12.7. Диагностика лекарственных аллергий

Диагностическими критериями служат следующие признаки: Установление связи клинических проявлений с приемом лекарства. Смягчение или исчезновение симптомов после отмены. Отягощенный по аллергии личный и семейный анамнез.

Аллергологическое обследование включает в себя два вида методов: лабораторные методы (должны предшествовать тестам на больном); диагностические или провокационные тесты на больном.

Если в анамнезе имеются четкие указания (или записи в истории болезни) на аллергию к препарату, то его и лекарства, имеющие перекрестно реагирующие общие детерминанты, больному вводить нельзя и ставить провокационные тесты (кожные и др.) с этим препаратом не рекомендуется.

Оптимальным является проведение первоначально лабораторных обследований. Тем более что в острый период аллергического заболевания специфические тесты нередко бывают отрицательными, а тестирование аллергенов на больных может усилить обострение. Поэтому обследование на больном проводят обычно в период ремиссии. Альтернативой к тестам на больном служит лабораторное обследование. Оно крайне необходимо, если анамнез неясен (больной не помнит, на какой препарат был шок) или его невозможно собрать (бессознательное состояние).

При оценке результатов обследования всегда следует помнить, что при положительном лабораторном и/или провокационном тесте у больного возможна реакция на испытуемый препарат, следовательно, необходима его замена. В случае отрицательных тестов (особенно если ставится один) возможность клинической реакции не исключается.

Лабораторные методы диагностики лекарственной аллергии

Аллергенспецифические лабораторные методы являются основными для диагностики многих видов аллергии, в том числе и лекарственной.

Общие показания для применения лабораторных методов выявления лекарственной аллергии: больные с непереносимостью лекарств; больные с отягощенным аллергоанамнезом; больные с профессиональной аллергией (для постановки диагноза и трудоустройства); неясные случаи для диагностики, подозрения на висцеральные формы лекарственной аллергии; необходимость исключения псевдоаллергических реакций при введении лекарств и медикаментов больным с предрасположенностью к ним; желание больного и/или врача (перед введением лекарства, операцией и др.).

Обязательные показания для предварительного лабораторного обследования больных на переносимость лекарств: шок, тяжелые токсикодермии в анамнезе на неизвестный препарат и необходимость лекарственной терапии; непереносимость лекарств у детей раннего возраста и взрослых, когда кожные пробы не демонстративны или отрицательны на гистамин; при обширных поражениях кожи (тяжелые токсикодермии) и необходимости подбора переносимых препаратов (антибиотики и др.); на фоне приема антимедиаторных средств, при необходимости введения потенциально опасных и медикаментов.

Для подтверждения диагноза ЛА необходимо продемонстрировать сенсибилизацию к препарату или его метаболитам.

Специфические методы аллергодиагностики направлены на:

1) Определение уровня специфического Ig E с помощью РАСТ или реакции высвобождения гистамина из тучных клеток.

2) Выявление специфических Ig G и Ig M, обуславливающих цитотоксические реакции.

Определение индекса агглютинации тромбоцитов, реакция лейкоцитолиза, реакция аггломерации лейкоцитов.

3) Выявление сенсибилизированных CD3+-лимфоцитов в реакции РБТЛ, определение продукции цитокинов (фактора МИФ), РТМЛ

4) Определение ЦИК с установлением специфичности антител в составе иммунного комплекса, метод розеткообразования с препаратом.

Диагностические пробы на больном.

1) Кожные пробы не всегда дают достоверную информацию о наличии лекарственной аллергии и их нельзя использовать при выраженных поражениях кожи, а также при анафилактическом шоке в анамнезе, или возможности его развития в связи с неясным анамнезом. У детей раннего возраста, иногда у пожилых людей при ЛА кожные пробы отрицательны. Положительные кожные пробы указывают на наличие сенсибилизации к аллергену. Возможна скрытая, клинически не проявляющаяся сенсибилизация. С другой стороны, кожные пробы могут быть отрицательными и при наличии клиники аллергии. Только при совпадении результатов кожных проб с анамнезом, клиникой и лабораторными данными этиологический диагноз становится несомненным.

Относительные противопоказания к кожным пробам: в острый период аллергического любого другого аллергического заболевания средней или тяжелой степени; при легком течении вопрос решается индивидуально, с учетом возможных осложнений; во время беременности, кормления ребенка и первых двух-трех дней менструального цикла; при отсутствии убедительного анамнеза и предварительного обследования, свидетельствующих об аллергологическом характере заболевания; анафилактический шок в анамнезе жизни.

Кожные пробы при немедленной реакции. Оценка - через 30 минут. Положительная реакция опосредуется высвобождением медиаторов из тучных клеток кожи. Часто реакции могут быть ложноположительными. Например, реакция на кодеин или при введении концентрированных растворов, раздражающих растворов.

Кожные пробы при аллергических реакциях замедленного типа. Реакция опосредуется выделением лимфокинов из сенсибилизированных Т-лимфоцитов, специфичных к данному лекарственному препарату. Вводится в/к, оценка реакции через 24-48 часов, поэтому часто не информативна. Вариант аппликационных проб проводится с лекарственными средствами, применяющимися местно.

Различные провокационные тесты проводят с целью профилактики осложнений, чтобы выявить сенсибилизацию к лекарству, которое необходимо ввести больному.

Для этого разработан протокол минимального и максимального комплекса лабораторных методов.

Протокол полного комплекса методов, обеспечивающего диагностику всех видов гиперчувствительности, включает: выявление реакций анафилактического, IgE-зависимого типа; определение IgE-антител, связанных с базофилами; регистрацию иммунокомплексных реакций; определение реакции цитотоксического и промежуточного (отсроченного) типа; диагностику клеточно-опосредованных, Т-клеточных и замедленных реакций;

Однако, при необходимости введения лекарства больному с отягощенным или неясным анамнезом необходимо поставить пробу даже после исключения аллергенности препарата в лабораторных тестах.