ЗАГАЛЬНІ І СПЕЦІАЛЬНІ МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ ГІНЕКОЛОГІЧНИХ ХВОРИХ

Об’єктивне обстеження хворих із гінекологічною патологією полягає у дослідженні стану організму в цілому і спеціальному гінекологічному огляді.

Загальні методи дослідження

Тип конституції.

Для гіперстенічного типу характерні невисокий зріст, незначна довжина ніг порівняно з довжиною тіла. Кіфоз спини мало виражений, поперековий лордоз розташований високо, плечовий пояс відносно вузький. Підшкірна жирова клітковина розвинена добре. Специфічні функції жіночого організму здебільшого не змінені.

У жінок інфантильного шилу спостерігають як загальний (універсальний), так і статевий (генітальний) інфантилізм без загальних ознак недорозвинення. Інфантильний тип характеризується невисоким зростом, недорозвиненням грудних залоз, загальнозвуженим тазом. Перша менструація нерідко настає пізніше від нормального терміну, а менструації взагалі нерегулярні та болючі.

Астенічному типу властиві анатомічна й функціональна слабість м’язової системи. У жінок астенічного типу відзначають послаблення м’язового апара­ту тазового дна й промежини, посилення, пролонгацію і болючість менст­руацій.

Інтерсексуальному типу притаманна недостатня диференціація статі, особ­ливо вторинних статевих ознак. Цьому типу властиві фізичні і психічні ознаки чоловічої статі.

Між зазначеними основними конституціональними типами існують різні перехідні варіанти, яким властиві комбінації окремих ознак, притаманних різним типам статури.

size=2 color=black face=Cambria>Розвиток жирової тканини. Ступінь розвитку жирової тканини та її роз­поділ значною мірою залежать від функції ендокринних залоз. Ураження гіпо- таламічної ділянки проявляється так званим фартуховим ожирінням. Жирова тканина в надлишку відкладається в ділянці кульшових суглобів (за типом галіфе) та верхньої третини плеча. При синдромі Кушінга підшкірна жирова клітковина розташовується на тулубі, спині й животі. Клімактеричне ожирін­ня на фоні вираженого послаблення функції яєчників характеризується відкла­денням жирової тканини на плечах, у ділянці C_vil і T₁ _ _u, а також на грудях, животі, стегнах.

Волосяний покрив тіла. Важливе клінічне значення мають ті або інші особ­ливості розподілу волосяного покриву на тілі. У нормі оволосіння у жінок відмічається у ділянці лобкового підвищення і пахвових ямок. Ступінь його виражсності залежить від гормональної активності яєчників, надниркових за­лоз, а також від чутливості волосяних фолікулів до дії андрогенів. Надмірне оволосіння тіла називають гіпертрихозом, тобто надмірне оволосіння таких діля­нок жіночого тііа, як лобкове підвищення, великі соромітні губи, пахвові ямки. Під гірсутизмом розуміють посилене оволосіння за чоловічим типом, тобто ріст волосся на грудних кружальцях, середній лінії живота. Вірилізм — це су­купність ознак, властивих як жіночому, так і чоловічому' організму (поява чо­ловічих рис зумовлена дією андрогенів).

Огляд шкіри. При огляді шкіри відмічають її колір, що переважно зале­жить від стану кровоносних судин і пігментації.

Стан внутрішніх органів досліджують після проведення загального огляду. Вимірюють артеріальний тиск, визначають характер пульсу, частоту дихальних рухів. Здійснюють перкусію й аускультацію серця і легень.

Обов’язково виконують огляд грудних залоз. їхнє недорозвинення харак­терне дія інфантилізму. При пальпації звертають увагу на консистенцію і на­явність ущільнень. Виявлення щільних утворень, особливо у верхньозовніш- ньому квадранті, вимагає проведення додаткового, більш поглибленого обсте­ження (мамографія) для виключення злоякісного новоутворення.

При огляді живота звертають увагу на його розміри, конфії-урацію, здуття, симетричність, участь в акті дихання, наявність вільної рідини в черевній по­рожнині (асцит). За потреби вимірюють його об’єм сантиметровою стрічкою.

Пальпація передньої черевної стінки мас неабияке практичне значення, особливо для встановлення наявності патологічних новоутворень. Напружен­ня передньої черевної стінки є важливим симптомом подразнення очеревини і спостерігається при гострому запаленні придатків матки, тазовому та дифуз­ному перитоніті.

Перкусія доповнює пальпацію і допомагає визначити межі окремих органів, контури пухлин, наявність вільної рідини в черевній порожнині.

Аускультація живота має важливе діагностичне значення після черево­розтину (діагностика парезу кишечнику', спайкової хвороби).

У гінекологічній практ иці до первинних методів візуалізації належать уль­тразвукове дослідження (трансабдомінальне або трансвагінальне), магнітно- резонансна томографія, комп’ютерна томографія.

