НЕПРАВИЛЬНІ ПОЛОЖЕННЯ ЖІНОЧИХ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ

Неправильними вважаються положення статевих органів з відхиленнями від норми стійкого характеру, а також порушення співвідношень між різними анатомічними відділами статевої системи.

Етіологія.

Класифікація неправильних положень жіночих статевих органів:

1.       Зміщення матки в порожнині таза:

а)      по горизонтальній площині: змішення допереду, назад, вліво, вправо;

б)      по вертикальній площині: припідняття матки, опущення матки, випа­діння матки (повне і часткове).

2.        Порушення взаємовідношень між різними відділами матки:

а)      патологічні нахили матки попереду, дозаду, вправо, вліво;

б)     перегин матки допереду, дозаду, вправо, вліво. Поєднання нахилу мат­ки дозаду та перегину дозаду називають ретродевіацією матки;

в)      поворот матки;

г)      перекручення матки;

д)     виворіт матки.

Із перерахованих порушень положення статевих органів найпоширеніші опушення і випадіння матки, гіперантефлексія і ретрофлексія матки. Рідко спостерігають поворот, перекручення і виворіт матки. Можливе поєднання різних змін положення матки, наприклад рстрофлексії й опущення матки та ін.

Антепозиція, або зміщення матки допереду при переповненій прямій кишці, трактується як фізіологічне явище. Переважно виникає на тлі розвитку пух­лин, локалізованих у прямокишково-матковому заглибленні.

Ретропозиція, або зміщення матки дозаду, спостерігається при перепов­неному сечовому міхурі, запальних процесах, пухлинах, розташованих спереду

Мал. 47, Зміщення матки:

а — допереду; о — дозаду; в — вліво (унаслідок розвитку пухлини яечника)

від матки, тяжких запальних процесах, шо спричинюють підтягування матки до задньої стінки таза.

Латсропозиція (бічне зміщення матки вправо чи вліво) переважно зумов­лена наявністю запальних інфільтратів у приматковій клітковині (матка змішується в протилежний бік), пухлин придатків, спайкового процесу (матка зміщується в бік локалізації спайок).

Діагноз встановлюють за результатами бімануального дослідження та УЗД. Лікування полягає в усуненні причин, що призвели до диспозиції матки. Зміщення матки по вертикальній площині. У разі принідняття матки її дно розташовується вище від площини входу в малий таз, зовнішнє вічко шийки матки — вище від міжостьової лінії. Під час проведення піхвового досліджен­ня шийка матки ледве досяжна чи недосяжна взагалі. Розрізняють фізіологічне і патологічне принідняття матки. До фізіологічного належить припілняття матки в дитячому віні, а також на тлі переповнених сечового міхура і прямої кишки. Патологічне припідняття зумовлене пухлинами матки та піхви, новоутворен­нями прямої кишки, наявністю випоту в прямокишково-матковому заглиб­ленні.

Діагноз встановлюють за результатами бімануального дослідження та УЗД.

При патологічному нахилі тіло матки змішується в один бік, а її шийка — в інший внаслідок переважної фіксації шийки крижово-матковими і карди­нальними зв'язками на рівні внутрішнього анатомічного вічка.

Антеверсія — нахил тіла матки попереду, а шийки — дозаду. За нормаль­ного положення матки завжди наявний незначний її нахил попереду. Вираже- ніший нахил TLia матки допереду, при якому шийка своїм зовнішнім вічком повернена дозаду і догори, свідчить про патологічну антеверсію.

Ретроверсія — нахил тіла матки дозаду і донизу, а шийки матки — допере­ду і догори.

Декстроверсія — нахил тіла матки вправо і догори, а шийки — вліво і донизу.

При сипістроверсії TUio матки нахилене вліво і догори, а шийка матки — вправо і донизу.

Перегин тіла матки щодо шийки. Патологічна антефлексія матки (гіперан- тефлексія) — перегин матки допереду, при якому між TUiOM і шийкою утво­рюється гострий кут. Таке положення матки може бути наслідком статевого інфантилізму, запального процесу в малому газі. Клінічна картина патологіч­ної антсфлсксії визначається не гак самою аномалією положення матки, як тим патологічним процесом, шо спричинив її. Серед найтиповіших скарг — біль унизу живота і попереку, порушення менструальної функції за типом гіпо- менструального синдрому (riπo-, оліго-, оцсоменорся), болючі менструації. Нерідко розвивається безплідність, переважно первинна, зумовлена знижен­ням функції яєчників.

