ТРАВМАТИЧНІ ПОШКОДЖЕННЯ ЖІНОЧИХ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ

Травми жіночих статевих органів діагностують досить рідко. їх класифіка­ція залежить від характеру пошкоджувального фактора: туїіа травма; колоті, різані, вогнепальні рани; травма від падіння на гострий предмет; травма внас­лідок проникнення в статеві органи сторонніх предметів; ушкодження під час статевого акту, пологів, здійснення лікарських маніпуляцій (ятрогенні).

Залежно від локалізації ушкодження розрізняють травми зовнішніх стате­вих органів і піхви, пошкодження шийки і тіла матки, кишково-статеві і сечо­статеві нориці.

Травми зовнішніх статевих органів і піхви трапляються під час пологів, іру- бих статевих зносин, особливо в стані алкогольного сп’яніння.

Основними скаргами при ушкодженнях зовнішніх статевих органів і піхви с біль і кровотеча. У зв’язку зі значною васкуляризацією ділянки вульви зак­риті пошкодження звичайно супроводжуються набряком і розвитком гемато­ми, відкриті травми — кровотечею, іноді масивною. Виникнення гематоми у вигляді синювато-червоного утворення супроводжується відчуттям напружен­ня у ділянці статевих органів, болем, тенезмами, нерідко анемізацією. У разі масивного пошкодження піхви (особливо при згвалтуваннях) нерідко пору­шується цілість сечівника, сечового міхура, прямої кишки, припрямокишко- вої клітковини, унаслідок чого надалі можуть виникнути кишково-піхвові і сечостатеві нориці. При травмах сечового міхура, прямої кишки та м’яза — замикача відхідника спостерігають нетримання сечі, газів і калу.

Встановлення діагнозу звичайно не становить труднощів і грунтується на даних анамнезу, результатах гінекологічного огляд}' (бімануального та у дзер­калах) і ректального дослідження.

При необтяжених травмах лікування обмежується місцевим застосуванням антисептичних розчинів, при тяжких травмах вдаються до оперативних втру­чань. У разі масивної кровотечі варто терміново забезпечити гемостаз і ком­пенсувати крововтрату, іноді вжити протишокових заходів. У зв’язку з можли­вим інфікуванням уводять протиправцеву, а при забрудненні рани — і проти­гангренозну сироватку. Призначають антибіотики широкого спектра дії. Первинну'обробку'рани здійснюють відповідно до загальних хірургічних прин­ципів. За наявності чистих свіжих ран у ділянці промежини накладають кетгу­тові шви на слизову оболонку піхви, починаючи з верхнього кута розриву, на шкіру — шовкові шви. За умови локалізації рани вділянні сечівника її ушива­ють при введеному в сечівник металевому катетері, який потім замінюють еластичним і залишають у сечовому міхурі з огляду на можливість рефлектор-

ної затримки сечовипускання. При крово­течі з рани в ділянці цибулин присінка піхви накладають шви з підведенням лігатур до самого окістя, щоб не травмувати під час ушивання венозне сплетення. У разі незнач­ної паренхіматозної кровотечі обмежують­ся тугою тампонадою ділянки, що кровото­чить, і накладенням стисної Пов’язки. При утворенні гематоми, яка не збільшується, накладають стисну пов'язку, рекомендують холод на пошкоджену ділянку, спокій, при­значають кальцію хлорид, вікасол, вітаміни PP, С. Якщо гематома росте, шкіру в ділянці найбільшого випинання розсікають, вида­ляють згустки крові й ушивають судини, що кровоточать. При свіжій гематомі рану мож­на зашити наглухо. Якщо після травми на­явні ознаки інфікування, порожнину гема­томи потрібно дренувати. Протягом кількох днів порожнину промивають дезінфекцій­ними розчина­ми (водню пер-

оксид, діоксидин, розчин фурациліну).

Якшо розрив промежини супроводжується травмою прямої кишки і забрудненням рани кало­вими масами, особливо в разі проведення лікуван­ня через 12 год і більше після травмування, то рану і пряму кишку промивають 5 % розчином калію перманганату, розчином фурациліну або риванолу, а потім нетуго тампонують із застосуванням анти­септиків.

