Прогноз пациентов с разными типами натрийуретических кривых

Мы наблюдении за пациентами с наихудшим изогипонатрийуритическим типом кривой, с целью выявления количества сердечно - сосудистых исходов у

пациентов в обеих группах (острый инфаркт миокарда (ОИМ), нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), учащение гипертонических кризов, обострение ХСН, обращение за неотложной помощью в СМП, смерть пациентов).

В табл. 4.10 предствлено «отношение шансов» (OR) возникновения неблагоприятных событий. Факт приема диуретиков с разным периодом полувыведения оказывает влияние на такие параметры, как количество вызовов «03» по поводу гипертонических кризов, обострение ХСН и количество госпитализаций связанных с сердечно-сосудистой системой. Однако торасемид IR во всех этих случаях проявляет наибольшее влияние на эти факторы, торасемид SR значимого влияния не оказывает. Также торасемид IR влияет на ОНМК и ОИМ, хотя не значительное. Из полученных данных следует, что разброс значений в доверительном интервале (ДИ) достаточно велик в отношении всех событий независимо от периода полувыведения диуретика, мы пришли к выводу, что это связано с малым количеством выборки, однако результаты группы торасемида SR наименьшим образом влияют на риск возникновения неблагоприятных событий.

Таблица 4.9.

Прогноз сердечно - сосудистых исходов в группах

Таблица 4.10.

Отношение шансов в группе торасемида IR и SR

* - расчет данных параметров был статистически не возможен

Клинический пример № 1

Больная Д.,73 лет.

Жалобы на момент осмотра на периодическую одышку при интенсивной физической нагрузки, слабость, периодическую пастозность голеней и стоп.

Наблюдается амбулаторно в течение нескольких лет с DS:ИБС: ПИКС. Гипертоническая болезнь 3 стадии, 1 степени артериальной гипертензии, риск очень высокий. НРС. Фибрилляция предсердий, постоянная нормосистолическая форма. ХСН 2Б, II ФК по NYHA. Неоднократно госпитализировалась по поводу декомпенсации ХСН. Амбулаторно больной проводилась стандартная терапия ХСН (В-блокаторы, иАПФ, спиронолактон). Из анамнеза известно, что пациентка устаревала себе так называемые «мочегонные дни», когда утром принимала фуросемид 80 мг + гипотиазид 50 мг. В ответ на это у нее резко, в течение нескольких часов, прирастал диурез до 5 л в сутки, что сопровождалось резким ухудшением самочувствия. Несмотря на это, в течение нескольких дней отеки начинали нарастать, и усиливалась одышка, что в дальнейшем приводило, как правило, к госпитализации.

Объективно: Состояние удовлетворительное. Кожные покровы

физиологической окраски, высыпаний нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД19 в мин. Тоны сердца приглушены, аритмичны. АД 145/90 мм рт ст. ЧСС 72 уд в мин. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Отеки голение и стоп.

D -10

Лабораторные и инструментальные методы исследования:

Общий анализ мочи: цвет: желтый; плотность 1018; белок abs; глюкоза abs; кетоны abs; Цилиндры abs; Лейкоциты 1-2 в п. з; Эритроциты 0; Бактерий нет.

Общий анализ крови: гемоглобин 139 г/л; эритроциты 4,8х10¹², лейкоциты 7,3х109, п-2, с-75, э-2, м-6, л-15, СОЭ 12 мм/ч.

Тест полоски «МикроальбуФан» индекс альбумин/креатинин, результат отрицательный.

ЭКГ- фибрилляция предсердий. ЭОС смещена влево, ЧСС-65-75 в мин, рубцовые изменения миокарда.

Биохимический анализ крови креатинин крови 75,3 ммоль/л; мочевина 5 ммоль/л; Na плазмы 135 мэкв; рассчитана СКФ по формуле Майо 85 мл/мин/1,73 м².

Исходное потребление соли пациента определенное на 230 ммоль/с (расчетное).

