17.5 Страны со средним уровнем доходов.
Турция, Мексика, Таиланд и Южная Корея относятся к разряду развивающихся стран. В отдаленных районах этих стран население занимается сельским хозяйством и живет в условиях крайней нищеты.
Но большая часть населения живет в городах и работает по найму. При переходе от сельскохозяйственного труда к наемному возникает проблема организационного характера: как создать универсальную систему медицинского страхования, которая сможет компенсировать расходы на качественное медицинское обслуживание. Быстрые темпы экономического роста позволили некоторым странам расширить перечень медицинских услуг, предоставляемых государством, таким образом, создается государственная система здравоохранения. В таких странах, как Корея, где отношения работодателей и подчиненных традиционно носят особой «отеческий» характер, развивается частное страхование за счет отчислений работодателей. В некоторых странах изначально пытались создать государственное здравоохранения, а затем возникал частный сектор, в других странах здравоохранение развивалось в противоположном направлении. Даже если по закону медицинские услуги должны быть одинаково доступны для всего населения, в действительности все выглядит несколько иначе. Санитарные условия городских трущоб и беднейших сельских районов часто оставляют желать лучшего. Определенные ограничительные меры, а также несовершенность системы здравоохранения приводят к тому, что беднейшее население не может обратиться за медицинской помощью, даже если она доступна с географической точки зрения. В итоге, в статистике по уровню заболеваемости и смертности, в основном, фигурирует неимущее население. В то же время, с повышением доходов стала более распространена сердечная недостаточность, а также участились случаи заболевания раком легких (заболевания, столь типичные в развитых странах). В 21 веке основными рынками сбыта сигарет уже являются не Европа и Северная Америка, а Индия и Китай и другие азиатские страны. Также остро стоит проблема неравномерного распределения ресурсов, поскольку страны со средним уровнем доходов пытаются подражать развитым странам, и, как следствие, в городах существуют хорошо оснащенные медицинские центры, а в сельской местности не хватает больниц и врачей первичной медицинской помощи.Система здравоохранения Мексики.
В 2001 году ВВП на душу населения составил 6.200 долларов, а средняя продолжительность жизни 73 года для мужчин и 78 лет для женщин, причем молодое население насчитывало 101 миллион человек (34 процента из них моложе 15 лет), и эта цифра постоянно увеличивается (на 1,4 процента в год). Мексика похожа на другие страны с переходной экономикой. Большая часть населения переехала в города, где работает в области промышленности или в сфере обслуживания, но сельское хозяйство и экспорт сырья все еще играют важную роль в экономике страны, а в сельской местности остро стоит проблема неграмотности населения. Политическая ситуация в стране достаточно стабильна, с 2000 года у власти находится новая политическая партия, и государство постепенно переходит от однопартийной системы к более открытой многопартийной.
В 1943 году был создан фонд социального страхования (достаточно рано для страны с переходной экономикой), но он касался лишь рабочих и лиц, находящихся у них на иждивении.[405] Была создана система государственного страхования, по всей стране появились поликлиники и больницы. Министерство здравоохранения предоставляло медицинскую помощь 40 миллионам мексиканцев, у которых не было медицинской страховки, в основном, жителям сельской местности и беднейшему городскому населению. В 1960 году была учреждена программа, рассчитанная на государственных служащих, и в стране возникла сеть хорошо оборудованных больниц и поликлиник, ориентированных именно на эту группу населения. Эта программа наряду с фондом социального страхования и программой предоставления медицинских услуг военнослужащим и сотрудникам национальной нефтяной компании охватила примерно половину населения страны (см.
таблицу 17.3).Качество медицинских услуг неодинаково для разных групп населения. Программа государственного здравоохранения рассчитана на представителей среднего класса, и основные медицинские центры для них находятся в 3 городах: в Мехико, Гвадалахаре и Монтеррее. Услугами частных клиник пользуется как наиболее бедное население, которое не может участвовать в программе социального страхования, так и наиболее обеспеченные граждане, которые могут получить высококвалифицированную медицинскую помощь. В частный сектор включены работники больниц и поликлиник, а также народные целители, работающий на коммерческой основе. Теоретически, этот сектор должен обслуживать около 10 процентов населения, однако согласно недавно проведенным опросам, около 25 процентов населения, участвующего в программе государственного медицинского страхования, пользуется услугами частных клиник, а 40 процентов населения, не имеющего страховки, обращается за первичной медицинской помощью к врачам, занимающимся частной практикой.
Большинство мексиканских терапевтов работают одновременно на государственное здравоохранение и в частном секторе. И хотя на стотысячное население Мексики приходится гораздо меньше врачей, чем на население США (примерно одно четверть), более половины всех врачей безработные, и им не удается устроиться работать в государственном секторе или начать заниматься частной практикой.
Нынешнее правительство выделило три основных проблемы здравоохранения в Мексике: это неравенство, несправедливость и социальная незащищенность. Для их решения было решено: 1) разработать программу по борьбе с инфекционными заболеваниями, 2) улучшить качество обслуживания в государственном и частном сектор и 3) обеспечить все население равным доступом к программе медицинского страхования (эта программа должна охватить 40 миллионов человек, у которых на сегодняшний день нет медицинской страховки). По сравнению с другими странами с переходной экономикой, Мексика смогла добиться определенных результатов в сфере здравоохранения.
Правда, проблема нехватки средств (расходы на здравоохранение на душу населения в Мексике ниже, чем в странах Латинской Америки) и несовершенства организации все же сохраняется.Польша.