При травмуванні зовнішніх статевих органів у результаті падінь на гострі предмети здійснюють первинну обробку й ушивання рани.

Іноді після статевих зносин спостерігають глибокі

Мал. 52. Перфорація мат­ки з відривом тонкої киш­ки від брижі

проникні у черевну порожнину розриви піхви аж до розриву склепінь, що супроводжуються масивною кро­вотечею. Ушивають розрив піхви в терміновому по-

рядку, обов’язково під наркозом. Надзвичайно небезпечні розриви бічних стінок піхви у зв’язку з травмуванням піхвових гілок маткової артерії.

Найтяжчими є травми на тлі аномалій роз­витку піхви. У таких хворих можливі одночасні пошкодження сечівника і прямої кишки, що також супроводжується рясною кровотечею. Відновлення цілості травмованих зовнішніх ста­тевих органів нерідко надзвичайно утруднене.

size=2 color=black face=Cambria>Ушкодження шийки і тіла матки переважно трапляються під час пологів, виконання аку­шерських операцій, медичного аборту, уведен­ня внутрішньоматкового контрацептиву, діаг­ностичних вишкрібань слизової оболонки мат­ки, гістероскопії. Перфорація може бути зумовлена неправильним положенням матки (гіперантефлексія, ретрофлексія), а також па­тологічними змінами у стінці матки унаслідок деструктивних процесів, спричинених розрос­танням і розпадом пухлинної тканини, наприк­лад, при раку, хоріонкарциномі тощо.

Мал.

Перфорація матки відбувається при проведенні медичного аборту на будь-

якому етапі операції — зондування матки, розширення шийкового каналу, вишкрібання порожнини (мал. 51— 55).

ник вакуум-екскохлеатора). Найнебезпечпішими травмами вважаються ушкод­

Мал. 54. Перфорація задньої стінки матки гос трою кюреткою

Ступінь травматизації матки при її перфорації може бути різним залежно від виду інструмента (матковий зонд, розширювач Гегара, кюретка, наконеч­ження під час проведення мані­пуляцій кюреткою і абортиангом. Розрізняють неускладнені пер­форації (без ушкодження суміж­них органів) і ускладнені (трав­мування кишечнику’, сальника, сечового міхура, придатків мат­ки та ін.).

Перфорації тіла матки лока­лізуються здебільшого в ділянці її дна. на передній, задній стінках, уділянні перешийка, по ребру, зокрема у зоні судинного пучка. Рана може мати значні розміри і супроводжуватися ма­сивною кровотечею Найбільшу

небезпеку становить ушкоджен­ня органів черевної порожнини.

Клінічна картина перфорації матки визначається локалізацією, ступенем ушкодження і порушенням цілості суміжних органів. Перфорація матки мат­ковим зондом без травмування очеревини і за відсутності кровотечі може пе­ребігати безсимптомио. Перфорація з ушкодженням очеревини супроводжується гострим болем аж до розвитку' шоку’. Лая перфорації матки в ділянці судинно­го пучка характерна клініка масивної внутрішньої або зовнішньої кровотечі. Вираженими симптомами перфорації матки є проникнення інструмента (зонд, розширювач, кюретка) на глибину, значно більшу за довжину порожнини мат­ки, витягнення через перфораційний отвір сальника, петель кишок, різка зміна стану хворої (гострий біль, шок і внутрішня кровотеча).

При перфорації матки або за підозри на це ускладнення тактика лікаря полягає в негайному припиненні всіх подальших маніпуляцій.

Ушкодження шийки матки найчастіше є наслідком грубого зондування і форсованого розширення її каналу без визначення положення матки. При пер­форації шийки матки можливі проникні у черевну порожнину поранення. Іноді перфорації шийки матки мають вигляд ходів у широких маткових зв'язках з утворенням гематоми. Діагноз проникного поранення шийки матки підтверд­жується під час обережного зондування. За умови підтвердження діагнозу пер­форації всі подальші маніпуляції варто припинити і продовжити ведення хво­рої, як при перфорації тіла матки. Гематому між листками широких зв’язок нерідко виявляють у ході пальпації живота і, особливо чітко, у ході бімануаль- ного дослідження (болюче утворення еластичної консистенції з нечіткими кон­турами).

