ТАЗОВІ ПЕРЕДЛЕЖАННЯ ПЛОДА

Поширеність тазових передлежань — 2—4 % випадків серед усіх типів перед- лежань плода. Як і поздовжні положення плода, тазові передлежання належать до правильних положень, однак у зв'язку зі значним відсотком мертвонародже- ності й оперативних втручань їх зараховують до патологічних станів.

Частота тазових передлежань при повторних пологах удвічі більша, ніж при перших пологах. При перших пологах поширене сідничне передлежання, при повторних — змішане сідничне або ножне передлежання.

Останнім часом широко обговорюють питання про необхідність проведен­ня кесаревого розтину у всіх роділь з тазовим передлежанням плода. На ко­ристь цього постулату свідчать відомості зарубіжних і вітчизняних авторів, які встановили, що під час полегш через природи- пологові шляхи у плода відбу­ваються ушкодження хребтових артерій, шо, у свою чергу, призводить до гру­бих порушень кровотоку головного мозку. Хребтові артерії тісно прилягають до кісткових утворень, здійснюючи на шляху до головного мозку чотири виги­ни, тому зазнають компресії під час пологів через природи» пологові шляхи.

Етіологія тазових передлежань

1.      Фактори з боку роділлі:

а)     аномалії розвитку матки (сідлоподібна, дворога тощо);

б)     пухлини матки (міома тощо);

в)   вузький таз і пухлини таза, що призводять до його звуження;

г)      п’ять пологів і більше в анамнезі;

д)      підвищений або знижений тонус матки.

2.        Фактори з боку плода:

а)      недоношена вагітність або гіпотрофія плода;

б)      багатоплідність;

в)      природжені аномалії розвитку (аненцефалія, гідроцефалія тощо);

г)      неправил ьне розташування частин тіла (розгинані ія голівки, хребта).

3.        Фактори з боку плаценти, пуповини, плодових оболонок:

а)      передлежання плаценти;

б)      коротка пуповина;

в)      багато- або маловоддя.

У виникненні тазових перелдежань велику роль відіграє підвищена рух­ливість плода в матці, що відзначають при багатоводді, недоношеній вагітності або, навпаки, обмеження рухливості плода, що спостеріїають при маловодді, аномаліях розвитку матки, багатоплідності, а також за наявності перешкод до вставлення голівки у площину входу' в малий таз (вузький таз, передлежання плаценти, пухлини в нижньому сегменті матки, гідроцефалія плода тощо).

Класифікація тазових передлежань

Насамперед варто зазначити, шо позицію і вид плода при лазових передле- жаннях визначають так само, як і при головних передлежаннях — за спинкою.

Види тазових передлежань

1.        Сідничні предлежания:

1.        Неповне сідничне передлежання (чисто сідничне);

2.         Повне сідничне передлежання (змішане сідничне).

2.         Ножне передлежання:

face=Cambria>а)      повне (передлежагь обидві ніжки);

б)      неповне (передлежить одна ніжка).

3.        Колінне передлежання (повне, неповне). Колінні передлежання — явище вкрай рідкісне.

Найсприятливішим щодо прогнозу варіантом тазових передлежань є сід­ничні передлежання, тому що тазова частина має найбільшу окружність, що сприяє оптимальній підготовці пологових шляхів до народження голівки.

Біомеханізм пологів при та юних передлежаннях відбувається в три елапи, кожний з яких складається з двох моментів.

Етапи пологів:

—        народження тазового пояса;

—        народження плечового пояса;

—        народження голівки.

Між першим і другим етапом виділяють проміжний етап — народження пло­да від пупкового кьіьця до нижнього кута лопаток, що має пракіичне значення при ручному прийомі для витягання рук і голівки при тазових передлежаннях.

Перший етап — народження тазового пояса.

