КОЛЕННЫЙ СУСТАВ

При обследовании больных с различными повреждениями и заболеваниями коленного сустава используют единую методику. В то же время острая травма сустава определяет неотложный характер диагностики, а выраженный болевой синдром и универсальная реакция сустава на повреждение существенно затрудняют исследования, требуя от врача большого внимания, времени и терпения.

На начальном этапе общения с больным выясняют основные жалобы: на боль, припухлость, ограничение движений и неустойчивость сустава.

Боль наиболее часто беспокоит больного. При острой легкой травме она имеет прямую связь лишь с местом приложения силы и быстро проходит. При обширности очага повреждения (внутрисуставной перелом, разрыв нескольких элементов КСА) болевой синдром усугубляется повышением внутрисуставного давления за счет скопившейся в его полости крови и может длиться несколько дней. Длительный болевой синдром свидетельствует либо о стойком нарушении биомеханики сустава, вызванном блокадой, либо о неадекватности допускаемой нагрузки. Пункция и декомпрессия сустава путем эвакуации крови и устранения блокады, иммобилизация и местная гипотермия ведут к быстрому купированию болевого синдрома и снятию защитной реакции.

В хронических случаях выясняют характер боли, ее интенсивность, положение конечности, в котором она возникает или проходит, связь с движениями в суставе и опорной нагрузкой; длительность болевого синдрома, его склонность к рецидивированию и динамику во времени. Боль может быть внутри- и внесуставной. Первая локализуется в проекции суставной щели и возникает при опорной нагрузке, и, как правило, обусловлена разрывами менисков, травматическими отслойками хряща, деформирующим артрозом или аваскулярным некрозом мыщелков.

Припухлость сустава обусловлена внутрисуставным или околосуставным скоплением жидкости. Она может быть острой, рецидивирующей и хронической; наблюдаться при травмах, воспалительных и дегенеративных поражениях сустава и параартикулярных тканей.

Блокада сустава представляет собой внезапно появляющееся ограничение пассивных движений, связанное с внутрисуставной механической причиной. Она проявляется невозможностью полного пассивного разгибания голени и может быть острой, рецидивирующей и застарелой. Истинная блокада сустава обусловлена нестабильным разрывом мениска по типу "ручки лейки" или крупным подвижным внутрисуставным телом, которые ущемляются между мыщелками бедренной и большеберцовой костей в области межмыщелковой ямки. Наиболее характерные жалобы отмечают больные с рецидивирующей блокадой, в частности: на внезапно появляющиеся ощущения "заклинивания" сустава в полусогнутом положении, внутрисуставные дискомфорт и боль. Блокада сустава может пройти в течение нескольких дней самостоятельно либо больной сам целенаправленно устраняет ее привычными пассивными и активными сгибательно-разгибательными и ротационными движениями голени.

Чаще всего приходится проводить дифференциальную диагностику блокады со сгибательной контрактурой коленного сустава.

Неустойчивость сустава как субъективное проявление его нестабильности, представляет собой появление при стрессовой нагрузке неконтролируемых движений, нарушающих его опорную функцию. Объективными причинами нестабильности являются несостоятельность передней крестообразной связки (ПКС) и привычная дислокация надколенника в направлении латерального подвывиха. Субъективная неустойчивость не всегда соответствует объективной нестабильности сустава. В ряде случаев жалобы бывают обусловлены выраженной слабостью четырёхглавой мышцы. Иногда же при разорванной ПКС состоятельность дублирующих ее структур капсульно-связочного аппарата, хорошие сила и тонус мышц бедра компенсируют нестабильность и создают у больного ощущение полноценной устойчивости сустава.

Объективное клиническое обследование больного проводят по принципу сравнения здорового и больного суставов.

Осмотр начинают в положении "стоя" спереди, сзади и сбоку. При отсутствии острой патологии и серьезных сопутствующих заболеваний больного просят присесть "на корточки" и встать. Появление в положении приседания боли по внутренней поверхности сустава в проекции суставной щели следует рассматривать как один из симптомов разрыва задних отделов медиального мениска.

Исследование больного в положении сидя на краю кушетки. Исследуют положение надколенников, тонус и силу четырехглавой мышцы, особенно её медиальной порции, имеющей основное значение в достижении заключительной стадии активного разгибания голени и стабилизации надколенника; измеряют окружность бедра на уровне 12-15 см проксимальнее надколенника.

