СУЧАСНІ РЕПРОДУКТИВНІ ТЕХНОЛОГІЇ

Допоміжні репродуктивні технології (табл. 2) охоплюють широкий спектр методик:

1)      стандартну процедуру запліднення in vitro з перенесенням ембріонів у порожнину матки;

2)       перенесення гамет, зигот та ембріонів у маткові труби;

3)       мікроманіпулянії на гаметах для лікування чоловічої безплідності (інтра- цитоплазматична ін’єкція спермія, часткове розсікання блискучої зони, уве­дення спермія під блискучу зону яйцеклітини, допоміжний хстчинг, біопсія бластомерів та полярних тіл, перенесення ядер соматичних клітин);

4)       допоміжні методи репродукції із застосуванням донорських яйцеклі­тин та ембріонів;

5)        сурогатне материнство,

6)        кріоконсервування сперміїв, ооцитів та ембріонів;

7)        штучна інсемінація спермою чоловіка або донора.

Обстеження перед застосуванням будь-якої технології має включати ви­вчення анамнезу, комплексне гінекологічне дослідження, кольпоскопію та ци­тологічне дослідження, аналіз виділень з піхви та каналу' шийки матки, бакте­ріологічне дослідження виділень, обстеження на інфекції, які передаються ста­тевим шляхом, флюороірафію, УЗД органів малого таза, метросальпінгографік), комплексне гормональне дослідження (пролактин, ФСГ, ЛГ, тестостерон, ес- градіол, кортизол, гормони щитоподібної залози та інші за потреби), ірафік базальної температури за останніх 2                                    3 цикли, імунологічне дослідження (за

погреби — тест контакту сперми із шийковим слизом, MAR-τecτ прямий і непрямий, дослідження антиспермальних антитіл тощо), висновок терапевта про можливість виношування вагітності.

ТАБЛИЦЯ 2

Методи допоміжних репродуктивних технологій

Закінчення табл.

Штучна інсемінація

Штучна інсемінація — найпоширеніший метод допоміжної репродукції, інструментальне введення сперми в піхву, шийку матки, порожнину матки.

Розрізняють гомологічну штучну інсемінацію з використанням сперми чоловіка (ІСЧ) і гетеро.югічну із застосуванням сперми донора (ІСД).

ІСЧ показана при гіпоспадії сечівника, імпотенції, відсутності еякуляції, олігоспермії зі збереженою нормальною рухливістю сперміїв, вагінізмі й ано­маліях розвитку піхви, а також для пригнічення імунологічної агресії слизу каналу шийки матки. Ефективність становить 14 — 20 % на одну спробу. Для ІСЧ може бути використана нативна або кріоконсервована сперма чоловіка.

З метою підвищити ефективність BMI у лікувальних циклах здійснюють стимуляцію овуляції для отримання 1 — 3 передовуляторних фолікулів, вико­ристовуючи антиестрогени (кломіфенцитрат, кломіфен, клостилбегіт) як са­мостійно, так і в поєднанні з препаратами ФСГ (гонал-Ф, пурегон, фостимон, менопур). Стимуляцію здебільшого розпочинають з уведення 50 — 100 мг (до 150 мг) клостилбегіту на добу з 5-го по 9-й день никлу або препарату ФСГ по 75 MO на добу. Як тригер овуляції використовують людський хоріонічний гонадотропін (прегніл, овітрел) за розмірів передовуляторного фолікула 20 — 24 мм і товщини ендометрія не менше ніж 9 мм.

Процедуру BMl переважно виконують двічі протягом одного лікувального циклу — перед овуляцією та після неї. У процесі індукції овуляції обов’язково проводять клінічне, ультразвукове та гормональне обстеження пацієнтки.

При ІСЧ у порожнину матки вводять не весь еякулят, а лише виділену фракцію активно рухливих сперміїв. Найбільшого поширення набула методи­ка “swim-up” (флотації або спливання), що грунтується на здатності активно рухливих сперміїв спливати в культуральне середовище після центрифугуван­ня. Також застосовують метод центрифугування в градієнтах щільності (SupraSperrn System, Medicult; IsoLate, Irvine Scientific).

Після овуляції за потреби виконують підтримку лютеїнової фази (дуфас- тон 10 — ЗО мг на добу або утрожестан IOO — 200 мг на добу) під контролем базальної температури. У разі настання вагітності терапію продовжують.

ІСД здійснюють за медичними показаннями: олітоастеноспермія III сту­пеня або азооспермія (відсутність сперміїв в еякуляті), спадкові хвороби з ви­сокою ймовірністю народження хворої дитини (консультація генетика). На сьогодні технологія ЩІС при тяжких порушеннях сперматогенезу дає змогу уникнути ІСД, яка не завжди є прийнятною для подружніх нар з погляду мо­ралі або в силу релігійних особливостей.

Методика проведення ІСД не відрізняється від ІСЧ. ІСД завжди викону­ють із використанням кріоконсервованої сперми у зв’язку з необхідністю ре­тельного та тривалою обстеження донора, регламентованого європейськими вимогами до створення кріобанків. Протягом 6 міс. донорський матеріал має зберігатися в карантинному сховищі до отримання результатів повторних об­стежень донора. Перший на території країн СНД кріобанк було створено в Харкові в Інституті проблем кріобіології та кріомедицини HzXH України під керівництвом академіка В. І. Грищенка.