Другий етап — народження плечового пояса. Перший момент — внутрішній поворот плечей. Роблячи внутрішній поворот, плечі біакроміальною ЛІНІЄЮ проходять через той самий косий розмір, у якому проходили сідниці. і вставля­ються в прямий розмір площини виходу з малого таза. Переднє плече верхньою треї ієною плечової кістки фіксується до нижнього краю лобкового симфі зу.

Другий момент — згинання тулуба в грудному діддірі. Навколо точки фік­сації, що утворилася, відбувається згинання хребта в грудному відділі, народ­жуються заднє плече і рука.

Третій етап — народження голівки. Перший момент — внутрішній поворот голівки. До моменту народження плечового пояса голівка стріловим швом пе­ребуває в поперечному розмірі площини входу в MajiHTi таз. При внутрішньому повороті стріловий шов проходить через протилежний до позиції косий розмір і вставляється в прямий розмір площини BTLxony з малого таза. Потилична ямка фіксується під лобком.

Другий момент — згинання голівки. Навколо точки фіксації, що утворила­ся, відбувається згинан ня хребта в шийному відділі, першим народжується об­личчя, потім — потилиця і вся голова.

Пологова пухлина при сідничних передлежаннях локалізується на перед­ній сідниці, при ножних — на передній Н-ЖЦ1.

При сідничному передлежанні сідниці вставляються своїм поперечним розміром, шо становить 9 см, і відповідною окружністю — 28 см.

Діагнос піка тазових передлежани

Для діагностики тазового передлежання використовують методи зовніш­нього і внутрішнього акушерською дослідження. Під час зовнішнього аку­шерського дослідження при тазовому передлежанні визначають високе стоян­ня дна матки, що не відповідає терміну вагітності. Над входом у малий таз визначають велику м’яку частину, що не балотує, у ділянці дна матки — круг­ла щільна частина (голівка), що балотує.

Серцебиття при тазовому передлежанні вислуховується вище від пупка праворуч або ліворуч залежно від позиції. При першій позицч — ліворуч, при другій — праворуч.

Мал. 40. Біомеханізм пологів при сідничному передлежанні:

size=1 color=black face="Times New Roman">а — згинання тулуба в поперековому відділі; б — BHj⁷TpimHiii поворот плечей; в — згинання тулуба в грудному відділі; г — згинання голівки

За наявності труднощів при встановленні діагнозу проводять УЗД, ЕКГ, ФКГ, амніоскопію.

Варто наголосити, що амніоскопічне виявлення меконію при тазовому пе­редлежанні не завжди свідчить про дистрес-синдром плода. При тазових перед- лежаннях потрапляння меконію в навколоплідні води пояснюють механічним його вичавлюванням при вставленні сідниць у малий таз.

Піхвове дослідження — найінформативніший діагностичний метод під час пологів при значному розкритті маткового вічка, за умови вилиття навколо­плідних вод і достатнього вставлення частини, що передлежигь.

Міжверт тюгова лінія при тазовому передлежанні має таке саме значення, що й стріловий шов при головному.

Диференціальна діагностика тазових і головних передлежаяь, поперечного і косого положень плода особливо утруднена за наявності вираженої пологової пухлини.

Важливо вміти розрізняти ніжку і ручку для встановлення діагнозу.

Ніжку розпізнають за такими ознаками:

—     промацується п’ятковий горб з двома відростками;

—     пальчики на ніжці коротші, ніж на ручці. великий палець не згинається і не відводиться.

Ознаки, за якими відрізняют ь ручку:

—     пальчики довші, великий палець згинається та відводиться, при просу­ванні в бік ручки можна визначити пахвову ямку і ребра.

