенное введение перед сеансом лучевой терапии цисплатина (40 мг/м2) в течение 4 часов с пред- и постгидратацией (6 недель).
ежедневное внутривенное введение за час до сеанса облучения 250 мг флуороурацила (до суммарной дозы 4000-5000 мг).
Для химиотерапии используются те же схемы, что и при раке вульвы:
Цисплатин/винорельбин. Цисплатин 70-90 мг/м2 в 1-й день, + винорельбин 25 мг/м2 внутривенно в течение 6-10 мин в 1-й и 8-й дни. Курсы повторяют каждые 28 дней.
Циплатин/флуороурацил. Цисплатин 75 мг/м2 в 1-й день + флуороурацил 4 г/м2 внутривенно в виде непрерывной инфузии в течение 96 часов. Курсы повторяют каждые 28 дней.
219.5. Рак влагалища IV стадии и рецидив.
219.5.1. У женщин молодого возраста при местно-распространенном раке влагалища IV стадии с прорастанием слизистой оболочки прямой кишки или мочевого пузыря при отсутствии высокого риска летальных осложнений (I-III классы по ASА) на первом этапе лечения можно выполнить экзентерацию таза с тазовой и бедренно-паховой лимфодиссекцией.
Экзентерация показана также при локальном рецидиве рака влагалища после лучевой терапии в случае возможности удаления всей опухоли и отсутствия высокого риска летальных осложнений (I-III классы по ASA).219.5.2. Применяются индивидуальные схемы паллиативной лучевой терапии и паллиативной химиотерапии. Следует избегать брахитерапии как потенциального источника развития фистул. Стандартных режимов химиотерапии нет, при плоскоклеточном раке используют те же программы химиотерапии, что и при раке шейки матки.
219.5.3. Лечение по стадиям (таблица 80).
Таблица 80
| Рак in situ | Стандарт локальная эксцизия опухоли; внутривлагалищная брахитерапия |
| Стадия I инвазия до 5 мм, диаметр до 2 см, низкая степень злокачественности
| Стандарт локальная эксцизия опухоли тотальная вагинэктомия с пластической реконструкцией влагалища внутриполостная брахитерапия |
| Стадия I инвазия более 5 мм, диаметр более 2 см, высокая степень злокачественности | Стандарт радикальная вагинэктомия с регионарной лимфаденэктомией (тазовая, бедренно-паховая) сочетанная лучевая терапия |
| Стадия II | Стандарт сочетанная лучевая терапия |
| Стадия III | Стандарт химиолучевое лечение |
| Стадия IV и рецидивы | Индивидуализировано паллиативная дистанционная лучевая терапия; паллиативная полихимиотерапия; экзентерация (рецидивы после сочетанной лучевой терапии и при первичном процессе у женщин молодого возраста) |