Ультразвукове дослідження (ехографія) — один із найсучасніших і найпо­ширеніших методів неінвазивної діагностики.

Показання та .можливості ультразвукового дослідження. Основним пока­занням до ультразвукового дослідження в гінекології є уточнення даних про розміри матки і яєчників (мал. 14). Ехографія дає змогу одержати інформацію про вроджені аномалії розвитку' внутрішніх статевих органів. За наявності внут- рішньоматкової патології (зрощення, гіперпластичні процеси, міома матки, рак ендометрія) на ехограмах візуалізуються відповідні структури. Ехографія підтвер­джує наявність BMC у порожнині матки, а також визначає його локалізацію.

У ході ультразвукового дослідження міоми матки одержують різні варіан­ти ехограм, що залежить від розмірів, локалізації вузлів і характеру морфоло­гічних змін у пухлині. Ехографія дає змогу віддиференпіювати міому матки від вагітності. Діагностичну цінність ультразвукове дослідження має при вияв­ленні об’ємних процесів у придатках матки (кіста, кістома, рак).

На сьогодні ультразвукове дослідження доповнюють допплєрометрією.

Мал. 14. Ультразвукове дослідження:

1 — сечовий міхур; 2 — матка

органів за допомогою кольорового допплєрівського картирування, що дає мож­ливість візуалізувати кровопостачання внутрішніх органів. Здійснюють аналіз величин індексів судинного опору (систоло-діастолічне відношення, пульса- ційний індекс, індекс резистентності) у маткових і яєчникових артеріях.

Методом комп’ютерної томографії (KTT) можна отримати поздовжнє відобра­ження досліджуваного об’єкта, реконструювати зріз та одержати його в будь- якій площині.

КТГ дає повну характеристику' органа або досліджуваного патологічного вогнища, кількісну інформацію про його товщину, можливість диференціюва­ти взаємовідношення окремих тканин та органів між собою за коефіцієнтом щільності навіть у тому разі, якщо щільність тканин різниться на І %. Мінімаль­на величина досліджуваного за допомогою КТГ патологічного вогнища стано­вить 0,5 — 1 см.

Магнітно-резонансна томографія (MPT) має вищу розв’язну здатність, ніж КТГ. MPT використовують з метою діагностувати вади розвитку- матки і піхви, об'ємні процеси в малому тазі (пухлини яєчників, сактосальпінкси, міома мат­ки), ендометріоз, абсцеси в малому тазі, аденоми гіпофіза тощо. MPT безпеч­ніший метод візуалізації порівняно з КТГ або рентгенографією.

Діагностичну лапароскопію або лапаротомію здійснюють, як правило, у разі діагностичної неспроможності усіх інших застосованих методів дослідження.

Спеціальне гінекологічне дослідження

Спеціальне гінекологічне обстеження розпочинають з огляду' зовнішніх ста­тевих органів, під час якого встановлюють стутіінь оволосіння в ділянці лобково­го підвищення і великих соромітних губ.

або зяє), опущення стінок піхви. Слід звернути увагу на колір слизової оболон­ки вульви. оглянути стан зовнішнього вічка сечівника, присечівникових про­ток, вивідних проток великих нрисінкових залоз, характер піхвових виділень (мал. 15, 16). Після огляду зовнішніх статевих органів варто оглянути відхідни­

кову ділянку (наявність тріщин, гемороїдальних вузлів тощо).

Після огляду зов­нішніх статевих органів переходять до досліджен­ня за допомогою дзеркал, що мас надзвичайно важ­ливе значення для вияв­лення патологічних змін у піхві і шийці матки. Ог­ляд за допомогою піхво­вих дзеркал дає мож­ливість вчасно діагносту­вати захворювання шийки матки, тому дослідження за допомогою дзеркал є обов'язковою складовою кожного гінекологічного обстеження (мал. 17).

Мал. 17. Огляд шийки матки в дзеркалах:

а — дзеркало Сімпса; б — підіймач Оіта; в — дзеркало Куско

Піхвове дослідження здійснюють шляхом уве­дення II і III пальців руки в піхву. Оцінюють ширину входу в піхву,

Мал. 18. Бімануальне дослідження

стан промежини, м’язів тазового дна, дов­жину піхви, глибину піхвових склепінь, довжину і стан піхвової частини шийки матки. Це дослідження може також дати інформацію про стан стінок таза (кісткові екзостози).

тенцію. p>^rxoMicτb та можливу болючість. І !отім досліджують при.маткову клітко­вину, яка пальпується за наявності в ній інфільтратів або ексудату (мал. 18, 19). Ректальне дослідження здійснюють вказівним пальнем правої руки. Воно дає змогу визначити стан шийки матки, припіхвової і припрямокишкової клітко­

дівочій перетинці.