Перебіг пологів при тазових передлежаннях

Перебіг пологів при тазовому переллежанні характеризується великою кількістю ускладнень, серед яких виділяють:

—     передчасне або раннє вилитгя навколоплідних вод. Особливо часто ви­никає при ножних передлежаннях у зв’язку’ з відсутністю пояса притиснення і розподілу вод на передні й задні;

—     випадіння дрібних частин тіла плода і петель пуповини при неповному відкритті маткового вічка. Унаслідок стиснення пуповини, що випала, розви­вається гострий внутрішньоутробний дистрес-синдром плода, що може приз­вести до його загибелі;

—     слабкість пологових сил як наслідок передчасного або раннього вилитгя навколоплідних вод.

Особливу увагу приділяють періоду' зганяння, що може розпочатися при неповному відкриті' маткового вічка і під час якого можливг а) защемлення голівки при спастичному скороченні шийки матки; б) закидання ручок; в) ви­никнення заднього виду тазового передлежання або розгинального положення голівки; г) травмування плода і роділлі, розвиток дистрес-синдрому плода і його загибель.

При ножних передлежаннях ускладнення і мертвонародженість діагносту­ють частіше, ніж при сідничних.

Ведення вагітності при тазових передлежаннях

Вагітних із тазовим передлежанням плода зараховують до групи високого ризику. Наприкінці III триместру вагітності лікар повинен вирішити питання про можливе застосування допологового виправлення положення плода завдя - ки проведенню коригувальної гімнастики або зовнішнього профілактичного повороту^ на голівку за Б.О. Архангельським. Гімнастику призначають у тер­міні вагітності 30—34 тиж. Перед призначенням гімнастики варто оцінити компенсаторні можливості організму вагітної і плода. У разі знижених ком­пенсаторних можливостей від коригувальної гімнастики варто відмовитися.

Протипоказання до застосування допологових методів виправлення положен­ня плода:

—      вказівка на мимовільні аборти або передчасні пологи при попередніх вагітностях чи наявність заі рози переривання вагітності;

—     передлежання плаценти;

—      багато- або маловоддя;

—      багатоплідність;

—      анатомічно вузький таз;

—      рубці на матці або рубцеві зміни в піхві чи шийці матки;

—      пізній гестоз;

—      підозра на гідроцефалію;

—      наявність аномалії розвитку матки;

—      пухлини матки або придатків,

—      тяжка екстрагег стальна патологія тощо.

Методи коригувальної гімнастики

Метод І.Ф. Диканя. Вагітна поперемінно повертається з одного боку на інший протягом години, перебуваючи на кожному боці по 10 хв. Вправу вико­нують у положенні тіла лежачи на твердій кушетці 3—4 рази на день протягом 5—7 днів.

Метод Б.Г. Каіїо. Вагітна у вихідному положенні лежачи на боці, проти­лежному позиції плода (ноги напівзігнуті в колінних і кульшових суглобах) випрямляє HOiy^r, згинає в колінному і кульшовому суглобах (видих), знову вип­рямляє і відводить дешо назад, одночасно виконуючи напівоберт тулуба (ви­дих). Вправу виконують повільно 10 разів протягом 10 хв 2—3 рази надень.

Метод IJ. Грищенка, О. Є. Illyieiuoeoi. Комплекс фізичних вправ, що спри­яють самоповертанню плода.

Метод О.К. Калініної. Вагітна перебуває у вихідному колінно-ліктьовому положенні протягом 10 хв, потім, не піднімаючи плечовий пояс, плавно пере­ходить у положення лежачи на боці, протилежному позиції плода, потім вико­нує вправи за методикою І.Ф. Диканя.

Якщо коригувальна гімнастика не дала бажаних результатів, то за відсут­ності протипоказань і за наявності умов у терміні 32—34 тиж. вагітності при неповному сідничному' передлежанні можна провести зовн ішній профілактич­ний поворот плода на голівку' за Б.О. Архангельським за згодою вагітної (згід­но з наказом МОЗ України № 899 від 27.12.06 “Про затвердження клінічних протоколів з акушерської допомоги “Тазове передлежання плода”).