Діагноз встановлюють на підставі скарг хворої, даних загального і гінеко­логічного обстеження. Під час гінекологічного дослідження виявляють неве­ликих розмірів матку, різко відхилену допереду. видовжену, конічної форми шийку матки, вузьку піхву і сплошені піхвові склепіння.

Лікування полягає в усуненні причин, що призвели до цієї патології (те­рапія інфантилізму, запального процесу).

Перегин тіла матки дозаду, або ретрофлексія (мал. 48), характеризується наявністю кута між тілом і шийкою матки, відкритим дозаду. При такому по­ложенні матки її тіло відхилене дозаду, а шийка — допереду. Якщо кут між шийкою і тілом матки відкритий убік, то відповідно до напрямку розрізняють нахил матки вправо чи вліво.

При ретрофлексії сечовий міхур залишається неприкритим маткою, а петлі кишок тиснуть на передню поверхню матки і задню стінку сечового міхура. Унаслідок тривалої ретрофлексії можливе опущення статевих органів.

Розрізняють рухливу і фіксовану ретрофлексію матки. Якшо під час біма- нуального дослідження матку можна змістити і надати їй правильного поло­ження, то йдеться про рухливу ретрофлексію. У разі зрощень із пристінковою очеревиною матка, шо перебуває в стані ретрофлексії, втрачає свою рухливість і не може бути зміщена за допомогою ручних прийомів. Таку ретрофлексію

Рухлива ретрофлексія звичайно є наслідком анатомо-фізіологічних пору­шень в організмі жінки на тлі зниження тонусу матки та її зв’язок при недороз­виненні статевих органів і гіперестрогенії. Астенічна статура, загальні тяжкі за­хворювання. шо супроводжуються вираженим зниженням маси тіла, атрофічні зміни в період постменопаузи також належать до чинників виникнення ретро­флексії. Розвиток ретрофлексії можливий за умови неправильного ведення після­пологового періоду⁷ в жінок, які багато народжували. Тривалий постільний ре­жим призводить до зниження тонусу м’язів тазового дна, а також до зміїпення матки назад під впливом переповненого сечового міхура, після спорожнення

Мал.

якого петлі кишок, що потрапляють у міхурово-маткове заглиблення, пе­решкоджають поверненню матки в нормальне положення.

Фіксована ретрофлексія матки переважно є наслідком ендометрі- озу та запальних процесів у мало­му тазі. Формування запального вогнища в ділянці яєчників, розта­шованих на задньому листку ши­роких зв’язок, призводить до ви­никнення зрошень між маткою і задньою стінкою таза. Ретроцервікальна ло­калізація патологічного процесу при ендометріозі, ураження крижово-матко­вих зв'язок і задньої поверхні матки зумовлюють перифокальне запалення і фіксоване положення матки.

У багатьох жінок ретрофлексія матки (особливо рухлива) не супровод­жується скаргами і виявляють її випадково під час гінекологічного досліджен­ня. Симптомна ретрофлексія проявляється болем унизу живота і попереку, порушенням менструальної функції (гіперполіменорея, альгодисменорся), зак­репами, розладами сечовипускання, появою білей. Можливі безплідність чи невиношування вагітності.

При ретродевіації відзначають порушення маткової гемодинаміки. Спо­чатку перегинаються тонкостінні вени, шо призводить до венозного застою, який спричинює гінерполіменорею. Унаслідок утворення гострого кута між тілом матки і шийкою порушується відтік менструальної крові і розвивається альгодисменорея. Больовий синдром пов'язаний зі спайковим процесом у че­ревній порожнині. Можлива поява болю під час статевого акту. Відмічають посилену секреторну функцію (підвищена кількість білей), зумовлену застій­ними явищами в малому тазі, періодично відзначають прискорене сечовипус­кання і закрепи.