Ректовагінальнс дослі­

style='font-size:10.0pt;background:white;font-weight:bold'>Бімануальне дослідження виконують обома руками: II і IIl пальні однієї руки (частіше правої) вводять у піхву, іншу руку (зазвичай ліву) розміщують на передній черевній стінці над лобковим підвищен­ням. Пальпують матку, її придатки, ви­значаючи їхню величину, форму, консис­вини, встановити зміни в прямій кишці (звуження, стиснення пухлиною, інфільтрація стінок та ін.). До нього дослідження вдаються також при цілій дження виконують шляхом уведення вказівного паль­ця в піхву, а середнього — у пряму кишку. Це комбі­новане дослідження до­цільно застосовувати за підозри на патологічні змі­ни в згідній стінці піхви, приматковій клітковині та прямокишково-маткових м’язах (мал. 20).

За наявності будь-яко­го утворення в малому тазі звертають увагу на його ({юр­му, величину, поверхню, консистенцію, рухомість, болючість і локалізацію.

Інструментальні мето­ди дослідження включають огляд піхви і піхвової час­тини шийки матки за до­помогою дзеркал, зонду­вання матки, пункцію че­ревної порожнини через заднє склепіння піхви. біопсію (частіше шийки матки), одержання вмісту порожнини матки (аспірапійна біопсія).

Мал. 19. Техніка бімануального дослідження

Зондування матки здійснюють за допомогою маткового зонда (зонд Гегара) — металевого стрижня завдовжки 20 — 25 см із заокругленим потовщенням на кінці. Зондування, якому пе­редує визначення положення матки, дає змогу встановити наявні в порожнині матки дефор­мації (підслизові фіброматозні вузли), вади роз­витку (перегородка, дворогість тощо), довжину порожнини матки, зарощення внутрішнього вічка шийки матки (мал. 21).

Пункцію черевної порожнини через заднє

склепіння піхви виконують голкою завдовжки близько 12 см, із косо зрізаним

кінцем. Таке дослідження, як правило, признача­ють за підозри на позаматкову вагітність (мал. 22).

Об’єктом біопсії переважно є шийка матки. Серед показань до біопсії — різні патологічні про­цеси. особливо злоякісні. Значно рідше вдаються до біопсії вульви і стінок піхви. Біопсія шийки матки полягає у висіченні скальпелем клинопо­дібної ділянки (“лимонна долька”), шо включає як ушкоджену, так і частину незміненої тканини, або одержанні шматочка шийки матки за допо­могою конхотома (мал. 23).

Хромодіагностика — це метод, який дає змогу провести прицільну біопсію.

Проба UlLuepa. За допомогою дзеркал оголю­ють шийку матки й очищають її від слизу, потім підводять до неї тампон, рясно змочений розчином Люголя. Через 1 хв тампон виймають та оцінюють

Мал. 21. Зондування матки

забарвлення ектоцервіксу. Незмінений епітелій, що містить достатню кількість глікогену’, рівно­мірно забарвлюється в темно-коричневий колір. Патологічні ділянки внаслідок недостатнього вмісту глікогену розчином Люголя не зафарбо­вуються і вирізняються на коричневому тлі як світліші плями різних відтінків — від світло-ко­ричневих до зовсім незабарвлених. Реакція вва­жається йодпозитивною у разі одержання рівно­мірного темно-коричневого забарвлення і йод- негативною за наявності окремих світлих ділянок. Цс дослідження слід проводити усім жінкам, які вперше звернулися до гінеколога. У разі потреби виконують прицільну біопсію

Мал. 20. Комбіноване ректова- гінальне дослідження

Мал. 22. Пункція черевної порож­нини через заднє склепіння піхви

під контролем КОЛЬПОСКОПІЇ ДІЛЯНОК шийки матки з йод- позитивним і йоднегативним забарвленням.

Роздільне (фракційне) діагностичне вишкрібання сли­зової оболонки каналу шийки матки і тіла матки прово­дять з метою з’ясувати її стан при різних доброякісних і злоякісних процесах (гіиерпластичні процеси, передра­кові зміни, рак тощо). Для виконання роздільного ви­шкрібання шийку матки виводять дзеркалами та фіксу­ють кульовими щипцями, потім зондують порожнину мат­ки, уточнюють її положення, довжину, за допомогою розширювачів Гегара розширюють канал шийки матки та вишкрібають слизову оболонку¹ її каналу. Потім у по­рожнину матки вводять кюретку невеликого розміру і послідовно вишкрібають слизову оболонку всіх стінок матки (мал. 24). Отримані з каналу шийки та теза матки зскрібки помішають роздільно в по­судини з формаліном і направляють на гістологі­чне дослідження.