Умови, за яких проводять зовнішній профілактичний поворот:

—      живий плід;

—      очікувана маса тіла плода до 3700 г;

—      нормальні розміри таза;

—       задов ільний стан вагітної і плода, відсутність аномалій розвитку плода і матки;

—       рухливість плода, достатній об’єм навколоплідних вод;

—       відсутнє напруження матки і м’язів передньої черевної стінки, цілий плодовий міхур;

—New Roman">       можливість проведення УЗД до і після повороту;

—       готовність до операції для надання екстреної допомоги в разі виникнен­ня ускладнень;

—       наявність досвідченого фахівця, який володіє технікою повороту.

За 2—3 дні до виконання повороту вагітній призначають спазмолітики. Перед проведенням повороту спорожнюють кишечник і сечовий міхур. У ході втручання варто постійно контролюваї и серцебиття плода, тоную матки і стан вагітної. Найращональніше здійснювати зовнішній поворот під УЗ-контро- лем.

Протипоказання до проведення зовнішнього повороту на голівку:

—       ускладнення перебігу вагітності на момент прийняття рішення про зов­нішній поворот (кровотеча, дистрес-синдром плода, прееклампсія);

—       обтяжений акушерсько-гінекологічний анамнез (звичне невиношуван- ня, перинатальні втрати, безплідність в анамнезі);

—       багато- або маловоддя;

—       багатоплідна вагітність;

—       анатомічно вузький таз;

—       наявність рубцевих змін піхви чи шийки матки;

— Ш ступінь розгинання голівки за даними УЗД;

—       передлежання плаценти;

—       тяжка екстрагенітальна патологія;

—       рубець на матці, спайкова хвороба;

—       гідроцефалія та пухлини шиї плода;

—       аномал^и розвитку матки;

—       пухлини матки та придатків.

Техніка виконання зовнішнього повороту плода на голівку (мал. 41):

—       положення жінки лежачи на боці, з нахилом під кутом 30—40° у бік спинки плода;

—        сідниці плода відводять від входу в малий таз долонями, уведеними між лобком та сідницями плода;

—       обережно зміщують сідниці плода в бік позиції плода (у разі II позиції — у бік лівої клубової ділянки);

—       зміщують голівку плода в бік, протилежний позиції (у разі Il позиц — у бік правої клубової ділянкиц

—       завершують поворот шляхом зміщення голівки плода до входу в малий таз, а сідниць — до дна матки.

size=2 color=black face=Cambria>Якщо перша спроба повороту була невдалою, вдруге виконувати маніпуля­цію недоцільно.

Серед ускладнень повороту на голівку виділяють:

—       передчасне відшарування нормально розташованої плаценти;

Мал. 41. Зовнішній поворот плода на голівку: а — положення рук лікаря; 0 — виконання повороту

—     дистрес-синдром плода;

—     розрив матки.

У разі обережного та кваліфікованого виконання зовнішнього повороту плода на голівку частота ускладнень не перевищує 1 %.

Ведення пологів при тазових передлежаннях

Якщо до пологів виправити положення плода не вдалося, то вагітну госпі­талізують у стаціонар за 10—14 днів до передбачуваного терміну пологів для проведення обстеження і визначення тактики розродження консиліумом за участю анестезіолога і неонатолога і за згодою вагітної згідно з наказом МОЗ України № 899.

У разі поєднання тазового передлежання плода з масою тіла 3700 г і біль­ше зі звуженням таза, переношуванням вагітності, пізнім гестозом, обтяженим акушерським або гінекологічним анамнезом, віком роділлі понад ЗО років до­цільно проводити розродження шляхом кесаревого розтину. Ножні передле­жання плода або багатоплідна вагітність при тазовому передлежанні першого плода також є показанням до кесаревого розтину (схема 1).

При розродженні через природні пологові шляхи в перший період пологів роділля лежить на боці відповідно до позиції плода, що сприяє вставленню передлежачої частини і запобігає несвоєчасному вилиттю навколоплідних вод.

