Приложения

Телефон:

Примечания: национальность (указывается по желанию пациента)

1. одна 2. с родителями. 3. с супругом. 4. с детьми 5. с супругом и семьей

6. с другими родственниками 7. другое (уточнить)

1. в отдельной квартире. 2. в коммунальной квартире. 3. в общежитии. 4. в индивидуальном доме 5. другое (уточнить)

1. спокойная 2. конфликтная 3. разная

1. начальное или нет начального 2. среднее 3. среднее профессиональное (ПТУ, техникум) 4. незаконченное высшее 5.

2. работы

1. основное время сижу. 2. сижу и двигаюсь в равной мере. 3.основное время двигаюсь

1. умственная. 2. умственно-физическая. 3.физическая.

1. высокий. 2. средний 3. низкий.

9. Отказываюсь ответить

3. Я бросала курить, но начала курить снова.

4. Я курю

1. пиво (мл) 2. вино (мл) 3. крепленное вино (мл) 4. водка, конъяк,

текила (мл) 5. другое (уточнить) (мл)

1. ринит 2. конъюнктивит. 3. отек 4. отек Квинке 5. другое (уточнить)

1. пищевые продукты 2. лекарственные препараты 3. пищевые продукты и лекарственные препараты 4. другое (уточнить)

1.искуственное (молочная смесь) 2. смешанное (грудное молоко и молочная смесь) 3. грудное

1. до 0-3 мес 2. до 3-6 мес. 3. до 6-9 мес. 4. до 9-12 мес 5. до 1-1.5 лет 6. до 1,5-2 лет 7. более 2 лет

А. первая беременность Б. вторая беременность. В другая (указать какая)

А. первая беременность Б. вторая беременность. В другая (указать какая)

А. первая беременность Б. вторая беременность. В другая (указать какая)

Укажите, на каком сроке.

А. первая беременность Б. вторая беременность. В другая (указать какая)

2.

3.

1. 0-1 год 2. 1-4 лет 3. 4-8 лет 4.8-12 лет 5.12-16 лет

6.16-20 лет 7.20-24 года 8.24-28 лет

9. 28 -38 лет 10. 38-48 лет 11. 48-53 года

12. 53-58 лет. 13. 58-63 года 14. более 63 лет

1. низкий, пассивный. 2. умеренный, средний 3. активный 4. очень активный

1. уменьшалась 2.возрастала 3.оставалась примерно на одном уровне.

Примечания (уточните годы и соответствующие изменения массы тела в килограммах)

1. По рекомендации врача. 2. По желанию близких людей. 3. Озабоченность внешним видом. 4. Осведомлены о вреде для здоровья от излишней массы тела. 5. Другая (указать).

От......... до................. (дней, недель, месяцев, лет). Нужное подчеркнуть

1. Наследственность. 2. Перенесенные заболевания. 3. Избыточное питание. 4.Низкая физическая активность.

5. Другие факторы (указать)...

за месяцев.

1. Нет 2. Да

1. нет жалоб 2.головные боли 3. головокружения. 4. слабость. 5. мушки перед глазами 6. шум в ушах. 7. тошнота 8. другое (уточнить)

Перечислите лекарства, укажите дозировку и сколько раз в день принимаете

А...................................................................... по мг раз в день

Б...................................................................... по мг раз в день

В...................................................................... по мг раз в день

Г...................................................................... по мг раз в день

Д..................................................................... по мг раз в день

Е...................................................................... по мг раз в день

Другие...

Примечания:

1. диуретики

2. бета-блокаторы

3. блокаторы медленных кальциевых каналов

4. иАПФ

5. блокаторы рецепторов ангиотензина II первого типа

6. агонисты имидазолиновых рецепторов

7. альфа-адреноблокаторы

8. комбинированные

9. другие

1. мама 2. папа 3. брат 4. сестра. 5. бабушка 6.дедушка 7. тетя 8. дядя 9. двоюродный брат 10. двоюродная сестра

У кого (указать степень родства), с какого возраста, сколько лет отмечается артериальная гипертония, принимает ли лекарства?

1.

2.

3.

5.

( инсульты, инфаркты у женщин моложе 65 лет, у мужчин моложе 55 лет)

1. Нет 2. Да

1. мама 2. папа 3. брат 4. сестра. 5. бабушка 6.дедушка 7. тетя 8. дядя 9.двоюродный брат 10. двоюродная сестра

У кого (указать степень родства), в каком возрасте, сколько раз был инсульт (геморрагический или ишемический), какой исход?

1.

2.

3.

4.

5.

У кого (указать степень родства), в каком возрасте, сколько раз был инфаркт, какой исход?

1.

2.

3.

4.

5.

1. мама 2. папа 3. брат 4. сестра. 5. бабушка 6.дедушка 7. тетя 8. дядя 9.двоюродный брат 10. двоюродная сестра

У кого (указать степень родства), с какого возраста имеется/было ожирение? 1.

2.

3.

4.

5.

1. мама 2. папа 3. брат 4. сестра. 5. бабушка 6.дедушка 7. тетя 8. дядя 9.двоюродный брат 10. двоюродная сестра

У кого (указать степень родства), с какого возраста сахарный диабет, нужен ли им инсулин? 1.

2.

3.

4.

5.

1. мама 2. папа 3. брат 4. сестра. 5. бабушка 6.дедушка 7. тетя 8. дядя 9.двоюродный брат 10. двоюродная сестра

У кого (указать степень родства), с какого возраста подагра?

2.

3.

4.

5.

(А. мама Б. папа В. брат Г. сестра. Д. бабушка Е.дедушка

Ж.. тетя З. дядя И. двоюродный брат К. двоюродная сестра)

1. инфаркт 2. инсульт 3.сердечная недостаточность 4. онкология 5. травма/несчастный случай

4. заболевания легких, почек и др 5. другое (указать) 6.неизвестна