Для виконання аспіраиійної біопсії викорис­товують шприц Брауна зі спеціальним наконеч­ником, який уводять у порожнину матки без роз­ширення канату шийки матки. Методом аспірації з ділянки дна, кутів або інших відділів матки вдасться одержати незначну кількість ендометрія, який наносять на предметне скло для виготовлен­ня мазка (мал. 25), потім його фарбують і прово­дять цитологічне дослідження.

Мал. 24. Вишкрібання порож­нини матки

Асігіраційний кюретаж здійснюють шляхом уведення в порожнину матки

Мал. 25. Аспіраційна біопсія

спеціальної порожнистої кюретки діаметром З — 5 мм зі щілиноподібним отвором на дистальному кінці збоку. Кюретку з’слігують з вакуум-насосом, що створює негативний тиск. Аспіраційний метод одержання ендометрія має істотні переваги перед інструментальним вишкрібанням матки, оскільки не травмує тканини і може бути застосований по­вторно протягом менструального циклу.

Штрих-біопсію (цуг) ендометрія використову­ють для гістологічної та функціональної оцінки його стану, що визначається фазою менструаль­ного циклу'.

Для визначення прохідності маткових труб за­стосовують методи гідротубації, гістеросальпінго- графії (метросальпінгографії), ультразвукової гісте- росальпінгографії, хромосальпінгоскопії. Опти­мальний час для перевірки прохідності труб —

початок другої фази менструального циклу.

Гідрогубація — уведення в маткові труби (через порожнину матки.) лікарських засобів (новокаїн, лідаза, антибіотики, гідрокортизон) під тиском не більше ніж 24.7 кПа (160 ми рт. ст.). За умови про­хідності маткових труб тиск рідини після досягнен­ня певної величини починає знижуватися, у разі їхньої непрохідності — зростає. Недоліком цього ме­тоду є неспроможність встановити локалізацію не­прохідної ділянки маткових труб та можливе фор ­мування гідросальпінксу.

Мал. 26. Гістеросальпінгографія

Метросалмішгографія (гістеросальпінгографія, ГСГ) дає змогу визначити стан матки і маткових труб, її проводять із застосуванням водорозчинних рент­геноконтрастних речовин (урографін, верографін, тріомбраст та ін.).

Показання до ГСГ: оцінка прохідності маткових труб, природжені вади роз­витку матки, аденоміоз, пухлини ендомегрія, субмукозна міома матки, геніталь­ний туберкульоз, істміко-цервікальна недостатність. У нормі тінь матки має вигляд рівнобедреного трикутника з рівними контурами, маткові труби — вузьких ду­гоподібних просвітів із рівними контурами і розширеними кінцями. За умови збереження прохідності маткових труб контрастна речовина, виходячи з ампу- лярних відділів, вільно поширюється черевною порожниною (мат. 26).

При ультразвуковій ГСГ у порожнину матки вводять ехоконтрастну речо­вину (еховіст, ультравістта ін.). На відміну від звичайної гідротубації, завдяки ультразвуку візуалізуються маткові труби і визначається їхня прохідність.

Хромосальпінгоскопія — найінформативніший і найдостовірніший метод встановлення прохідності маткових труб. Цей метод застосовують також при проведенні лапароскопії. Через порожнину матки в маткові труби вводять по­фарбовану рідину. За допомогою лапароскопа, уведеного в черевну порожни­ну, візуалізується її проходження матковими трубами.

Протипоказаннями до всіх методів діагностики прохідності маткових труб с інфекційні захворювання, загальні і місцеві запальні процеси (грип, ангіна, тромбофлебіт, фурункульоз та ін.), запальні захворювання жіночих статевих органів, ПІ і IV ступені чистоти піхви, вагітність, алергія до препаратів, засто­совуваних під час виконання відповідних методів дослідження.

Внутрішньоматкова флебографія. Характер заповнення контрастною речо­виною венозної сітки матки дає змогу судити про розташування та розміри міоматозни.х вузлів. Малосудинні зони характерні для міжм’язової локалізації міоматозиого вузла, симптом кільця — для підочеревинного. Цей метод до­слідження застосовують переважно з метою віддиференціювати пухлину яєч­ників від пухлини матки.

Пневмопельвіографія полягає у введенні вуглекислого газу в черевну по­рожнину, шо дає можливість визначити контури матки і яєчників. Цей метод дослідження використовують для діагностики субсерозних міоматозних вузлів, пухлин і склерокістозних змій яєчників. Іноді з метою уточнити діагноз одно­часно виконують метросальїгінгографію (біконтрастну гінекографію), шо дає змогу точніше визначити локалізацію пухлини і встановити її взаємозв'язок із при­леглими тканинами.

Кольпографія (уведення контрастної речовини в піхву) дас уявлення про величину, форму, ємність, наявність вад розвитку або атрезії піхви.