Залежно від величини зменшення кута між тілом та шийкою матки роз­різняють три ступені її ретродевіації:

І     ступінь — нахил матки назад зі збереженням антефлексії;

(І ступінь — нахил матки назад без збереження антефлексії;

Ill ступінь — нахил матки назад за наявності між тілом і шийкою матки вираженого куга, відкритого дозаду.

Діагноз встановлюють за результатами бімануального дослідження.

При рухливій безсимптомній рстрофлексії матки лікування не показане.

Лікування симптомної ретрофлексії спрямоване на усунення основної причини захворювання (протизапальна терапія, лікування ендометріозу). Гіне­кологічний масаж, лікувальна гімнастика, фізіотерапія, санаторно-курортне лікування зазвичай виявляються досить ефективними методами терапії.

Ортопедичне лікування ретродевіації матки раніше проводилося із застосу­ванням песаріїв моделі Годжа і Томаса, які проте на сьогодні не використовують унаслідок розвитку частих ускладнень (трофічні виразки, пролежні, запальний процес). Репозиція матки (виведення матки допереду) методом Шульце чи Кюстнера також не набула поширення у зв’язку з їх невисокою ефективністю.

Хірургічна корекція доцільна за наявності патологій, шо вимагають опе­ративного втручання (видалення пухлини, операції з приводу опущення і ви­падіння матки), і полягає в укороченні круглих зв’язок у різних модифікаціях, що можна виконати як методом лапаротомії, так і лапароскопічним шляхом.

Також виконують екзогістеропексію (веитрофіксація матки за Кохером), укорочення круглих зв’язок (за Долері — Джільямом, Вальці — Вебстером, Мак-Коллом, Менте, Лангесом у модифікації Йолкіпа), екстранеритонеальне пахвинне вкорочення круглих зв'язок за Александером —Адамсом, плікація крижово-маткових зв’язок, везикофіксацію (фіксація тіла матки до очеревини сечового міхура), застосовують комбінації різних методів.

Веитрофіксація матки полягає у підшиванні передньої поверхні матки до прямих м’язів живота та апоневрозу. Слід зазначити, шо цю операцію пере­важно виконують пацієнткам літнього віку з опущенням і випадінням матки як додаткову до операції на піхві і промежині. Ускладнення після вентрофік- сації (біль унизу живота, гіперполімснорея, атрофія м’язових елементів зв’яз­кового апарату, защемлення або заворот кишок, грижа прямокишково-матко- вого заглиблення) обмежують застосування цього методу.

Укорочення круглих зв’язок здійснюють переважно пацієнткам репродук­тивного віку з мстою зберегти репродуктивну функцію. Венгросуспензію мат­ки також поєднують із втручаннями, які застосовують дія усунення опущень і випадінь матки. У таких випадках настання вагітності небажане. Латеральна вентросуснензія за Долері — Джільямом полягає у виведенні частини круглих зв’язок через апоневроз із подальшим їх зшиванням. Операція Бальді — Веб­стера (присередня вентросуснензія) спрямована на вкорочення круглих мат­кових зв’язок шляхом протягнення їх під (чи над) власною зв’язкою яєчника і пришивання їх до задньої поверхні матки. Операція у модифікації Мак-Кодла вирізняється тим, що круглі зв’язки пришивають до задньої поверхні матки субсерозно. Операція Менте полягає в укороченні присереднього фрагмента круглих зв’язок за рахунок підшивання їх до передньої стінки матки. Триплі- кація круглих зв’язок за Лангесом у модифікації Йолкіна має сприятливіші віддалені результати. Складені втроє круглі зв’язки підшивають до апоневрозу, за рахунок чого досягають антеверсії і часткової елевації матки. Укорочення круглих зв’язок через пахвинні канали за Александером — Адамсом становить інтерес лише в історичному аспекті і нині не виконується.

Плікація крижово-маткових зв’язок призводить до підтягування дозаду шийки, відхиленої вперед, що є суттєвим компонентом антеверсії матки. Зміцнюють крижово-маткові зв’язки за допомогою апоневротичних шматків за В.І. Краснопольським.

Фіксація дна матки до очеревини сечового міхура (везикофіксація) може бути використана як допоміжна операція для запобігання формуванню вузької міхурово-маткової кишені чи реперитонізаиії очеревини на передній поверхні матки.