Исследование больного в положении на спине. Отсутствие полного разгибания в коленном суставе при пассивном приподнимании конечности за стопу свидетельствует о блокаде или сгибательной контрактуре. При остро возникшем ограничении разгибания дифференцируют истинную блокаду от псевдоблокады, связанной, как правило, с частичным (1-2ст) разрывом медиальной коллатеральной связки и болевой контрактурой, легко устраняемой локальной внесуставной инъекцией анестетика. В большинстве случаев связка бывает повреждена в области прикрепления к медиальному надмыщелку бедренной кости. Другими причинами псевдоблокады могут быть избыточное скопление синовиальной жидкости или крови в полости сустава, либо острый разрыв ПКС. О длительности блокады свидетельствуют упорный синовит и боль даже при небольшой нагрузке, ощущение местного дискомфорта, выраженная гипотрофия четырехглавой мышцы. Избыточная односторонняя рекурвация должна наводить на мысль о разрыве задней крестообразной связки (ЗКС) и задне-латеральных структур его КСА.

Сглаженность контуров и увеличение окружности указывает на скопление в полости сустава избыточного количества жидкости. Исследуют передний верхний заворот, расположенный подковообразно тотчас проксимальнее надколенника. Чаще всего он имеет прямое сообщение с супрапателлярной сумкой, образуя самый большой резервуар коленного сустава, легко доступный пальпаторному исследованию.

При хронических синовитах (ворсинчато-узелковый) и некоторых артритах (кристаллический при подагре и псевдоподагре, ревматоидный, реактивный) удается пропальпировать гипертрофированную синовиальную оболочку. Окончательно вопрос о наличии, характере и количестве жидкости решают при пункции сустава. В норме в полости сустава содержится несколько миллилитров прозрачной синовиальной жидкости, которая практически не поддается аспирации. Скопление крови в суставе носит название гемартроза, избыточное количество синовиальной жидкости - синовита.

Исследование надколенника. Обращают внимание на его форму, размеры, положение и смещаемость. Малые размеры, высокое положение и легкая смещаемость в латеральную сторону более чем на 3/4 его ширины свидетельствуют о его дисплазии и склонности к нестабильности. Пальпируют суставную поверхность надколенника. Ее болезненность является признаком хондромаляции. Для исследования латеральной фасетки надколенник форсированно сдвигают кнаружи, медиальной - кнутри. Вслед за этим ладонью одной руки надколенник прижимают к мыщелкам бедренной кости, а второй рукой проводят пассивные сгибательно-разгибательные движения. Ретропателлярная боль и крепитация усиливают подозрение о хондромаляции. Оценивают высоту стояния надколенников. Высокое симметричное их положение (patella alta) является косвенным признаком нестабильности. После травмы высокое асимметричное стояние надколенника при невозможности удержания "на весу" выпрямленной голени свидетельствует о разрыве его связки, а низкое (patella baja) - сухожилия четырехглавой мышцы. Осматривают бугристость большеберцовой кости и нижний полюс надколенника.

Болезненность сухожилия четырехглавой мышцы или связки в местах их прикрепления к надколеннику связаны с его тендонитом или тендопериоститом ("болезнь прыгунов").

Опухоль в медиальном отделе подколенной ямки, как правило, свидетельствует о подколенном бурсите, носящем название "кисты Бейкера". Киста иной локализации в подколенной области называется атипичной кистой или ганглием. Наиболее отчетливо кисты подколенной области проявляют себя в положении полного разгибания голени. Опухоль в задне-медиальном отделе сустава на уровне суставной щели чаще всего является кистой медиального мениска. Анатомические особенности медиальных отделов коленного сустава, а именно наличие широкой и прочной медиальной коллатеральной связки (МКС), обусловливают проявление кист медиального мениска по задне-боковой поверхности сустава, кзади от связки.

В завершение оценки медиальных структур сустава исследуют МКС, медиальный мениск и сухожилия pes anserinus. Наиболее уязвимая часть связки - ее проксимальные отделы у медиального надмыщелка бедренной кости. При острой травме локальная болезненность в этой области свидетельствует о ее частичном разрыве. При застарелом повреждении и хронической болезненности следует думать о болезни Pellegrini-Stida - гетеротопической оссификации как следствии частичного отрыва проксимального конца МКС от надмыщелка бедренной кости. Болезненность по внутренней поверхности сустава на уровне щели после острой травмы является показателем разрыва медиального мениска, суставной капсулы или костно-хрящевого перелома внутренних мыщелков сочленяющихся костей. Ту же картину при хроническом заболевании связывают с уже застарелыми разрывами мениска или деформирующим артрозом. Чаще всего выраженная болезненность кпереди от МКС указывает на разрыв внутреннего мениска по типу "ручки лейки" с блокадой сустава, а болезненность кзади - на дегенеративный расслаивающий разрыв его задних отделов.

