ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ВИРУСАМИ КОКСАКИ, ECHO И НЕКЛАССИФИЦИРОВАННЫМИ ЭНТЕРОВИРУСАМИ

Паралитические формы (полиомиелитоподобные заболевания)

O том, что вирусы Коксаки способны вызывать паралитические формы заболеваний, впервые сообщалось еще в 1950 г. Дальнейшие исследования позволили доказать этиологическую связь синдрома паралитического полиомиелита не только с полиовирусами, но и с различными вирусами Коксаки, ECHO.

Клинические проявления, вызываемые этими нейротропными вирусами, варьируют в очень широких пределах: от легкого недомогания и быстро проходящей хромоты до бурно протекающих заболеваний с быстро нарастающими явлениями дыхательной недостаточности и смертью в течение ближайших суток или даже часов от начала болезни. Тяжелее болеют дети, особенно первых лет жизни.

Инкубационный период составляет 2—5 дней. Клинические проявления уже в 1-е сутки отражают тяжесть течения. B легких случаях больные отмечают лишь легкое недомогание, температура может оставаться нормальной, и лишь возникающие в ближайшие сроки различные неврологические нарушения (от незначительных до достаточно серьезных) позволяют связать их с ранее перенесенным «недомоганием».

B более тяжельис случаях заболевание часто начинается остро, с повышения температуры и появления различной степени выраженности общетоксического синдрома (головная боль, разбитость, нарушение сна). Мышечная боль — почти постоянный признак, но никогда она не достигает такой интенсивности, как при полиомиелите. Обычно уже в 1-е сутки проявляются признаки менингита, а затем и энцефалита, что сопровождается тошнотой, рвотой, очаговой симптоматикой, в особо тяжелых случаях — нарушением дыхания, судорогами, сосудистыми расстройствами. По начальным клиническим проявлениям такие варианты течения полиомиелитоподобных заболеваний практически невозможно отличить от полиомиелита.

Особенностью остаточныкявлений улиц, перенесших полиомиелитоподобные заболевания, является не только сохранение сухожильных рефлексов на стороне поражения, но иногда даже их оживление (в последнем случае выявленное сочетание мышечных и неврологических изменений расценивается часто как миозит).

Очень важной клинической особенностью полиомиелитоподобных заболеваний является то, что неврологические нарушения нередко сочетаются с другими признаками Коксаки- и ЕСНО-инфекции — гер- пангиной, кожными высыпаниями. Эти признаки при полиомиелите отсутствуют.

Давление спинномозговой жидкости у больных с такой формой заболевания обычно повышено до 300—600 мм вод.ст., содержание в ней общего белка несколько увеличено, выявляется лимфоцитарный плеоцитоз со значительными количественными колебаниями в зависимости от стадии и длительности заболевания. При вирусологических исследованиях выделяют один из серотипов вирусов Коксаки А, В, ЕСНО-вирусы или энтеровирус 71.

Асептический серозный менингит

Вызывается вирусами Коксаки A (серотипы 2, 4, 7, 9, 10), Коксаки B (серотипы 1—6), ECHO (серотипы 1—11, 13—22, 25, 27, 29—31), энтеровирусом 71. Эпидемии чаще всего обусловлены вирусом Коксаки B5 и некоторыми ЕСНО-вирусами (серотипы 4, 6, 9, 30). Болеют преимущественно дети, однако регистрируют заболевания и среди взрослых.

Инкубационный период составляет 2—14 дней. Заболевание обычно начинается с подъема температуры до 38—40 0C1 в первый же день у больных появляются вялость, сонливость, рвота. Иногда эти симптомы предшествуют повышению температуры. Более чем у половины больных суточные колебания температуры в дальнейшем достигают 1 °С. У большинства больных, преимущественно детей, лихорадка носит двухволновой характер. Длительность первой волны составляет 1—3 дня, после йебольшого (1—5 дней) интервала следует второй подъем длительностью от 1 до 4 дней. Таким образом, длительность всего периода лихорадки не превышает 10—14 дней. У 75 % больных температура снижается критически, у остальных — литически. B ряде случаев температура полностью не нормализуется и на протяжении недели и более наблюдается субфебрилитет.