Слід зазначити, що в більшості гінекологічних відлііень оперативну ко­рекцію ретрофлексій матки виконують украй рідко. Показаннями до хірургіч­ного лікування можуть слугувати альгодисменорея, диспареунія, ретрофлек- сія, випадково виявлена в ході операцій на органах малого таза, запобігання розвиткові спайкового процесу під час операцій на придатках чи з приводу ендометріозу, поєднання ретрофлексії з опущеннями статевих органів у жінок репродуктивного віку.

Поворот матки. Поворот тіла матки разом із шийкою навколо поздовжньої осі супроводжує запалення крижово-маткових зв’язок, їх укорочення, пухлинні процеси, локалізовані позаду і збоку від матки, спайковий процес.

Поворот матки при нерухомій шийці називають перекрученням матки. Ця патологія виникає на фоні однобічної пухлини придатків або субсерозно роз­ташованого фіброматозного вузла.

Лікування полягає в усуненні причин повороту (лікування спайкового процесу, видалення пухлини та ін.).

Виділяють також виворіт матки, при якому її слизова оболонка повернута назовні, а серозна — усередину. Розрізняють пуерперальний і онтогенетичний виворіт.

Розвиток пуерперальної форми вивороту пов’язують з неправильним ве­денням послідового періоду (потягування за пупковий канатик і вижимання посліду з матки). Можливий мимовільний виворіт матки при її вираженій атонії. Клінічно спостерігаються гострий біль унизу живота, шоковий стан, блідість шкіри, кровотеча з плацентарної площадки. У деяких випадках матка може ущемитися, тоді розвивається набряк і некроз тканини. Діагноз встановлюють за результатами огляду⁷: на місці тіла матки виявляють воронкоподібне заглиб­лення, а у піхві — пухлину⁷, над якою пальпується кільцеподібне звуження. Лікування полягає у вправленні матки з післяопераційним проведенням про­тишокової та антибактеріальної терапії.

Онкогенетична форма вивороту виникає при вигнанні з матки підслизо­вої пухлини (фіброїд, який народжується) із короткою та широкою ніжкою. Перебіг цієї форми повільний, хронічний. Переважають симптоми основного захворювання. Лікування — хірургічне в обсязі абдомінальної репозиції чи піхвової екстирпації матки.

Зміщення матки і піхви донизу. Серед різних гінекологічних захворювань опушення і випадіння внутрішніх статевих органів посідають одне з провідних місць. У жінок репродуктивного віку вони нерідко стають причиною тимчасо­вої і стійкої втрати працездатності, сексуальних і психічних розладів, пору­шень репродуктивної функції. Частота патології коливається від 15 до ЗО % випадків, а серед жінок віком понад 50 років — від 60 до 80 %.

Відповідно до класифікації М.С. Малиновського розрізняють три ступені випадіння (опушення матки, неповне і повне випадіння):

I       ступінь — опущення матки. Таке положення органа, при якому шийка матки розташовується нижче від міжостьової лінії, але не виходить за межі соромітної щілини;

II       ступінь — неповне випадіння матки, при якому шийка матки виходить за межі соромітної щілини, а тіло матки розміїцене в малому тазі;

III        ступінь — повне випадіння, при якому вся матка виходить за межі соромітної щілини разом зі стінками піхви.

Сучасна, однак малопоширена класифікація профілів малого таза дає повну характеристику підтримувальному апарату⁷ внутрішніх статевих органів за шес- тирозрядною системою оцінки стану сечівника, дна сечового міхура, шийки матки, прямокишково-маткової заглибини, стінки прямої кишки і промежини.

Прийнято розрізняти опушення і випадіння в жінок, які народжували, у жінок, які не народжували, та опущення і випадіння в старечому віці.

На виникнення опущення і випадіння матки впливають кількість пологів в анамнезі, характер пологової діяльності, маса тіла плода (крупний плід), травми пологових шляхів (розриви промежини). Ушкодження м’язів тазового дна пе­реважно е наслідком пологової травми, особливо при оперативних втручаннях (накладання акушерських щипців, екстракція плода за тазовий кінець, епізіо- I перинеотомія, ручне відділення і видалення посліду')- Глибокі розриви про­межини призводять до порушення цілості і зниження тонусу м’язів тазового дна, у результаті чого м’язи втрачають здатність підтримувати нормальне по­ложення внутрішніх статевих органів і сечового міхура.