Исследование латеральной поверхности сустава начинают с пальпации наружного надмыщелка бедренной кости. При пальпации можно выявить болезненность мест прикрепления латеральной коллатеральной связки (ЛКС) и сухожилия подколенной мышцы, что свидетельствуюет о возможном конфликте между ними и подвздошно-большеберцовым трактом, возникающем при взаимных движениях ("фрикционный синдром подвздошно-большеберцового тракта"). Локальная ограниченная опухоль эластической консистенции на уровне щели сустава кпереди от ЛКС указывает на кисту мениска. Болезненность на этом уровне без опухоли обусловлена разрывами латерального мениска. Боль при пальпации сухожилия двуглавой мышцы бедра, прикрепляющегося к головке малоберцовой кости, связана с тендонитом.

Кисту латерального мениска выявляют в положении сгибания голени до угла около 135 град. Опухоль под ЛКС и кпереди от нее свидетельствует о наличии кисты мениска и реже - ганглия сухожилия подколенной мышцы.

Специальные приемы исследования. Широко известны классические тесты для выявления симптомов повреждения менисков, как основной хирургической патологии коленного сустава. Клинический опыт и данные артроскопии показали, что достоверность каждого такого отдельно взятого теста не превышает 30-40%. Большинство из них, выявляя факты нарушения трофики сустава, синовита и контрактуры (симптомы Турнера, Чаклина, Белера, Перельмана), свидетельствуют не конкретно о разрыве менисков, а о патологии сустава в целом.

Симптом Турнера, связанный с невритом поднадколенниковой ветви большеберцового нерва (r.infrapatellaris n.safeni), характеризует нарушение чувствительности (гиперестезия – при остром повреждении, при застарелом - гипостезия) по медиальной поверхности сустава. Симптом Чаклина состоит в том, что при активном сокращении передней группы мышц бедра на фоне уплощенной внутренней порции четырехглавой мышцы отчетливее, чем с противоположной стороны, выявляется напряженная портняжная мышца. Симптом Белера связан с появлением боли в области сустава при ходьбе назад. Симптом Перельмана - с болью в суставе во время спуска по лестнице.

Более информативны тесты, позволяющие локализовать патологию (симптомы Байкова, McMurrey'a). Для выявления симптома Байкова больной, лежа на спине, сгибает больной сустав под прямым углом. Пальпируя сустав кнаружи и кнутри от связки надколенника в проекции суставной щели, находят точку наибольшей болезненности и фиксируют ее давлением пальца. Через несколько секунд боль исчезает или значительно уменьшается. Если, не изменяя силы давления, медленно пассивно разгибать голень, то вновь появляется боль, усиливающаяся по мере разгибания, ввиду одновременного смещения кпереди мыщелков большеберцовой кости и связанных с ним менисков. Она свидетельствует в пользу повреждения мениска. Для проверки симптома Мак-Муррея больного укладывают на спину с максимально согнутым больным суставом. Врач одной рукой захватывает стопу и для оценки состояния медиального мениска приводит голень, одновременно осуществляя ее внутреннюю и наружную ротацию. При этом большой палец другой его руки располагается в задне-медиальном отделе сустава, в проекции заднего рога медиального мениска. Появление в ходе тестирования болезненного щелчка свидетельствует о разрыве медиального мениска в области его заднего рога и задних отделов тела. Проводя эти же манипуляции в положении отведенной голени и пальпируя задне-латеральные отделы сустава, можно получить информацию о состоянии задних отделов латерального мениска.

Исходя из относительно невысокой диагностической ценности классических тестов, целесообразно при клиническом исследовании больного с подозрением на повреждение мениска ориентироваться на комплекс наиболее достоверных симптомов и признаков: болезненность при пальпации сустава в проекции суставной щели на стороне поражения, положительные симптомы Байкова, Мак-Муррея, Перельмана, повторные блокады сустава в анамнезе либо неустраненную блокаду сустава на момент исследования.

Оценка стабильности (устойчивости суставных концов при движениях и осевой нагрузке). Стабильность сустава относится к одной из главных функциональных характеристик. Она определяется относительной конгруэнтностью мыщелков, целостью капсульно-связочного аппарата и состоянием мышц бедра. Нестабильность диагностируют с помощью специальных нагрузочных тестов и классифицируют по направлению и степени смещения мыщелков большеберцовой кости. Ее тип, вид и степень чаще всего зависят от несостоятельности вполне определенных стабилизирующих структур капсульно-связочного аппарата сустава. В результате травмы редко повреждается лишь одна связка, в связи с чем эта зависимость носит в некотором смысле условный характер. Принято считать, что разрыв передней крестообразной связки (ПКС) ведет к образованию передних видов нестабильности; повреждение задней крестообразной связки (ЗКС) предопределяет ее задние виды. Травма МКС сопровождается медиальной, а ЛКС и прилежащих структур - латеральной нестабильностью коленного сустава.