Ведущим симптомом является головная боль, преимущественно в лобной области, реже — в затылочной. Обычно она сохраняется 1—3, реже — 5 дней, стихает во время «светлого» промежутка, но во время второй температурной волны головная боль усиливается, она может носить приступообразный характер. Иногда появляется боль в глазных яблоках, усиливающаяся при движении. У взрослых лихорадка чаще бывает одноволновой, длится до 5—7 дней, все перечисленные признаки проявляются в этом промежутке времени или затягиваются, что определяется тяжестью течения.

При легком течении асептического менингита выявляют, как правило, неполный менингеальный синдром в первые 1—3 дня болезни, а полностью менингеальные знаки исчезают уже на 2—3-й неделе. Температура носит одноволновой характер. Слабо выраженную анизорефлексию наблюдают редко, возможны асимметрия мимических мышц или лишь сглаженность носогубной складки, нарушение конвергенции, анизокория, гипотония мышц нижних конечностей.

При более тяжелом течении уже в первый день заболевания у больных выявляют менингеальный синдром различной выраженности. Одновременно с отчетливой ригидностью мышц затылка и двусторонним симптомом Кернига обнаруживают верхний и нижний симптомы Брудзинского, ригидность мышц спины.

У детей менингеальный синдром часто сочетается с признаками энцефалита, что делает весьма серьезным прогноз.

У взрослых заболевание протекает относительно легко, нередко как самолимитирующееся. Менингеальные знаки обычно полностью исчезают к 3—4-й неделе болезни. Из других неврологических симптомов могут обнаруживаться асимметрия лица и сглаженность носогубных складок за счет неврита лицевого нерва и слабости мимических мышц, нистагм, нестойкое нарушение функции глазодвигательных и отводящих нервов, асимметрия сухожильных и надкостничных рефлексов, прежде всего ахилловых, а также коленных, брюшных и кремастерных. Симптомы поражения ЦНС отличаются нестойкостью и непостоянством.

При тщательном обследовании больных можно (хотя и не всегда) выявить гиперемию слизистой оболочки миндалин и задней стенки глотки с инъекцией сосудов, возможны явления гранулезного фарин

гита. Некоторые больные еще до подъема температуры отмечают катаральные явления в виде ринита, боли в горле. У отдельных больных увеличиваются шейные лимфатические узлы. Ha коже лица, туловища, наружных поверхностей конечностей может появляться кореподобная сыпь, в редких случаях она может носить мелкогеморрагический характер. Co стороны органов брюшной полости существенных изменений обычно не отмечается. У большинства больных язык покрыт белым налетом и полностью очищается на 3—4-й неделе болезни. B острый период может наблюдаться небольшое увеличение печени и селезенки, у 10—15 % больных возникает приступообразная боль в животе, в основном в околопупочной области. Bce эти проявления не связаны с поражением нервной системы, и наличие их абсолютно не обязательно.

Энтеровирусный энцефалит

Вызывается чаще всего вирусами Коксаки A9, B3, B6, ECHO 2, 6, 9, 19 (возможна, но значительно реже, связь с другими ЕСНО-вирусами). По различным данным, на долю энтеровирусных энцефалитов приходится от 2 до 20 % всех диагностируемых энцефалитов.

Начинается заболевание остро с озноба, повышения температуры, головной боли, рвоты. Симптоматика быстро нарастает, больные теряют сознание, возникают судороги и признаки, свидетельствующие о вовлечении в процесс ствола мозга, — нарушение глотания и дыхания, сердечно-сосудистой деятельности. Эти явления могут быть причиной ранней (уже в первые дни болезни) смерти больного. Сравнительно рано, уже в первые дни и даже часы болезни, могут выявляться очаговые симптомы, что обусловлено локальным поражением мозга (гемипарез, птоз, острая церебральная атаксия, гемихорея и др.).

Довольно часто признаки поражения вещества мозга сочетаются с респираторным синдромом (боль в горле, гиперемия задней стенки глотки).

Несмотря на остроту возникновения и бурное развитие энтеровиру- сного энцефалита, исход заболевания у большинства больных благоприятный, и они полностью выздоравливают в течение 2—4 нед. Остаточные явления в виде эпилептических припадков, геми- и монопарезов, нарушения речи и другие могут сохраняться у детей младшего возраста.