Якщо до перфорації матки або шийки матки призвели маніпуляції із за­стосуванням більшого розширювача чи кюретки або якшо через перфорацій­ний отвір було витягнуто внутрішні органи (петлі кишок, сальник), показана термінова лапаротомія, особливо якшо травмування матки сталося поза ліку-

вальним закладом (кримінальний аборт). Під час череворозтину проводять ретельний огляд усіх відділів матки, кишок і прилеглих органів малого таза. Питання про обсяг операції (ушивання ушкодження, видалення частини або всієї матки) вирішують залежно віл локалізації травми, віку хворої, розвитку інфекції. У разі виявлення незначного дефекту стінки матки обмежуються ушиванням рани після висікання її країв. Під час операції слід виконати виш­крібання слизової оболонки стінки матки з метою видалити залишки плодово­го яйця. За наявності більших за обсягом або множинних дефектів стінки

матки у поєднанні з ушкодженням судинних пучків, утворенням гематом у приматковій клітковині показана надпіхвова ампутація, а в окремих випадках — екстирпація матки. У разі виявлення значних травм суміжних органів малого таза слід звернутися по допомогу до фахівців відповідного профілю.

каналу шийки матки, розширювачі Гегара вводити відповідно до нумерації;

Ятрогенним травмам легше запобігти, ніж усувати їхні наслідки. З метою запобігти травматизації матки під час виконання медичного аборту слід дотри­мувати певних правил: не робити аборт у терміні вагітності понад 12 тих.; обов'язково здійснювати бімануапьне дослідження перед втручанням для ви­значення положення і розмірів матки; в обов’язковому порядку проводити зондування для уточнення напрямку-' каналу шийки і довжини порожнини матки; потягуючи за кульові щипці, накладені на передню губу шийки матки, ви­прямляти кут між шийкою і тілом матки; обережно здійснювати розширення абортцанг використовувати тільки для видалення частин плодового яйця, що відшарувалися; операцію робити під адекватною анестезією.

Перфорація матки може статися під час діагностичного вишкрібання, ви­конуваного у зв’язку з підозрою на злоякісний пронес. У разі глибокого ура­ження м'язової оболонки раковим процесом матка перфорується надзвичайно легко, тому перед діапіостичним вишкрібанням бажано виконати гістероско- пію, що дасть змогу взяти зскрібок тканини прицільно, з максимальною обе­відразу після аборту. Застосування петлі Ліпса підвищує частоту перфорації матки порівняно з іншими формами контрацептивів. Про виникнення перфо­рації матки внаслідок застосування внутрішньоматкових контрацептивів свідчить гострий біль у момент їх уведення або інтенсивний переймоподібний біль протягом декількох днів після процедури. На вторинну (спонтанну) пер­форацію вказують скарги пацієнтки на постійний біль унизу живота і вигнан­ня спіралі, причому під час огляду нитку контрацептиву в піхві не виявлено

режністю й абластично.

Перфорація матки як ускладнення (досить загрозливе) застосуван­ня внутріпгньоматкових контрацептивів спосте­рігається рідко (1:5000) і може бути частковою (контрацептив прони­кає в міометрій) та по- вною (контрацептив проникає в черевну по­рожнину). Перфорація переважно трапляється в момент- уведення внут- рішньоматкових кон­трацептивів, особливо

Мал. 55. Множинна перфорація певагітної матки при ви­шкрібанні

Виражені клінічні ознаки внутрішньої кровотечі спостерігають рідко. Сим­птоми локалізованого або розлитого перитоніту з’являються досить пізно. Ви­явлення перфорації, що сталася, методом гінекологічного дослідження дещо утруднене, у зв’язку з чим у діагностиці перевагу віддають УЗД, гістероскопи та лапароскопії. Підтвердивши проникнення контрацептиву в черевну порож­нину, призначають його хірургічне видалення. Під час операції варто ретельно оглянути матку. Некротичні і запальні зміни в матні є показанням до її вида­лення. Рання діагностика перфорації матки та своєчасне оперативне втручан­ня забезпечують збереження матки. Тривале перебування внутрішньоматково- го контрацептиву в черевній порожнині призводить до розвитку пролежнів, запального і спайкового пронесу, кишкової непрохідності.