Выделяют три степени повреждения связок. Первая характеризуется разрывом небольшого количества волокон, локальной припухлостью и болезненностью при отсутствии объективных признаков нестабильности. При второй степени имеется повреждение более 50% волокон связки, гемартроз, выраженная локальная болезненность и умеренная, но значимая для функции нестабильность I-II степени. Третья степень повреждения определяется полным разрывом связки с утратой ее функции, но часто без болевого синдрома и гемартроза. Вследствие дренирования полости сустава через дефект связки и прилежащих отделов капсулы кровь в нем не скапливается, а истекает в параартикулярные ткани и обнаруживается в виде кровоподтека или гематомы. Стрессовая нагрузка выявляет значительную нестабильность при отсутствии ощущения конечной точки смещения (end point) или упора. Оценивают стабильность коленного сустава путем проведения нагрузочных тестов, выполняемых мануально или с помощью специальных аппаратов - артрометров. В моменты стрессовой нагрузки можно сделать сравнительные рентгенограммы больного и здорового суставов и по ним количественно рассчитать степень смещения мыщелков большеберцовой кости относительно бедренной. Первая степень нестабильности характеризуется расхождением (или смещением) суставных поверхностей до 5 мм, вторая - от 5 до 10 мм, и третья - свыше 10 мм. В относительных же показателях при сравнении со здоровым суставом это выглядит соответственно до 2 мм, до 8 мм и свыше 8 мм.

Методика оценки стабильности (состоятельности связок). Тестирование проводят в положении больного лежа на спине при максимальной релаксации конечности. Мышцы бедра являются динамическими стабилизаторами коленного сустава и синергистами его основных связок, поэтому их сокращение может затруднить проведение тестов и исказить результат. Начинают с исследования стабильности сустава во фронтальной плоскости в положении его полного разгибания. Это положение коленного сустава является наиболее устойчивым. В норме стабильность обеспечивают конгруэнтность мыщелков, клиновидный эффект менисков, натяжение коллатеральных, крестообразных связок и задних отделов капсулы сустава. В этом положении голени придают форсированное отведение, а затем приведение. Появление вальгусной или варусной деформации коленного сустава свидетельствует о выраженной нестабильности, связанной с комплексными разрывами коллатеральных и задней крестообразной связок, свежими или неправильно сросшимися переломами мыщелков.

Следующим этапом исследуют стабильность сустава в сагиттальной плоскости, контролируемую в основном крестообразными связками. Коленный сустав сгибают под прямым углом и оценивают исходное взаимоотношение мыщелков бедренной и большеберцовой костей. Смещение большеберцовой кости кзади, лучше всего определяемое по положению ее бугристости относительно надколенника, свидетельствует о заднем подвывихе голени и несостоятельности ЗКС. Задний подвывих может быть фиксированным, вызывающим деформацию сустава при тяжелой его деструкции (например, при ревматоидном артрите), либо нефиксированным. Заднюю нестабильность выявляют тестом, именуемым симптомом "заднего выдвижного ящика". При согнутом под прямым углом коленном суставе и фиксированной рукой или бедром врача стопе форсированной тягой кпереди голень пассивно выводят из положения подвывиха. При этом восстанавливают правильные взаимоотношения между мыщелками бедренной и большеберцовой костей, сверяемые по здоровому коленному суставу.

При отсутствии заднего подвывиха проводят исследование состоятельности ПКС. Классический положительный симптом "переднего выдвижного ящика" свидетельствует о несостоятельности ПКС (рис. 10 ). Так же, как при исследовании симптома "заднего выдвижного ящика", голень смещают кпереди, однако при этом пытаются провести не вправление заднего подвывиха, а вызвать ее переднюю дислокацию. Основными условиями проведения этого теста являются релаксация задней группы мышц бедра, представляющих собой активные синергисты ПКС, и сравнение с контрлатеральным суставом, рассматриваемым как вариант нормы. При подозрении на повреждение ПКС обоих суставов ориентируются на степень смещения кпереди мыщелков большеберцовой кости (более 10 мм рассматривают как патологию) и на отсутствие в конце смещения ощущения жесткого сопротивления, упора или конечной точки смещения. Так как диагностическая ценность этого симптома не превышает 60%, в схему обследования обязательно должны быть включены другие, более информативные, но в то же время и более сложные тесты.