В Скрининговый (D-10 - D 0) период пациенту была проведина проба для определения соль - чувствительности. Назначена низкосолевая диета на 5 дней (менее 2-х грамм соли), по окончанию пятидневного периода была определенна расчетным способом в одноразовой порции мочи концентрация натрия 38 ммоль/л, АД=130/80 мм рт ст. Пациенту назначена высокосолевая диета (более 15 г соли в день) на 5 дней. По окончанию пятидневного периода была определенна расчетным способом в одноразовой порции мочи концентрация натрия 267 ммоль/л, АД=145/90 мм рт ст., т.е. прирост АД более чем на 10%. Пациент был определен как соль - чувствительный.

D-5

Биоимпедансметрия: повышение жировой ткани на 14кг, повышение жидкости на 400мл.

Определение активности ангиотензина II после низкосолевой диеты 15,4 нг/мл.

D 0 рандомизация

Пациентке был назначен торасемид SR в дозе 10 мг/ сут.

Параметры центральной гемодинамики представлены в табл. 1 (к клиническому примеру №1).

Таблица 1 (к клиническому примеру №1)

Параметры центральной гемодинамики

Из таблицы видно, что центральное давление выше систолического - неблагоприятный прогностический признак, также повышены ИА и СПВ.

СМАД:

В дневные часы: средние значения САД 165 мм рт ст; ДАД- 98 мм рт ст - повышены. Показатели нагрузки давлением по индексу времени ИВСАД и ИВДАД повышены.

В ночные часы: средние значения САД 150 мм рт ст; ДАД 85 мм рт ст - повышены. Показатели нагрузки давлением по индексу времени ИВСАД и ИВДАД повышены.

Суточный ритм АД: для САД пограничное нарушение суточного ритма по типу «недостаточная степень ночного снижения», для ДАД в пределах нормы.

Альфа-1 микроглобулин: 15 мг/л Бета-2 микроглобулин в моче: 285 нг/мл Оба маркера повышены.

Биоимпедансметрия: повышение жировой ткани на 14кг, повышение жидкости на 750мл.

Определения активности Ангиотензина II после высокосолевой диеты 22,3 нг/мл.

Анализ мочи по Зимницкому в табл. 2 (к клиническому примеру №1) и на рисунке 1 (к клиническому примеру №1). Как мы видим по пробе Зимницкого, колебания плотности сохранены, т.е. нет изостенурии и гипостенурии, соответственно нет убедительных данных за поражение ТИТ. Было проведено почасовое исследование натрийуреза у пациентки (табл. 2 к клиническому примеру №1, рисунок 2 к клиническому примеру №1). Было выявлено резкое снижение концентрации натрия во всех порциях мочи от 0 до 23 ммоль/л, отсутствие колебаний натрия в порциях мочи в течение суток (изогипонатрийурия), что соответствует тяжелой степени поражения ТИТ.

Таблица 2 (к клиническому примеру №1)

Результаты анализа мочи по Зимницкому и суточного натрийуреза

Рисунок 1 (к клиническому примеру №1). Резульнаты анализа мочи по Зимницкому

Рисунок 2 (к клиническому примеру №1).

Динамика натрийуреза в соответствиие с визитами представлена на рис. 3 (к клиническому примеру №1). Как видно из представленного рисунка на фоне лечения наблюдается увеличение натрийуреза.

Каких либо нежелательных явлений в течение визитов D0-D30 не было.

Рисунок 3 (к клиническому примеру №1). Динамика натрийуреза

Изменения показателей центральной гемодинамики представлены и натрийуреза у пациентки на визитах D0 и D30 представлены на рисунках 4 и 5 (к клиническому примеру №1) соответственно.