Розриви шийки матки в пологах у разі недостатнього анатомічного віднов­лення нерідко загоюються вторинним натягом. Функція колових м’язів у ділянці зовнішнього вічка порушена і поздовжні м’язові волокна без протидії колових завдяки своєму тонусу відкривають його. Такий стан шийки матки з виворо­том слизової оболонки каналу називають ектропіоном. До шийкового каналу із лужним середовищем починає проникати піхвовий вміст, який має кислу' реакцію, то спричинює постійне хімічне подразнення. Анатомічні зміни шийки матки і недостатнє утворення секрету' створюють умови дня проникнення в канал шийки матки інфекції, розвивається хронічний запальний процес (ен- доцервіцит). При двобічних розривах шийка зазнає значніших деформацій. Хворі скаржаться на появу слизисто-гнійних білей, у деяких випадках — кон­тактні кровотечі.

При розривах, деформаціях та ектропіоні шийки матки спочатку призна­чають протизапальне лікування у вигляді спринцювань (розчином соди, калію перманганату, фурациліну), піхвових ванночок (із протарголом), тампонів (про­сякнутих синтоміциновою емульсією). Після усунення явищ запалення при маловираженій деформації шийки проводять діатермо- або кріокоагуляцію. Хворим з глибокими розривами показане оперативне лікування, якому пере­дують цитологічне дослідження, кольпоскопія, а за потреби — і біопсія у зв’яз­ку з можливістю розвитку злоякісного новоутворення.

Прямокишково-піхвові нориці виникають унаслідок гравму'вання піхви, па­тологічних пологів (великий плід, вузький таз та ін.), оперативних втручань (накладення щипців, плодоруйнівні операції), поранень під час виконання гіне­кологічних операцій, іноді — після перенесеного парапроктиту і променевої терапії.

Клінічні прояви прямокишково-піхвових нориць досить характерні. Ос­новні скарги хворих — виділення з піхви газів, гною, а іноді і калу. Під час гінекологічного огляду відзначають гіперемію і мацерацію слизової оболонки піхви та шкіри зовнішніх статевих органів. Під час огляду піхви у дзеркалах виявляють на задній її стінці зовнішній отвір нориці різного діаметра — від 1 — 2 мм до декількох сантиметрів. Розміри внутрішнього отвору фістули, розта­шованого на передній стінці прямої кишки, можна визначити за допомогою гудзикуватого зонда, уведеного через зовнішній отвір нориці, з одночасним пальцевим дослідженням прямої кишки.

Щодо форми норинь. Найпоширеніші нориці циліндричної (нориця по всій довжині приблизно однакового діаметра) і воронкоподібної форми (діа­метр одного з отворів більший за діаметр іншого), рідше виявляють нориці складної форми (зовнішній і внутрішній отвори однакові, а в центральній ча­стині фістула утворює порожнину більших розмірів).

Діагноз ґрунтується на результатах гінекологічного огляду та даних анам­незу. У разі виникнення труднощів зі встановленням діагнозу (при дуже ма­ленькому діаметрі зовнішнього отвору нориці) у пряму кишку вводять пофар­бований розчин і спостерігають за його евакуацією у піхву.

Лікування — хірургічне.

Судово-медична експертиза пошкоджень статевих органів надзвичайно важлива при розкритті злочинів на сексуальному грунті. Потерпілим у ліку­вальних закладах надають допомогу в повному обсязі, беруть мазки на на­явність сперматозоїдів та гонококів не лише зі статевих органів, а й з порож­нини рота і прямої кишки (за показниками), що фіксують у медичних доку­ментах з підписами всіх присутніх на процедурі (лікар, медсестра). Після надання першої медичної допомоги лікар зобов’язаний повідомити органи міліції про випадок зґвалтування.