Оба положения голени - как полностью разогнутой, так и согнутой под прямым углом - сопровождаются повышенной устойчивостью коленного сустава в связи с суммарным эффектом дублирующих друг друга статических (капсульно-связочный аппарат) и динамических (мышечно-сухожильные комплексы) стабилизаторов. Поэтому более точную топическую диагностику поврежденных связок при нестабильности проводят в наименее устойчивом положении коленного сустава - при легком сгибании до 150 град. При этом если не исключают, то в значительной степени уменьшают противодействие задне-боковых отделов капсулы сустава и мышц бедра. Сначала повторяют отводяще-приводящий тест, характеризующий состояние коллатеральных связок изолированно от задних отделов капсулы сустава и ЗКС.

Методики современных тестов оценки нестабильности.

Тест Лахмана. Голени придают формированное варусно-вальгусное положение. И в норме в этом положении возможны вальгусно-варусные отклонения голени, в связи с чем, оценку стабильности проводят в сравнении с другим, условно нормальным суставом. В случаях повреждения обоих суставов нагрузочные тесты следует проводить с рентгенографической фиксацией и последующим измерением величины расхождения суставных поверхностей сочленяющихся костей. Далее при этом же слегка согнутом положении сустава повторяют передний выдвижной тест, который носит уже название не "переднего выдвижного ящика", а Лахмана (Lachman test). Он также характеризует состояние ПКС, но имеет большую диагностическую точность в связи с исключением противодействия задней группы мышц бедра.

Наибольшую диагностическую ценность представляют исследования, позволяющие в щадящем и безопасном варианте вызывать истинные подвывихи, идентичные беспокоящим больного эпизодам неустойчивости. В патологии коленного сустава чаще всего встречается его передне-латеральная ротационная нестабильность. Суть передне-латеральной ротационной нестабильности заключается в том, что в наименее устойчивом положении коленного сустава (легкое сгибание, около 150 град) при отсутствии ПКС, контролирующей наружный мыщелок большеберцовой кости, пассивная ротация голени извне может легко вызвать его передний подвывих, тотчас самоустраняющийся путём рефлекторного сокращения задней группы мышц бедра и изменения положения коленного сустава. Существует несколько способов выявления передне-латеральной ротационной нестабильности (Losee, Slocum, jerk-test и др.), воспроизводящих "pivot shift"-феномен (т.е. «сдвига основной оси вращения»), отличающихся лишь некоторыми особенностями техники манипуляций. Точность диагностики повреждений ПКС с помощью этих тестов достигает 90%, но во многом зависит от опыта и навыков проводящего их врача. Обычно врач пользуется каким-либо одним наиболее отработанным приёмом.

Тест Лози (Losee) выполняют следующим образом (рис. 11 ). Больной лежит на спине с максимально расслабленными мышцами конечности. При исследовании, к примеру, правого сустава врач встает с правой стороны и берет правой рукой голень в области голеностопного сустава. Левая рука фиксирует коленный сустав таким образом, чтобы большой палец лежал на головке малоберцовой кости, а остальные четыре охватывали его передне-внутреннюю поверхность. Правая рука только поддерживает голень, свободно допуская ее самопроизвольные ротационные движения. Коленный сустав пассивно сгибают до прямого угла. При этом мыщелки приходят в нормальное взаимоотношение. Далее правой рукой голень медленно пассивно разгибают, проводя одновременно с этим ее отведение и внутреннюю ротацию путем давления большим пальцем левой руки на головку малоберцовой кости. В положении близком к разгибанию, около 150 град, при несостоятельности ПКС происходит соскальзывание наружного мыщелка большеберцовой кости с наружного мыщелка бедренной в передне-медиальном направлении со смещением в том же направлении всей голени. Это движение отчётливо ощущается большим пальцем левой руки врача, заметно визуально и отмечается больным как проявление беспокоящей его неустойчивости сустава.

Основным препятствием к выполнению этого теста может служить непроизвольный спазм рефлекторно-болевого генеза двуглавой мышцы бедра при острой травме или блокаде сустава и привычно-контролирующего - при застарелом повреждении. С другой стороны, при общей связочной слабости суставов (laxity), можно наблюдать двусторонний физиологический pivot shift феномен.

Дополнительное исследование больного с патологией коленного сустава проводят лучевыми и эндоскопическими методами. Высокая диагностическая достоверность артроскопии позволяет избежать ошибок в установлении по меньшей мере 1/3 всех разрывов медиального мениска, 3/4 - латерального и 1/3 - повреждений ПКС.