Значну діагностичну цінність при порушеннях менструальної функції ста­новить краніографія. Рентгенологічне дослідження черепа дає змогу виявити порушення в гіпоталамо-гіпофізарній системі. Особливо важливим у гінеко­логії є вивчення ділянки турецького сідла. Його малі розміри свідчать про вроджене недорозвинення гіпофіза. При пухлині гіпофіза (аденома) відзнача­ють симптоми деструкції турецького сідла.

За допомогою лімфографії виявляють збільшення і зміну структури лімфа­тичних вузлів, а також диференціюють метастази в лімфатичні вузли віл за­пальних змін.

Кісткову денситометрію використовутоть для вимірювання мінеральної щільності кісткової тканини методом двохенергетичної рентгенівської абсорб- ціометрії. Мінеральна тільність кісткової тканини — один із найважливіших факторів, що визначають міцність кістки і, відповідно, її схильність до пере­ломів. Кісткова денситометрія дає можливість прогнозувати переломи і визна­чати інтенсивність втрати маси кістки дія вибору відповідної терапії такого перименопаузного ускладнення, як остеопороз.

Показання до кісткової денситометрії: постменопауза, постоваріоектомічний синдром, первинна аменорея, гіпогонадизм, цукровий діабет, пперкортицизм, тиреотоксикоз, гіперпаратиреоз, полігландулярна ендокринна недостатність, де­фіцит маси тіла, приймання кортикостероїдів, тиреоїдних гормонів, метаболічні остеопатії, переломи, контроль за ефективністю лікування остеопорозу.

Ендоскопічні методи дослідження виконують з метою огляду внутрішніх ста­тевих органів за допомогою спеціальних оптичних інструментів і приладів. У гінекологічній практиці застосовують кольпоскопію, цервікоскопію. лапаро- скопію. кульдоскопію, гістерорезектоскопію.

Кольпоскопія — огляд піхви та піхвової частини шийки матки із використан­ням бінокулярної або монокулярної лупи з освітлювальним приладом, шо дає або розчином Люголя). Використання нього методу дає змогу виконати прицільну біопсію у йоднегативних ділянках (мал. 27).

Мал. 27. Кольпоскопія

можливість збільшити обстежувану ділянку в ЗО разів і більше. Методом кольпоскопії виявляють зміни з боку кровонос­них судин і ділянок шийки матки. Цей ме­тол відіграє значну роль у ранній діагностиці раку шийки матки. Діагнос­тична цінність дослід­ження підвищується за умови проведення роз­ширеної кольпоскопії (огляд після обробки шийки матки 3 % роз­чином оптової кислоти

Мікроскопічна кольноскопія (кольпомікроскопія) — це дослідження, шо проводять під більшим збільшенням — у 80 — 280 разів із використанням контактного об’єктива і попереднім фарбуванням ділянки дослідження.

Цервікоскопія — метод огляду слизової оболонки каналу шийки матки за допомогою нервікоскопа. Сприяє виявленню передракових змін ендоцервікса і проведенню прицільної біопсії.

З метою оцінити функціональний стан яєчників широко використовують цитологічне дослідження піхвових мазків, вивчають стан слизу каналу шийки матки, вимірюють базальну температуру. За тестами функціональної діагности­ки опосередковано можна судити про характер менструального никлу, овуляції, повноцінності лютеїнової фази тощо.

Гістеросколія — метод обстеження порожнини матки за допомогою оп­тичного приладу, уведеного в матку через канал шийки матки. Дає змогу візу­ально оцінити порожнину матки, стан вічок маткових труб, встановити харак­тер внутрішньоматкової патології в момент обстеження.

Розрізняють діагностичну гістероскопію — огляд порожнини матки для виявлення внутрішньоматкової патології, хірургічну гістероскопію — внутріш- ньоматковс оперативне втручання, контрольну — втручання, що проводять з метою оцінити ефективність лікування. Гістерорезектоскопія — внутрішньо- маткове хірургічне втручання з використанням гістерорезектоскопа.

Показаннями дс> гістероскопїї служать порушення менсгруальної функції, кровотечі в період постменопаузи, патологічна трансформація ендометрія, ано­малії розвитку матки, безуспішні спроби видалити BMK, контроль ефективності лікування гіперплас- тичних процесів ендометрія.

Лаларосколія — огляд органів малого таза і черевної порожнини за допомогою оптичного приладу лапароскопа. Показання до лапа- роскопії: підозра на зовнішній сн- дометріоз, трубно-оваріальна безплідність, полікістоз яєчників, аномалії розвитку матки. JIanapo- скопія є більш щадним методом оперативного втручання, ніж ла­паротомія, і розширює можливості діагностики та лікування ендомет- ріозу, об’ємних утворень у мало­му тазі, аномалій розвитку' матки і придатків, здійснення прицільної біопсії, диференціальної діагности­ки гінекологічної і екстрагеніталь- ної патології.