Рисунок 4 (к клиническому примеру №1). Показатели центральной гемодинамики на визитах D0 и D30

Рисунок 5 (к клиническому примеру №1). Динамика натрийуреза на визитах D0 и

D30

Динамика Маркеров поражения ТИТ и Ангиотензина II

Рисунок 6 (к клиническому примеру №1). Динамика маркеров поражения ТИТ и активности АТ11 на визитах D0 и D30

Как можно увидеть из представленного рисунка произошло увеличение натрийуреза, но не произошло улучшение кривой.

СМАД D 30:

В дневные часы: средние значения САД 135 мм рт ст и ДАД- 75 мм рт ст - нормальные. Показатели нагрузки давлением по индексу времени ИВСАД и ИВДАД не повышены.

В ночные часы: средние значения САД 120 мм рт ст и ДАД 75 мм рт ст - не повышены. Показатели нагрузки давлением по индексу времени ИВСАД и ИВДАД нормальные. Суточный ритм АД: нормализовался.

Как видно из представленного рис.6 (к клиническому примеру №1) наблюдается снижение экскреции маркеров поражения ТИТ, а также уменьшение активности ангиотензина II.

Через 28 месяцев с больной был установлен телефонный контакт, и было установлено, что она перенесла ОНМК.

Как видно из представленного клинического примера на фоне нормализованного натрийуреза отмечается улучшение показателей гемодинамики, а так же показателей поражения ТИТ.

Клинический пример № 2 Больная О., 79 лет.

Жалобы на момент осмотра на периодическую одышку при интенсивной физической нагрузки, слабость.

Наблюдается амбулаторно с DS: ИБС: Стенокардия напряжения 2 ФК. ПИКС. Гипертоническая болезнь 3 стадии, 2 степени артериальной гипертензии, риск высокий. НРС. Фибрилляция предсердий, постоянная нормосистолическая форма. ХСН. НК 2 Б, II ФК по NYHA.

Из анамнеза известно, что больная длительное время наблюдается амбулаторно, получает стандартную терапию по поводу ХСН, несмотря на это, 4­5 раз в год случаются обострения, требующие назначения массивной диуретической терапии, а также госпитализации. Неоднократно госпитализировалась по поводу декомпенсации ХСН. Амбулаторно больной проводилась стандартная терапия ХСН (В-блокаторы, иАПФ, спиронолактон).

Объективно: Состояние удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски, высыпаний нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 20 в мин. Тоны сердца приглушены, аритмичны. АД 135/80 мм рт ст. ЧСС 85 уд в мин. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Симптом поколачивания отрицательный ос обеих сторон. Отеки голение и стоп.

D -10

Лабораторные и инструментальные методы исследования:

Общий анализ мочи: цвет: желтый; плотность 1021; белок abs; глюкоза abs; кетоны abs; Цилиндры abs; Лейкоциты 0 - 1 в п. з; Эритроциты 0; Бактерий нет.

Общий анализ крови: гемоглобин 140 г/л; эритроциты 4,3х10°, лейкоциты 6,2х109, п-1, с-76, э-1, м-8, л-14, СОЭ 15 мм/ч.

Тест полоски «МикроальбуФан» индекс альбумин/креатинин, результат отрицательный.

ЭКГ - фибрилляция предсердий. ЭОС нормальная, ЧСС-62-74 в мин,

рубцовые изменения миокарда.

Б/х крови: креатинин 80 мкмоль/л, СКФ - 80,07 мл/мин/1,73 м², мочивина - 5,6 ммоль/л.

Исходное потребление соли пациента определенное на 280 ммоль/с (расчетное).

В Скрининговый (D-10 - D 0) период пациенту была проведина проба для определения соль - чувствительности. Назначена низкосолевая диета на 5 дней (менее 2-х грамм соли), по окончанию пятидневного периода была определенна расчетным способом в одноразовой порции мочи концентрация натрия 40 ммоль/л, АД=135/80 мм рт ст. Пациенту назначена высокосолевая диета (более 15 г соли в день) на 5 дней. По окончанию пятидневного периода была определенна расчетным способом в одноразовой порции мочи концентрация натрия 287 ммоль/л, АД=155/90 мм рт ст., т.е. прирост АД более чем на 10%. Пациент был определен как соль - чувствительный.