У разі передчасного або раннього вилиття навколоплідних вод проводять медикаментозну стимуляцію пологової діяльності.

При слабкості пологових сил або в разі появи ознак дистрес-синдрому плода вирішують питання про абдомінальне розродження.

У другий період пологів уважно стежать за станом плода. Оптимальним варіантом спостереження є кардіомоніторний контроль, проведення КТГ. ВІд- ходження меконію при тазових передлежаннях не є ознакою дистрес-синтро- му плода, тому що меконій може вичавлюватися механічно.

З метою запобігання спазму шийки матки в момент прорізування сідщщь роділлі вводять спазмолітики (атропін, бускопан, скобутил, но-шпа, папа­верин).

З моменту народження плода до пупка голівка, проходячи в порожнину малого таза, сгискає пуповину. Якщо протягом наступних 5 хв плід не народ­жується, у нього розвивається гострий дистрес-синдром, а надалі може настати інтранатальна загибель плода.

В усьх випадках при сідничних передлежаннях під час пологів застосову­ють ручний прийом за Цов’яновим (мал. 42, а), при ножних — ведення пологів за Цов’яновим (мал. 42, б). При народженні плечового пояса і голівки засто­совують класичний ручний прийом. За потреби виключити другий період по­логів при тазових передлежаннях виконують операцію витягання плода за та­зову частину.

Потрібно чітко відрізняти операцію витягання плода за тазову частину від ручних прийомів. Операцію виконують за показаннями, а ручні прийоми — при кожному випадку⁷ тазового передлежання.

Мета застосування ручного прийому за Цов’яновим — підтримати нормальне розташування ніжок плода, запобігти закиданню ручок. До ручного прийому за Цов’яновим вдаються з моменту прорізування сіднипь і переходу їх із прямого розміру⁷ виходу⁷ в маний таз в один із косих його розмірів. Щоб уникнути прови­сання сіднипь, їх варто підтримувати і запобігати передчасному випадінню ні­жок. Великими пальцями охоплюють стегна плода, розташовуючи їх на задній поверхні, а інші пальці — у ділянці крижово кістки. Пересуваючись по стегнах, пальці поступово зміщують до гомілок у напрямку до задньої спайки вульви.

Ведення пологів за Цов’яновим використовують при ножному переддежанні для повного розкриття до моменту вигнання плечового пояса і голівки. З по­явою у соромітній щілині п’ят плода їх прикривають стерильною пелюшкою, акушер долонною поверхнею руки, притиснутою до вульви, при кожних пе­реймах протидіє зганянню ніжок назовні. У міру розкриття шийки матки сід- ниці плода починають опускатися в піхву, утворюючи таким чином разом із ніжками, які перебувають там, змішане сідничне передлежання, що збільшує обсяг проходження частини, що передлежить, і запобігає обмеженню голівки, що народжується.

Класичний ручний прийом. До нього вдаються після народження плода до рівня пупка (пасивний егап).

Мета застосування прийому⁷ — звільнити ручки і голівку плода. Проведен­ня класичного ручного прийому розпочинають з моменту народження плода до нижнього кута лопаток, до цього моменту⁷ ручки недоступні для витягування (активний етап).

Класичний ручний прийом виконують у кілька етапів:

1)      підготовчий (переконуються, що в соромітну щілину вставився нижній кут лопатки);

2)      звільнення ручок:

—     кожну' ручку звільняє відповідна рука акушера: праву ручку — права рука, ліву — ліва;

—      першою завжди звільняють задню ручку⁷;

—      для звільнення передньої ручки її варто перевести в задню позицію, для цього тулуб плода повертають на 180°, причому спинка плода має пройти під симфізом (дотримують переднього виду);

—      при повороті тулуба плода не варто тягти плід донизу (можливі обме­ження або закидання ручок);

3)      звільнення голівки. Важливо при звільненні голівки мати помічника, який допоможе витягувати голівку, тиснучи на неї зверху через передню черев­ну стінку роділлі. Напрямок тракції має збігатися із провідною віссю таза.