Мал. 28. Реакції піхвового епітелію залежно від естроіенної насиченості

Цитологічне дослідження піхвових мазків (гормональна кольпоцитологія; мал. 28). Відповідно до структури слизової оболонки піхви в мазках можуть міститися такі види клітин: поверхневі, проміжні, парабазальні та базальні. У жінок репродуктивного віку із двофазним менструальним циклом у піхвовому мазку виявляють у різних співвідношеннях поверхневі і проміжні клітини. При вираженій естрогенній недостатності або гіперандрогенії в мазку з'являються парабазальні клітини. На оцінні кількісного співвідношення поверхневих клітин з пікнотичним ядром і загальної кількості поверхневих клітин засноване об­числення каріопікнотичного індексу (КПІ), який характеризує естрогенну на­сиченість організму. Протягом фолікулярної фази менструального циклу КПІ становить 25 — ЗО %, у період овуляції — 60 — 70 %, у фазу розвитку жовтого тіла — 25 — ЗО %. У разі введення естрогенних препаратів КПІ підвищується, тому його обчислення може служити контролем під час проведення гормо­нальної терапії.

При цитологічному дослідженні розрізняють наступні типи піхвових мазків: естрогенний, прогестероновий. змішаний, регресивний і андрогенний. Для ес­трогенного типу мазка характерне переважання поверхневих клітин із невели­ким пікнотичним ядром. У прогестероновому типі мазка спостерігаються пе­реважно проміжні клітини, шо утворюють скупчення. Змішаному типу мазка властиве різне поєднання поверхневих і проміжних клітин. У мазку регресив­ного типу виявляють переважно парабазальні клітини, що найбільшою мірою притаманне менопаузі. Андрогенний тип мазка характеризується поєднанням проміжних, парабазальних і базальних клітин з невеликою кількістю поверх­невих. Цей тип мазка властивий деяким пухлинам надниркових залоз або ан- дрогенопродукуючій пухлині яєчника.

Крім цитологічного дослідження до лабораторних методів, шо застосовують у гінекологічній практиці, належать: мікроскопічний метод — дає змогу виявити

наявність мікробів у мазку; бактеріоскопічний — визначення роду і виду ірибів і мікробів, їхньої чутливості до препаратів; серологічний (імуноферментний) — визначення антитіл до збудників інфекції, відбір серопозитивних пацієнток; мо­лекулярний (полімеразна ланцюгова реакція) — дає можливість ідентифікувати штам збудника інфекції. Морфологічні методи дослідження (гістологічний, іму- ногістохімічний, морфометричний, мікроспектрофотометричний) застосовують для точної верифікації діагнозу.

Дослідження секрету каналу шийки матки має важливе діагностичне зна­чення. Шийковий індекс — це сумарна оцінка кількості цервікального слизу, ступеня його в’язкості (довжина натягу), вираженості симптому' зіниці (збільшен­ня діаметра зовнішнього вічка і поява в ньому прозорого слизу), феномену па­пороті (кристалізація слизу при висиханні на предметному склі). Ці показники найбільшою мірою проявляються у передовуляторний період із високим рівнем есградіолу в крові. У лютеїнову фазу циклу ці симптоми не виражені. У разі дефіциту прогестерону в крові вони зберігаються й у другу фазу циклу.

Єгиптом зіниці. У першу фазу менструального циклу зовнішнє вічко шийко­вого каналу починає розширюватися й у ньому з’являється прозорий склоподіб­ний слиз. Ці явища досягають максимуму до моменту' овуляції. У другу' фазу никлу вічко поступово закривається; при цьому зменшується і продукція слизу. Симптом зіниці оцінюють у такий спосіб; негативний (-), слабкопозитивний (+), позитивний (+ +), різко позитивний (+ + +). Симптом зіниці відтворює про­дукцію естрогенів яєчниками і найбільшою мірою виражений у період овуляції (+ + +). Відсутність симптому зіниці свідчить про слабкий естрогенний вплив, а довгостроково різко виражений симптом — про гіперестрогенію.

Симптом метка папороті заснований на кристалізації шийкового слизу, нанесеного на предметне скло (мал. 29). Після оголення за допомогою дзеркал шийки матки пінцетом або корнцангом беруть слиз із шийкового каналу і наносять його на предметне скло у вигляді кола. Солі шийкового слизу крис­талізуються у присутності муцину під дією естрогенів. Симптом листка папо­роті можна встановити між 7-м і 21-м днем менструального циклу. Найбільшої вираженості симптом досягає до моменту' овуляції. Ступінь вираженості сим­птому листка папороті, як і симптому зіниці, позначають як (+) і (-).

Досить простим та інформативним методом визначення естрогенної насиче­ності організму є симптом натягу слизу. Дія цього корнцангом забирають слиз каналу шийки і шляхом розведення брашиів визначають її еластичність. Натяг слизу понад 6 — 8 см свідчить про достатню естрогенну насиченість.