D-5

Биоимпедансметрия: повышение жировой ткани на 8кг, повышение жидкости на 100мл.

Определение активности Ангиотензина II после низкосолевой диеты 13,2 нг/мл;

D 0 рандомизация

Пациентке был назначен торасемид IR в дозе 10 мг/ сут.

Параметры центральной гемодинамики представлены в табл. 1 (к клиническому примеру №2).

Таблица 1 (к клиническому примеру №2)

Параметры центральной гемодинамики

Из таблицы видно, что центральное давление выше систолического - неблагоприятный прогностический признак, также повышены ИА и СПВ.

СМАД:

В дневные часы: средние значения САД 155 мм рт ст; ДАД- 88 мм рт ст. Показатели нагрузки давлением по индексу времени ИВСАД и ИВДАД повышены.

В ночные часы: средние значения САД 150 мм рт ст; ДАД 80 мм рт ст - повышены. Показатели нагрузки давлением по индексу времени ИВСАД и ИВДАД повышены.

Суточный ритм АД: для САД пограничное нарушение суточного ритма по типу «недостаточная степень ночного снижения», для ДАД в пределах нормы.

Альфа-1 микроглобулин: 13 мг/л

Бета-2 микроглобулин в моче: 265 нг/мл

Оба маркера повышены.

Биоимпедансметрия: повышение жировой ткани на 7кг, повышение жидкости на 300мл.

Определения активности Ангиотензина II после высокосолевой диеты 19,3 нг/мл.

Анализ мочи по Зимницкому и натрийуретическая проба представлены в таблице 2 (к клиническому примеру №2), риснке 1 (к клиническому примеру №2), рисугке 2 (к клиническому примеру №2). Как видно из представленной таблицы и рисунков у больной прослеживается изостенурия, дневной диурез преобладает над ночным. При анализе натрийуретической пробы видно снижение экскреции натрия, которое колеблется от 50 ммоль/л до 110 ммоль/л, что соответствует поражению интерстиция средней степени тяжести, и задержке натрия и воды.

Таблица 2 (к клиническому примеру №2)

Результаты анализа мочи по Зимницкому и суточного натрийуреза

Рисунок 1 (к клиническому примеру №2). Результаты анализа мочи по

Зимницкому

Рисунок 2 (к клиническому примеру №2). Результаты суточного натрийуреза

Как можно проследить из представленного ниже рис. 3 (к клиническому примеру №2) отмечается динамика снижения натрийуреза.

Рисунок 3 (к клиническому примеру №2). Динамика суточного натрийреза

Динамика показателей центральной гемодинамики

Рисунок 4 (к клиническому примеру №2). Показатели центральной гемодинамики на визитах D0 и D30

Из рис. 4 (к клиническому примеру №2) ясно видно, что значительной

динамики в изменении покозателей артериального давления и центральной гемодинамики нет.

На данном рисунки представлены две натрийуретические кривые на 1-й день лечения и тридцатый. Как можно увидить изменения натрийуретической кривой непроизошло.

Рисунок 5 (к клиническому примеру №2). Динамика натрийуреза на визитах D0 и

D30

Динамика Маркеров поражения ТИТ и Ангиотензина II

D 30 D 0

Рисунок 6 (к клиническому примеру №2). Динамика маркеров поражения ТИТ и активности ATII на визитах D0 и D30

На рис. 6 (к клиническому примеру №2) представлены маркеры

поражения ТИТ и уровень активности ангиотензина II ясно видно, уровень экскреции моркеров не изменился.

За пациенткой проводилось наблюдение в течение 25 месяцев, за этот период произошло 2-ве госпитальзации по поводу обострения ХСН.

Как можно увидить из данного клинического примера на фоне приема торосимида IR улудшения натрийуреза не происходит.