Під час проходження голівки через вхід у матий таз раціонально надати роділлі висячого положення (за Вальхером).

Внутрішня рука акушера звільняє другу ручку плода. Плід сидить верхи на внутрішній руці, вказівний палець внутрішньої руки акушер уводить у ротик плода і сприяє згинанню голівки.

Техніка класичного ручного прийому з витяганням голівки за Mopico-Jleepe- Лашапель'.

—      однією рукою (при II позиції — лівою) ніжки плода в ділянці гомілко­вих суглобів відводять догори (уперед) та у бік, протилежний спинці плода, ближче до стегна роділлі (при II позиції — до правого стегна);

—      уводять другу' руку в піхву до кульшової западини роділлі по спинні пло­да, а далі по його плечу доходять до ліктьового згину і виводять задню ручку;

Mali. 42. Ручний прийом (а) і ведення пологів (б) за Цов’яновим

—      ручку плода звільнюють за лікі ьовий згин (не за плечову кістку!) таким чином, шоб вона зробила “вмивальний” рух;

—      передню ручку виводять після переведення її в задню, також з боку кульшової западини;

—       захоплюють обома руками плід за таз і передню частину стегон (не тор­каючись живота плода, чотири пальці кожної руки — на стегнах, а великі пальці — на сідницях плода) і повертають його на 180°;

—       спинка плода в цей час проходить під симфізом;

—       в аналогічний спосіб звільняють другу ручку, також з боку кульшової западини;

—       підводять руку під тулуб плода, щоб він розташувався поверх долоні та передпліччя;

—       вказівний та перстеневий пальці цієї самої руки розміщують на скроне­вих кістках плода, а середній палець уводять у рот плода для відведення щеле­пи донизу і згинання голівки;

—       другою рукою захоплюють плечі плода з боку спинки;

—       вказівним і середи ім пал ьцями верхньої руки обережно згинають голів­ку плода в напрямку до груднини, доки тиснення на нижню щелепу знизу не призведе до появи межі волосистої частини голівки плода;

—       виконують тракцію на себе;

—      асистент натискує долонною поверхнею руки на лобний симфіз роділлі, фіксуючи IOjiiBKy плода в положенні згинання;

—      обережно виконують тракцію догори (уперед) для народження голівки плода в зігнутому положенні.

Операція витягування плода за тазову частину показана в разі необхідності в інтересах роділлі або плода, а частіше їх обох, швидко іавершити пологи (вади серця, захворювання нирок, передчасне відшарування плаценти, еклампсія, ін­фекційні ускладнення у роділлі, гострий дистрес-синлром плода тощо).

Умови, за яких виконують операцію витягування плода за тазову частину:

—       повне відкриття маткового вічка;

—       відсутність звуженої о тазу;

—       клінічна відповідність розмірів плода розмірам таза роділлі;

—       відсутність плодового міхура. При його цілості виконують амніотомію.

Операція витягування плода за тазову частину має два варіанти:

—       витягування плода за пахвинну складку;

—       витягування плода за одну або обидві ніжки.

Операцію здійснюють у три етапи: витягування плода до нижнього купа лопаток, витягування плечей, звільнення голівки.

При проведенні цієї операції варто дотримувати таких правил:

—       захоплювати передню ніжку при ножних передлежаннях. При сідничних передлежаннях вказівний палець краще вводити в передню пахвинну складку;

—       уникати кругового захоплення ніжки з метою запобігти її перелому;

—       гракції при витягуванні плода проводити відповідно до провідної осі таза (донизу на стопи, на себе і догори) і положення тазової частини (над вхо­дом у малин таз, у порожнині малого таза або на тазовому дш).

Схема 1..Алгоритм ведення вагітної з тазовим передлежанням плода в акушерському стаціонарі