З віком зниження тонусу м’язів передньої черевної стінки і тазового дна спричинює підвищення внутрішньочеревного тиску, розтяг зв’язкового апара­ту матки і придатків, унаслідок чого порушується топографія внутрішніх ста­тевих органів, що і проявляється зяянням соромітної щілини, опушенням стінок піхви і матки аж до повного її випадіння.

До прогресування опущення і випадіння внутрішніх статевих органів зде­більшого призводять такі фактори, як важка фізична праця і часті закрепи.

Певне значення в етіології патології відіграють конституціональні факто­ри — порушення трофіки м’язово-сполучної тканини в осіб літнього і старечо­го віку.

Опущення і випадіння статевих органів можливе в жінок, які не народжу­вали, дівчаток на тлі інфантилізму, надмірних розмірів прямокишково-матко- вого заглиблення, spina bifida та ін. Не виключена також роль спадкового фак­тора — природженої гіпоплазії м’язів тазового дна і порушення іннервації.

Після оперативного втручання на органах черевної порожнини (абдомінальна або піхвова екстирпація матки) можливе ізольоване випадіння стінок піхви.

Зрідка спостерігають випадіння недорозвиненої піхви за відсутності мат­ки і випадіння штучної піхви, створеної із сигмоподібної кишки.

Опушення, а надалі і випадіння матки є динамічним процесом і розви­вається поступово, повільно прогресуючи і несприятливо позначаючись на загальному стані хворої.

Опущення стінок піхви починається з передньої стінки, яка кріпиться до сечостатевої діафрагми, що значно слабша за тазову. Втрачаючи природну опору внаслідок розриву промежини, передня стінка піхви опускається і захоплює стінку сечового міхура, утворюючи грижове випинання. Передня стінка піхви тягне за собою шийку' матки, у результаті чого тіло матки відхиляється до крижів. Формується ретроверсія, а потім і ретрофлсксія матки. При неповно­му- випадінні матки і фіксованій ретрофлексії шийка матки подовжується і може виступати за межі соромітної щілини. Зв’язковий апарат поступово слаб­шає, і виникає опущення і випадіння матки.

Опущення і випадіння задньої стінки піхви нерідко спричинює опущення передньої стінки прямої кишки з утворенням її грижового випинання.

Пацієнтки скаржаться на прискорене болюче сечовипускання, нетриман­ня сечі на тлі емоційного напруження (стресовий стан). При повному ви- палінні матки можлива гостра затримка сечі, зумовлена перегином і стиснен­ням сечівника, що нерідко ускладнюється висхідною інфекцією сечовивідних шляхів у зв'язку з неповним спорожненням сечового міхура та наявністю за­лишкової сечі. Як наслідок, порушуються функції нирок і сечовивідних шляхів. При цьому відбувається розширення й укорочення сечівника, зниження тону­су його м'язів, розширення сечоводів зі зниженням їхнього тонусу, а також спостерігаються органічні зміни в паренхімі нирок. За результатами обстежен­ня сечовивідної системи діагностують латентні хронічні форми пієлонефриту', циститу, уретриту.

Окрім порушень сечовиділення хворі скаржаться на тягнучий біль унизу живота, поперековій і крижовій ділянках, відчуття наявності у соромітній щілині стороннього тіла, ускладнення акту дефекації. Ректоцеле супроводжується зак­репами, нетриманням газів при кашлю і чханні.

Опущення матки і стінок піхви зумовлює порушення регіонального кро­вообігу в малому тазі, що призводить до венозного застою і порушення секре­торної функції у вигляді появи білей у надмірній кількості.

Можливі порушення менструальної функції за типом гіперполіменореї. Відзначають зміни в згортальній системі крові зі схильністю до тромбоутво­рення, шо проявляється розвитком тромбозу й емболії у післяопераційний період.