Симптомы энтеровирусного энцефалита встречаются как самостоятельные или в сочетании (чаще) с асептическим менингитом. После энцефалита, вызванного вирусом Коксаки B5, иногда сохраняется поражение гипоталамо-гипофизарной зоны.

Спинномозговая жидкость у больного энцефалитом без признаков

менингита может оставаться нормальной, при сочетании с серозным менингитом носит все черты, характерные для такого менингита. Из спинномозговой жидкости при исследовании могут быть выделены энтеровирусы, однако к интерпретации полученных данных следует подходить с определенной осторожностью.

Синдром Гийена—Барре (полирадикулоневрит)

Характеризуется периферическими параличами мышц конечностей при сохранении поверхностной чувствительности и белково-клеточной диссоциацией в спинномозговой жидкости. Параличи могут приобретать восходящий характер с последующим вовлечением мышц глотки, гортани и соответственно нарушением глотания, дыхания. Могут поражаться и мышцы лица.

Наиболее часто вызывают этот синдром вирусы Коксаки A2, A5, A9, а также ECHO, преимущественно серотипы 6, 22. Более детальное описание этого синдрома дано в разделе «Полиомиелит, дифференциальная диагностика».

Острые респираторные заболевания («летний грипп>)

Вызываются преимущественно энтеровирусами Коксаки A21, A24, Коксаки B 1—6, ECHO (практически все серотипы) и энтеровирусами 68—71.

Заболевания в детских и молодежных (новобранцы) коллективах могут возникать в виде эпидемий. Клинические проявления в значительной степени зависят от вида вируса и его серотипа. Так, заболевания, вызываемые вирусами Коксаки, протекают с преимущественным поражением верхних дыхательных путей и носоглотки, а поэтому клинические проявления практически не отличаются от тех, которые наблюдаются при парагриппе, риновирусной, аденовирусной инфекциях (осиплость голоса, першение и боль в горле, обильное отделяемое из носа). Эти явления не часто сопровождаются лихорадкой, интоксикацией, а поэтому больные не всегда обращаются к врачу, продолжая рассеивать инфекцию.

ЕСНО-вирусы преимущественно поражают более глубокие отделы дыхательных путей — трахею, бронхи, поэтому ведущий симптом — кашель. Обычно более выражена и интоксикация, нередко бывает лихорадка. He доказана возможность репликации вируса непосредственно в легочной ткани.

Длительность неосложненного заболевания — до 1 нед.

При этой и других формах заболевания, вызванного энтеровирусами, могут наблюдаться признаки поражения других органов и сис-

тем — головная и мышечная боль, тошнота, рвота, боль в животе, расстройство стула и др.

Диагноз подтверждают выделением вируса из носоглотки.

Острый фарингит (тонзиллит, назофарингит)

Вызывают преимущественно вирусы Коксаки B4, ECHO 11, 17, 18, энтеровирусы 68—71. Однако полагают, что практически все энтеровирусы могут вызывать фарингит, ведь слизистая оболочка задней стенки глотки — один из важных путей проникновения вируса в организм и, естественно, в месте его внедрения, размножения и накопления может возникать местная реакция различной степени выраженности.

Одним из первых симптомов является острое, внезапное повышение температуры, иногда на 1,5—2 °С выше нормы. У маленьких детей на этом фоне нередко бывают выражены такие симптомы, как головная и мышечная боль, тошнота, слабость. Боль в горле появляется обычно на следующий день, выраженность ее различна. При осмотре ротоглотки обнаруживают различные изменения — от умеренного усиления сосудистого рисунка или диффузной гиперемии до отека миндалин и даже появления налета на них, что требует дифференциации прежде всего с дифтерией. Наиболее четкая клиническая картина вырисовывается на 2—3-й день болезни. И очень существенно для дифференциальной диагностики то, что и при этой форме заболевания поражение часто не ограничивается глоткой, а выявляются и другие признаки, заставляющие подумать об энтеровирусных заболеваниях — различная сыпь, увеличение печени, расстройство стула.

Длительность этой формы заболевания — до 1 нед.

Лихорадочные заболевания (