Базилярный менингит. Meningitis basilaris. клиническая картина.
Следующая очень частая форма, мозгового сифилиса — это гуммозный менингит. Наблюдаются два подвида его. преимущественное поражение оболочек основания черепа — meningitis basilaris — и оболочек свода — meningitis convexitatis.
Базилярный менингит наблюдается особенно часто, и потому картину его вам следует хорошо усвоить Для тою чтобы вам было легче, я забегу вперед и в двух словах опишу вам анатомическую подкладку болезни. Она состоит в том, что в веществе оболочек — твердой, паутинной и мягкой — развиваются или ограниченные гуммы или разлитой гуммозный инфильтрат. Поражение оболочек при известной силе процесса вызывает чрезмерное образование спинномозговой жидкости, т. е водянку мозга, внутреннюю и наружную,, hydrocephalus internus et externus. Водянка как компрессионный процесс в свою очередь может создать известные уже вам общемозговые симптомы.С другой стороны, оболочки тесно соприкасаются с корешками черепных нервов нервы или проходят через оболочки — прободают их, — или лежат в их толще, или прилегают к поверхности какой-нибудь из них. При таких условиях изменения со стороны оболочек очень часто повреждают и нервы или механическим путем — вроде сдавления нервов там, где они прободают оболочку, — или путем перехода гуммозного процесса на корешки
Отсюда две группы явлений, характерных для базилярного менингита 1) общемозговые симптомы и 2) параличи черепных нервов. С этими предварительными сведениями вам легко будет понять картину типичного случая. который я сейчас постараюсь вам описать
Как в большинстве случаев нейросифилиса, дело идет о мужчине средних дет, который часто сам отмечает в прошлом у себя lues; нередко впрочем эта инфекция отрицается, и ее надо доказать на основании тех объективных симптомов, которые я перечислил, когда описывал сосудистый сифилис. У больного без видимой причины начались головные боли.
Сначала голова побаливала только временами и проходила сама собой. Дальше такие приступы стали чаще и дольше, пока наконец головная большие стала непрерывной. Можно нередко заметить, что днем боль немного стихает, а по ночам так резко усиливается, что не дает спать: это — знаменитые «ночные боли» сифилитиков. Локализация боли может быть очень различна; сравнительно нередко приходится слышать жалобу на отдачу боли в глаз. При вполне сформировавшейся картине боль чаще всего разлитая: болит вся голова. Внешность больного в это время иногда настолько характерна, что привычный наблюдатель порою с первого взгляда, догадывается, в чем дело: больной имеет какой-то отрадно оглушенный вид, лицо у него как будто не то слегка опухшее, не то отёчное, — глаза покрасневшие и с тем особенным, усталым выражением, которое наблюдается у долго недосыпавших людей.Дальше у пациента появляется диплопия — двоение в глазах — сначала только по временам, при каком-нибудь крайнем положении глаз, а затем постоянная. Вы знаете из общей части, что если закрыть один глаз, то диплопия пройдет. Больные нередко сами подмечают это и стараются держать один глаз прищуренным; и этот прищуренный глаз на фоне той внешности, которую я только что описал, тоже бывает иногда очень характерен.
Если больной попадет под ваше наблюдение в этой стадии, то вы чаще всего найдете у него паралич глазодвигательного нерва одной стороны. Он может быть сначала частичным — парализована будет одна какая-нибудь мышца, например m. rectus internus; потом он может сделаться полным: будут парализованы все мышцы глазного яблока, снабжаемые глазодвигательным нервом, а кроме того будет наблюдаться птоз, т. е. опущение верхнего века.
Зрачок участвует в параличе: чаще он бывает расширен, реже — сужен, нередко неправильной формы; он вяло реагирует на свет, или вовсе не реагирует. Коротко говоря, дело будет идти о частичном или полном параличе глазодвигательного нерва одной стороны. На этом процесс может остановиться, и тогда всю клиническую картину можно в двух словах резюмировать так: у немолодого сифилитика после периода тяжелых головных болей развивается паралич глазодвигательного нерва.
Это — одна из самых частых картин, которыми проявляется базилярный менингит; она зависит от развития гуммы под ножкою мозга. Нередко, особенно если запоздает врачебная помощь, дело этим не ограничивается, и процесс захватывает другие нервы. Вторым по частоте заболеваемости является отводящий нерв(n. abducens). Он может быть парализован или вместе с глазодвигательным, или самостоятельно. В первом случае картина глазных параличей будет еще обширней, в последнем — элементарней: не будет только отведения глаза кнаружи, и разовьется сходящийся страбизм. Если присоединится еще паралич блокового нерва, то будет полная офтальмоплегия: абсолютная неподвижность глазного яблока, паралич зрачка и опущение верхнего века. Если гуммозный процесс распространится еще шире, могут быть задеты и другие нервы: тройничный нерв, участие которого выражается главным образом в невралгических болях и легких гипестезиях, лицевой и бульбарные нервы. Все они поражаются в самых различных сочетаниях, а иногда поочередно один за другим.
До сих пор я говорил о гнездных симптомах со стороны оболочек. Но их поражение, если оно достаточно обширно, может создать водянку мозга — процесс компрессионный, который в свою очередь вызовет общемозговые симптомы. Это — застойный сосок или neuritis optica, мозговая рвота, головокружение, изменения пульса, те или другие расстройства психики. Все эти симптомы или часть их могут присоединяться к перечисленным гнездным признакам и еще больше осложнять клиническую картину. Но как бы она ни была сложна, вы без особого труда разберетесь в ней, если, не теряясь, тщательно изучите ее и разделите на составные части. При этом вы должны иметь перед глазами рисунок основания мозга и, мысленно размещая гуммозные очаги, выводить из них одни симптомы за другими; разумеется, общемозговые признаки нужно выделять в особую группу. течение этой формы мозгового сифилиса довольно затяжное. Обыкновенно первый период, предшествующий параличам черепных нервов, — период головных болей — продолжается довольно долго: очень обычен рассказ больных о том, что он тянулся несколько недель.
Интересно, что иногда одним этим периодом все дело и заканчивается без всякого вмешательства врача: самоизлечение наступает прежде, чем успеют развиться параличи черепных нервов. Такой тип течения, как мне кажется, чаще всего наблюдается у женщин; у мужчин же эти параличи чаще появляются постепенно, с колебаниями, как бы неуверенно сначала, а затем в конце концов складываются в отчетливую и стойкую картину. Как и при сосудистом сифилисе, здесь громадную роль играет лечебное вмешательство, которое сразу изменяет естественное течение болезни: кладет конец ее прогрессированию и начало обратному развитию, улучшению. Ход этого улучшения определяется временем начала лечения: если оно начато тогда, когда корешки еще не успели погибнуть, то дело в несколько недель оканчивается выздоровлением. А если они уже успели переродиться, то дело примет тот оборот, который вам знаком по изучению полиневритов: нерв должен возродиться из своего центрального конца, на что обычно нужно несколько месяцев. В запущенных, далеко зашедших случаях нерв оказывается ущемленным в большом рубце после гуммы; его ростки не в силах пробить себе дорогу через этот рубец, и полного выздоровления не наступает совсем.