Стінки піхви при опушенні стають сухими, нееластичними. грубими, на­бряклими, зі слабковираженою складчастістю, тріщинами, пролежнями, тро­фічними виразками. Унаслідок застою крові і лімфи формуються набряк ший­ки матки. Наявність пролежнів призводить до інфікування сечових і статевих органів. Декубітальну виразку, локалізовану на стінках піхви і в піхвовій час­тині шийки матки, слід диференціювати з раковою пухлиною. З цією метою застосовують кольпоскопію і прицільну біопсію.

Випала матка набрякає внаслідок порушення лімфовідтоку і застою крові, шо може призвести до її защемлення.

Зазначені анатомо-топографічні аномалії розвитку' статевих органів зу­мовлюють порушення сексуальної функції. Репродуктивна функція знижена за рахунок швидкої евакуації сперми, хоча вагітність можлива.

Діагностика ґрунтується на даних анамнезу, результатах огляду та паль­пації з бімануальним і ректальним дослідженням, у ході яких оцінюють стан м’язів тазового дна.

До початку гінекологічного огляду хворої потрібно попросити її потужити­ся у верти кальному положенні, щоб мати уявлення про ступінь випадіння стате­вих органів. З метою уточнення діагнозу можна захопити шийку матки кульови­ми щипцями і потягнули її донизу, попередньо оголивши її у дзеркалах.

Стан м’язів тазового дна визначають пальцевим методом: два пальці (вказівні) уводять у піхву й оцінюють замикальну здатність цибулинно-губча­стого м’яза промежини. За вираженістю випинання в передню стінку піхви уведеного в сечівник металевою катетера визначають характер цистоцеле (мал. 49). Пальцевим дослідженням через пряму' кишку визначають вираженість ректо­целе (мал. 50).

Мал. 49. Цистоцеле

Ма^і. 50. Ректоцеле

Диференціальний діагноз опушення і випадіння стінок піхви й матки про­водять з кістою піхви, виворотом матки, міоматозним вузлом, шо народжується.

Лікування. Хворих з початковими формами опушення статевих органів беруть на диспансерний облік і проводять їм розширену кольпоскопію та об­стеження сечової системи.

Після обстеження хворих з опушенням стінок піхви І ступеня з мстою запо­бігти прогресуванню хвороби їм призначають консервативне комплексне ліку­вання, що включає загальнозміинювальні заходи, спрямовані на підвищення тонусу м'язів тазового дна і передньої черевної стінки, повноцінне дієтичне харчування, постійний контроль за функцією сечового міхура і кишок. Надзви­чайно корисні водні процедури і лікувальна фізкультура. Нарівні із загальними гімнастичними вправами рекомендують виконувати вправи, що сприяють зміцненню м’язово-зв'язкового апарату' тазового дна (піднімання таза y^, поєднанні з розведенням і зведенням колін, ходьба з напівприсіданням, піднімання ніг під прямим кутом до тулуба, ритмічні вправи для м’язів промежини та ін.) і пере­дньої черевної стінки (піднімання ніг вертикально у положенні тіла лежачи, кругові рухи тулубом тощо). Тренування м’язів передньої черевної стінки і спи­ни зміцнюють м’язи тазової та сечостатевої діафрагми і зв’язковий апарат мат­ки, шо нормалізує анатомо-толографічні взаємовідношення органів малого таза, запобігає підвищенню внутрішньочеревного тиску на тлі фізичних навантажень. Виконання фізичних вправ сприяє збільшенню швидкості кровообігу і лімфов- ідтоку в судинах малого таза й усуненню венозного застою.

Лікувальна фізкультура (за методикою Кегеля) ефективна тільки на по­чатковій стадії хвороби чи в комплексі з хірургічними методами лікування. Виконання гімнастичних вправ рекомендують також у період підготовки до оперативних втручань і в ранній післяопераційний період.

Пацієнткам з перерозгягнутою передньою черевною стінкою призначають спеціальний пояс-бандаж.

З метою підвищити тонус м’язів промежини застосовують електростиму­ляцію струмом низької частоти, вібромасаж, декомпресійні впливи, лазеро- і магнітотерапію, ефективні після проведених хірургічних втручань.