Таким чином, шляхом підрахунку КПІ, визначення симптомів зіниці, листка папороті і натягу слизу шийкового каналу можна досить точно судити про естро­генну функцію яєчників.

Вимірювання базальної (ректальної) температури. Тест заснований на гіпер- термічному впливі прогестерону на терморегуляторний центр гіпоталамуса. Вимірювання проводять щодня вранці, не встаючи з ліжка, протягом 5 — 7 хв 2 — 3 міс. (мал. ЗО).

За умови двофазного овуляторного менструального циклу протягом фо- лікулінової фази базальна температура не підвищується понад 37 °С. Перед овуляцією спостерігається зниження її на 0,2 — 0,3 °С, а після овуляції базаль-

на температура протягом усієї другої фази циклу перебуває на рівні 37,1 — 37,4 °С зі зниженням перед менстру­ацією до вихитних показників. Різни­ця показників температури у фоліку- лінову і лютеїнову фази становить 0,4-0,6 °С. Триває лютеїнова фаза 9—14 днів. У разі відсутності овуляції базальна температура має монофаз- ний характер.

Гормональні дослідження застосо­вують з метою встановити причини та ступінь порушення менструальної функції.

Для визначення вмісту гормонів у крові користуються різними імуно­логічними методами: радіоімунним, імуноферментним, імуиофл юоресііент- ним, імунолюмінесцентним ТОЩО. Значна варіабельність показників рівня статевих стероїдних гормонів у крові диктує необхідність співвідне­сення їхнього визначення із днем мен­струального циклу. Рівень естрадіолу на початку менструального циклу ста­новить 120 — 150 нмоль/л, у періовуля- торний період — до 1500 нмоль/л. Вміст прогестерону⁷ у фолікулінову фазу — 1—4 нмоль/л, у періовуляторну — 6— 8 нмоль/л, у лютеїнову — 18 — 80 нмоль/л. Рівень тестостерону не перевищує 3 нмоль/л, дегідроепіандростерону — 22 нмоль/л. Позаовуляторний рівень ЛГ перебуває в межах 3—15 МО/л, ФСГ — 1,5 — 10 МО/л, періовуля- торне підвищення рівня ЛГ — 20 — 80 МО/л, ФСГ — 10 — 15 МО/л. Рівень пролактину в сироватці крові коливається від 200 до 700 ммоль/л.

Для проведення диференціальної діагностики і вибору раціональної те­рапії ставлять проби, що стимулюють або пригнічують функцію окремих ла­нок системі! регуляції менструального циклу. Іноді проводять комбіновані проби, засновані на поєднанні стимуляції діяльності однієї ендокринної зало­зи і пригніченні функції іншої.

Проба з рилізинг-фактором. Застосовують ФСГ-РГ і ЛГ-РГ. Основним по­казанням до постановки цієї проби є з’ясування стану гіпофіза переважно при аменореї центрального генезу. При патологічних змінах у гіпофізі (пухлина, некроз) проби із ФСГ-РГ і ЛГ-РГ негативні, оскільки стимуляція не може спричинити відповідної реакції з боку гіпофіза у вигляді посилення продукції ФСГ і ЛГ. Якщо проби з рилізинг-гормонами свідчать про активну функцію гіпофіза, то аменорея центрального генезу обумовлена здебільшого дисфунк­цією гіпоталамуса. Проби з рилізинг-гормонами оцінюють на підставі вивчен­ня вмісту' в крові ФСГ і ЛГ.

Пробу із ФСГ використовують для встановлення функціонального стану яєчників (при аменореї, затримці статевого розвитку' та ін.). З цією метою засто­совують персонал (75 ОД ФСГ і 75 ОД ЛГ). Після введення персоналу (5000 ОД протягом 10 днів) визначають вміст естрогенів у крові і стежать за динамікою функціональних показіпіків (КП1, симптоми зіниці, листка папороті, натягу слизу). При нормальній функції' яєчників проба зазвичай позитивна.

Пробу з хоріогоніном застосовують з метою уточнити функціональний стан яєчників. Хоріогонін призначають протягом 5 днів внутрішньом’язово по 1500 — 5000 ОД. Результати оцінюють за підвищенням вмісту прогестерону в крові та базальної температури понад 37 °С. Якщо яєчники здатні функціонально реаіу- вати на стимулювальний вплив хоріогоніну, після його введення посилюється утворення гормону жовтого тіла, що свідчить про IieHTpajibjnift генез порушень. Негативні результати проби підтверджують первинну неповноцінність яєчників.