В Польше проживает 39 миллионов человек, средний доход на душу населения равен 8.200 долларов, а продолжительность жизни составляет 69 лет для мужчин и 78 лет для женщин. Но каждые 10.000 человек приходится 24 доктора, 49 медсестер и 50 больничных мест. В 2002 году общие расходы на здравоохранение составили 540 долларов на душу населения (6,6 процентов ВВП).[406] Основным источником финансирования является государство (так называемые «кассы больных», Kasy Chorych), но за последнее время доля частных средств выросла до 40 процентов. С 1999 года 80 процентов всех средств поступает из фонда социального страхования, ориентированного на рабочих и служащих. Сумма взноса составляет 7,5 процента от зарплаты и входит в подоходный налог с физических лиц. Работодатели эти взносы не платят, но удерживают их из зарплаты и перечисляют в соответствующие государственные учреждения. Государство оплачивает страховые взносы примерно 35 процентов населения (фермеров, безработных и служащих, занимающихся сбором платежей по социальному обеспечению). Но поскольку система сбора статистических данных несовершенна, то не стоит считать эти цифры истиной в последней инстанции. Эти фонды стремятся контролировать уровень затрат за счет ограничения количества предоставляемых услуг. Но из-за сложности урегулирования этих вопросов и организационных проблем часто наблюдается дефицит бюджета. В 2002 году на медицинские услуги ушло примерно половины средств из государственного бюджета. Также имеет значение разница цен. Больницы при медицинских учреждениях получают средства на исследования из особых внебюджетных фондов и за счет дотаций со стороны фармацевтических компаний. Часть этих средств компенсирует расходы на лечение. А благодаря поступлению дополнительных средств, качество обслуживания улучшается, и это привлекает квалифицированных врачей и больше пациентов.
Такие больницы также обслуживают пациентов с не слишком серьезными проблемами со здоровьем.На медикаменты идет примерно одно треть расходов на здравоохранение. Это связано не с тем, что количество потребляемых лекарств так велико, а с тем, что зарплаты медиков достаточно невысокие. Половина расходов семьи на здравоохранение идет на медикаменты. За последние годы расходы на лекарства значительно выросли. Среди причин можно назвать отмену государственной монополии на рынок лекарственных препаратов, стремление фармацевтических компаний занять определенный сектор рынка и вера многих поляков в эффективность дорогих иностранных лекарств. Поскольку расходы пациентов не слишком большие, потребление медицинских услуг чрезмерно велико. В то же время здесь укоренилась практика поощрять персонал подарками, чтобы облегчить доступ к какой-либо услуге либо просто завоевать расположение врачей. Как показывают недавно проведенные исследования, выраженная таким образом благодарность составила 36 процентов расходов на здравоохранение.
Роль частных источников финансирования невероятно важно. По мере повышения доходов и улучшения системы образования потребность населения в доступных и качественных медицинских услугах также возрастает. Рост потребления медицинских услуг способствовал развитию частных медицинских учреждений. Процедура открытия собственной компании стала значительно проще, чем при коммунизме. Эти компании часто создаются при участии иностранного капитала и быстро меняются под влиянием растущего спроса на медицинские услуги. Какие-то из них сотрудничают с государственными учреждениями, другие участвуют в программах по оказанию медицинской помощи тем, у кого нет страховки. Спрос на платное медицинское обслуживание вырос за счет низкого качества государственного здравоохранения. Крупные предприниматели могут оплачивать обслуживание заранее (такая система предоплатой). Это не то же самое, что страхование служащих компаний по болезни, но также достаточно выгодно: поскольку и работодатель, и работник получают налоговые льготы.
Еще одним преимуществом этой системы является частичная компенсация расходов на лечение, в результате чего частным компаниям не нужно оплачивать расходы в полном объеме. Больные с высокой степенью операционного риска направляются в специальные диагностические центры и больницы, финансируемые за счет средств государственного бюджета. Таким образом, частные больницы являются своего рода «мостиком», упрощающим пациенту доступ к услугам, предоставленным государственными больницами. При существующий системе при заключении договора на обслуживание платежи пациентов («подушная оплата») поступают врачам первичной помощи. Они получают определенную сумму денег на лечение, первичную диагностику и оплату услуг медсестер и регистраторов (врачи первичной медицинской помощи не имеют право открывать аптеки, но могут владеть медицинскими центрами). В некоторых регионах эти платежи также покрывают расходы на специальный медицинский уход и все расходы на диагностику. Когда врач первичной медицинской помощи отправляет пациента к специалисту, то «подушная оплата» идет врачу первичной помощи, а услуги специалиста, который теперь занимается лечением пациента, оплачиваются из фонда государственного медицинского страхования.И терапевтам, и специалистам выгодно, чтобы расходы на диагностику оплачивали больницы, тем более в условиях нехватки оборудования, чему немало способствуют пациенты, усердно соблюдающие все врачебные предписания. И хотя была предпринята попытка как-то ограничить максимальное количество обращений за медицинской помощью, с увеличением количества диагностических центров при больницах количество госпитализаций только увеличилось. Заключение договоров с больницами и с врачами поликлиник в какой-то мере дало толчок к перераспределению расходов. Итогом введения системы «подушной оплаты», которая чем-то схожа с системой медицинского обслуживания в США , стали многочисленные конфликты между врачами первичной медицинской помощи и специалистами. Терапевты создали собственную систему оказания медицинских услуг и курируют работу специалистов, оплачивая их расходы. В ближайшее время «подушная оплата» сможет покрыть расходы как на первичную медицинскую помощь, так и на большинство диагностических услуг. Некоторые терапевты, которые могут нести расходы за более широкий спектр услуг, стали выдавать меньше направлений к специалистам. Подобные тенденции могут сказаться на качестве медицины, если принять во внимание отсутствие должного контроля в этой области. Протесты и давление со стороны специалистов смогли изменить эту ситуацию, но маловероятно, что проблема перераспределения расходов и качества медицины будет решена в ближайшее время.