Ортопедичний метод лікування випадіння матки із застосуванням песаріїв (див. кольорову вклейку, мал. IO) майже не використовують. До нього вдають­ся лише за наявності абсолютних протипоказань до оперативного втручання. Серед основних недоліків цього методу — виникнення кольпітів, пролежнів, подальше розтягнення м’язів тазового дна, щоденні спринцювання, постійний лікарський контроль.

Перераховані заходи лише сповільнюють прогресування процесу опушен­ня внутрішніх статевих органів.

Для корекції опущення і випадіння статевих органів переважно застосову­ють методи хірургічного лікування. Оперативні методи, розроблені А.П. Гу- баревим, Г.В. Снєгірьовим і Дональдом, не втратили своєї актуальності і сьо­годні. Нині відомо понад 500 хірургічних методів і модифікацій лікування не­правильних положень жіночих статевих органів.

При виборі оперативного методу враховують вік хворої, її загальний стан, особливості менструальної функції, можливість настання вагітності і пологів, ступінь опушення стінок піхви й матки, наявність цисто- і ректоцеле, стан шийки матки, замикальної функції сечового міхура і прямої кишки.

Обстеження перед хірургічним лікуванням (крім загальноприйнятих ме­тодів) включає кольпоскопію, цитологічне і бактеріологічне дослідження мазків із шийки матки, сечівника і піхви, аспіраційну біопсію, гістероскопію, цисто­скопію, урологічне обстеження. З метою запобігти розвиткові післяоперацій­них ускладнень здійснюють санацію піхви, лікування тромбофлебіту, своєчас­ну профілактику' тромбоемболії.

Хірургічні методи, застосовувані для корекції опушення і випадіння стате­вих органів, мають відповідати певним вимогам: бути безпечними, технічно простими, наближеними до фізіологічних стосовно відновлення топографо- анатомічних відношень статевих органів, безрецидивними, забезпечувати збе­реження статевої і репродуктивної функцій. У зв'язку з тим шо опушення стінок піхви і матки розпочинається у репродуктивному віці, його лікування слід проводити в цей період, оскільки регенерація тканин у молодому віці інтенсивніша, а результати оперативного лікування стійкіші.

Усі оперативні втручання з приводу опущення стінок піхви і матки можна розподілити на три великі групи: піхвові, череворозтин і комбіновані. Черево­розтин застосовують з метою виправити неправильне положення матки і закрі­пити її в цьому положенні (вентрофіксація і вснтросуспензія), піхвові операції спрямовані на відновлення цілості м’язів тазового дна. Поєднашія пластичних операцій на піхві і промежині з череворозтином називають комбінованими (дво- етапними) втручаннями: 1 етап (піхвовий) — кольпоперинеолеваторопластика; II етап (абдомінальний) — закріплення матки, її культі чи купола піхви після екстирпації матки апоневротичними шматками.

До переваг піхвового доступу відносять можливість усунути нетримання сечі, що виникає в стані емоційного напруження.

Попри розмаїття існуючих методів хірургічного лікування усе-таки трапляють­ся рецидиви захворювання, пов’язані як із неспроможністю відновлення м’язів газового дна, так і з недосконалістю проведеного оперативного лікування (схема 2).

Перевагу віддають операціям, виконуваним піхвовим доступом, найваж­ливішим елементом яких є прикріплення м’язів до фасіїій тазового дна. Най­більшого поширення набула передня кольпорафія з кольпоперинеорафією і леваторонластикою, показана при опушенні матки і піхви II — III ступеня для жінок будь-якого віку і за відсутності ефекту віл консервативного лікування при опушенні І ступеня. Частота рецидивів нетримання сечі після передньої і задньої пластики становить 5 — 20 %.

У 1808 рот Манчестер запропонував операцію передньої і задньої пласти­ки піхви з одночасною ампутацією шийки матки. У 1915 році Фортіжил мо­дифікував ней метод, запропонувавши з’єднувати краї розрізу передньої стінки піхви з розрізом на культі шийки матки і фіксувати кардинальні зв’язки до її бічної поверхні. Показання — неповне випадіння матки з елонгацією шийки матки у поєднанні з опушенням передньої і задньої стінок піхви, цистоцеле,

Схема 2. Алгоритм вибору оперативного втручання при опущенні та випадінні статевих органів

ректоцеле. нетриманням сечі в стані напруження. Проводять жінкам молодого і середнього віку з опущенням матки і стінок піхви IIi ступеня.