Пробу з прогестероном використовують переважно дія виключення матко­вої форми аменореї. Проба вважається позитивною, якщо через 2 — 3 дні після 6 — 8-денного внутрішньом’язового введення 1 мл 1 % прогестерону (дюфастон, утрожсстан) у хворої з’являється менструальноподібна кровотеча. Позитивна проба із прогестероном не лише дає змогу' виключити маткову форму аменореї, а й вказує на достатню естрогенну активність яєчників. Негативна проба свідчить про глибоке ураження ендометрія або про наявність недостат­ньої естрогенної стимуляції.

Пробу з естрогенами і прогестероном проводять після негативної проби із прогестероном. Хворій протягом 10 — 14 днів уводять мікрофолін (0,1 мг), а потім на 8 днів призначають прогестерон. Позитивна проба (поява менстру- альноподібної реакції) виключає маткову форму' аменореї і свідчить про недо­статню ендокринну функцію яєчників. Цю пробу можна ставити з комбінова­ними пероральними контрацептивами за звичайною 21-денною схемою.

У визначенні функціонального стану гіиоталамо-гіпофізарної системи та її резервних можливостей важливу роль відіграє проба з комбінованими естро- ген-гестагенними препаратами. Препарати цієї групи призначають за 2!-ден­ною схемою протягом 3 міс. Після відміни препаратів за умови збереженої функції гіиоталамо-гіпофізарної системи спостерігають ефект віддачі, у ре­зультаті чого настає овуляція. Відсутність відповідної реакції після відміни препарату вказує на порушення функції гіпоталамо-гіпофізарної системи.

Проба із кломіфеном полягає у призначенні цього препарату по 50 — 100 мг на день із 5-го по 10-й день менструального циклу. При позитивній реакції приймання препарату супроводжується підвищенням секреції ФСГ і ЛГ, у ре­зультаті чого відбувається овуляція.

Пробу з дексаметазоном застосовують із метою встановити джерела підви­щеного вмісту андрогенів. Проба заснована на пригніченні секреції АКТГ. Дексаметазон призначають по 0,5 мг 4 рази на лень протягом 2 днів. Різке зниження рівня тестостерону або екскреції 17-кетостероїдів із сечею (більше ніж удвічі порівняно з вихідними показниками) свідчить про наднирковозало- зовий генез гіперандрогенії.

Для діагностики гіперпролактинемії використовують проби із бромкрип- тином, метоклопрамідом, тиролібсрином.

Медико-генетичні методи дослідження базуються на спеціальних мсдико-ге- нетичних консультаціях і необхідні, у першу чергу, при обстеженні пацієнток із порушеннями статевого розвитку і менструальної функції. Зазначені методи охоп­люють виявлення статевого хроматину та каріотипування, виконання хромосом­ного аналізу, ДНК-діагностику, проведення біохімічних досліджень, що дають можливість діагностувати генетично зумовлені порушення обміну' речовин, по­в’язані з ензимопатіями, складання генеалогічного дерева з метою оцінити ймовірність появи певних спадкових патологій у членів досліджуваної родини.

Імунологічні методи дослідження. Для вибору адекватної імуномодулюваль- ної терапії здійснюють аналіз інтерферонового статусу, що визначається рівнем загального сироваткового інтерферону (4 — 16 МЕ/мл). Функціональну ак­тивність природних клітин-кілерів (ПК-клітини) периферійної крові встанов­люють за цитотоксичним індексом, який у здорових фертильних жінок коли­вається від 46 до 54 %.

При хронічних запальних захворюваннях жіночих статевих органів доцільно визначати субпопуляцію лімфоідних клітин, фагоцитарну активність, спон­танну міграцію Т-лімфоцитів. У нормі рівень Т-лімфоцитів (CD3+) перебуває в межах 59,4 — 84,6 %, В-лімфоцитів (CD19+) — 6.4 — 22,6 %, Т-хелперів (CD3+/ CD4+) - 28,5 - 60.5 %, Т-супресорів (CD3+/ CD8+) -11,1- 38,3 %, ПК-клітин — 5,6 — 30,9 %; відношення Т-хелпери/ Т-супресори — 0,9—3,6; фагоцитарний показник — 40—50 %: фагоцитарне число — 3,4; показник спон­танної міграції гранулоцитів — 1,8-4,0; показник спонтанної міграції моно- нуклеарів — 2,3-5,0.

При дослідженні безплідності неясного генезу визначають рівень анти- фосфоліпідних та антиспермальних антитіл, антитіл до бета-субодиниці хоріо- нічного гонадотропіну людини і до блискучої зони яйцеклітини, антинуклеар- них антитіл, антитіл до односпіральної ДНК та антиоваріальних антитіл.

Для оцінки ефективності лікування ендометріозу, міоми матки, раку яєч­ників встановлюють концентрацію онкомаркерів (CA-125).

Необхідно підкреслити, шо обстеження гінекологічних хворих сліз здійсню­вати згідно з чітко розробленою програмою (клінічними протоколами), однак необхідно пам’ятати і про лікарське мислення.