Серединну кольлорафію за методом Лефора — Нейгебауера з кольпопе- ринеорафією і леваторопластикою виконують особам старечого віку з випадін­нями матки і піхви III ступеня при незміненій шийці матки та за наявності супутніх тяжких екстрагенітальних захворювань, що не дають змоги здійснити складнішу операцію — піхвову екстирпацію матки.

Піхвова екстирпація матки з пластикою м'язів тазового дна (операція Meiio) показана при повному випадінні матки у жінок літнього і старечого віку’ з деку- бітальними виразками на шийці матки і дряблими м’язами передньої черевної стінки. До недоліків цього оперативного методу належать рецидиви у вигляді ентероцеле, висока травматичність, порушення архітектоніки малого таза, мож­ливість посилення функціональних розладів з боку прилеглих органів (сечового міхура тошо). Післяопераційна летальність становить 1,5 — 2 %. тому до цієї операції вдаються лише за наявності відповідних показань. Частота рецидивів нетримання сечі після екстирпації піхви досягає 9.5 — 27.7 %.

Слід зазначити, шо вентрофіксацію і вентросуспензію на сьогодні майже не застосовують у зв’язку з частими рецидивами, зумовленими основною при­чиною захворювання — порушенням цілості м'язів тазового дна, яку' не вдається усунути зазначеними методами.

Операції з використанням алопластичних матеріалів (капронова та лавса­нова сітка, мерссленова стрічка та ін.) вважаються перспективними в рішенні окресленої проблеми. До таких пластичних операцій відносять ушивання зов­нішнього вічка шийки матки на різних рівнях (гістероклеїзис, стоматоклеїзис, коліклеїзис), високе, середнє і низьке ушивання піхви (кольпоклеїзис), зши­вання соромітних губ (епізіоклеїзис).

Зазначені пластичні операції виконують украй рідко, переважно особам старечого віку із супутньою соматичною патологією, яка не дає змоги провес­ти радикальне оперативне лікування.

Ендохірургічна (лапароскопічна) корекція неправильних положень матки є методом вибору і як самостійна операція, і в поєднанні з пластичними опе­раціями на стінках піхви.

Серед лапароскопічних операцій у таких випадках найчастіше застосову­ють сакроспінальну кольпопексію — переміщення піхви в нормальне анато­мічне положення шляхом фіксації її задньої стінки до крижово-куприкового комплексу. Останнім часом запропоновано лапароскопічну вентрофіксацію матки з кольпопексією і перинеолеваторопластикою, яку рекомендують для лікування хворих старечого віку як найменш травматичний метод корекції пролапсу статевих органів.

Тактику' лікаря при опушенні та випадінні піхви і матки наведено на схемі 3.

Вибір методу анестезії визначається віком і загальним станом хворої, а також характером самого оперативного втручання (місцева анестезія, інгаляцій­ний чи інтубанійний наркоз, епідуральна анестезія).

Профілактику неправильних положень статевих органів проводять в усі періоди життя жінки. У дитячому віці важливо стежити за своєчасним спорож­ненням кишечнику' і сечового міхура, оскітьки стан цих органів позначається

Схема 3. Тактика при опушенні чи випадінні піхви і матки

на положенні матки. Слід виключити фізичне перенапруження у дівчаток. У репродуктивний період профілактика аномалій положення статевих органів полягає в раціональному веденні пологів, запобіганні пологовому травматиз­му. Відновлення цілості промежини має бути своєчасним і повноцінним. По­трібно ретельно стежити за загоєнням рани промежини, правильною інволю­цією матки. Жінкам репродуктивного віку рекомендують не піднімати важке, носити бандаж і виконувати гімнастичні вправи для зміцнення м’язів тазового дна і передньої черевної стінки.

Експертиза працездатності. Тимчасову непрацездатність встановлюють після оперативного втручання на період перебування в стаціонарі і до виду­жання. У найближчі 6 міс. після операції слід виключити види трудової діяль­ності, пов’язані з фізичним навантаженням.

style='font-size:11.0pt'>