Метол штучної інсемінапії і до сьогодні не втратив своєї актуальності в усьому світі. За відсутності ефекту ІСЧ проводять повторно (усього 6 циклів), однак надалі слід переходити до лікування методом ЗІВ.

Запліднення in vitro

До середини 70-х років XX століття склалися усі передумови для практич­ної реалізації ідеї лікування безплідності методом запліднення in vitro (див.

Народження першої дитини, зачатої in vitro (25 липня 1978 року, Steptoe, Edwards), відкрило нову епоху в лікуванні безплідності — епоху принципово нових технологій допоміжної репродукції. В Україні першу успішну спробу застосування технології' ЗІВ було зроблено в Лабораторії кріобіології системи репродукції людини Інституту проблем кріобіології та кріомедииини HAH України (м. Харків). У 1991 році народилася перша в Україні дитина, зачата за методом ЗІВ.

На сьогодні програма ЗІВ набула значного поширення в усьому світі. Ча­стота настання вагітності при лікуванні безплідності методом ЗІВ у різних клініках досягає в середньому 20 — 35 % у розрахунку на одне перенесення ембріонів.

Показання до ЗІВ:

1)      жіноча безплідність: а) абсолютна трубна безплідність (відсутність мат­кових труб або їхня непрохідність); б) безплідність, зумовлена ендометріозом (за відсутності ефекту від медикаментозної терапії); в) ендокринна безплідність за відсутності ефекту від інших методів лікування; г) безплідність нез’ясовано- го генезу за відсутності ефекту від ІСЧ (протягом 6 циклів); л) безплідність, зумовлена цервікальним фактором, за умови відсутності ефекту від лікування методом IC¹I (протягом 6 циклів); е) безплідність, зумовлена відсутністю або функціональною неповноцінністю яєчників чи матки, у цьому разі програма ЗІВ буде включати використання донорських яйцеклітин, ембріонів або про­граму сурогатного материнства;

2)      чоловіча безплідність (олігоастенагератоспермія 1 — II ступеня за умо­ви неможливості проведення або неефективності ІСЧ).

Першим етапом програми ЗІВ є контрольована суперовулянія (KCO), мета якої — запобігання атрезії більшості фолікулів і одержання кількох, здатних до запліднення яйцеклітин. У разі перенесення в порожнину матки кількох емб­ріонів імовірність імплантації вища, ніж при перенесенні одного ембріона.

Для KCO здебільшого використовують препарати рекомбінованого або високоочищеного ФСГ (гонал-Ф, Serono; пурегон, Organon; фостимон, AMSA; менопур, Ferring). На сьогодні “золотим стандартом” вважається викорис­тання препаратів ФСГ у комплексі з такими антагоністами гонадотропного рилізинг-гормону (анГнРГ), як диферелін, Beaufour Ipsen, бусерин, Фарм- Синтез.

Дія цих препаратів аналогічна дії рилізинг-гормону гіпоталамуса. Зв’язу­вання їх із рецепторами гіпофіза спричинює короткочасне підвищення сек­реції власного ФСГ (ефект спалаху, flare-up), після чого настає стійка десенси- тизація (нечутливість) гіпофіза внаслідок перенасичення рецепторів. Клінічно цей ефект проявляється у вигляді короткочасної оборотної медикаментозної кастрації. Переважно використовують аГнРГ (агоністи) завдяки їхній здатності запобігати передчасному підвищенню рівня ЛГ і зберігати базальний рівень ендогенного ЛГ зниженим, що забезпечує лікувальному циклу більшу керо­ваність і прогнозованість. На сьогодні розроблено відносно нову групу анГнРГ — цетротид, Serono; оргалутран, Organon, які зумовлюють десенситизацію без початкового стимулювального ефекту'. Додатково, залежно від показань і досвіду попередніх лікувальних циклів, призначають бромкриптин, кортизол. L-ти- роксин, мультивітамінні комплекси, ацетилсаліцилову кислоту тощо. У разі дефіциту’ власного ЛГ до протоколу KCO включають рекомбінантний ЛГ (лю- верис, Serono).

Протокол стимуляції із застосуванням лише препаратів ФСГ та ХГ отри­мав назву "чистої” схеми KCO (мал. 59). У процесі використання “чистої” схеми нерідко доводиться переривати лікувальний цикл у програмі ЗІВ у зв’язку з передчасним ендогенним піком вмісту ЛГ, який спостерігається приблизно у третини пацієнток і призволить ао лютеїнізації передовуляторних фолікулів та дегенерації яйцеклітин. Нині цю схему практично не використовують.

Мал. 59. "Чиста” схема KCO

‘'Короткий” (flare-up) протокол KCO із застосуванням аГпРГ (мал. 60) обирають переважно для запліднення пацієнток зі зниженим оваріальним ре­зервом.

Мал. 60. “Короткий” (flare-up) протокол KCO із застосуванням аГнРГ

“Тривалий” протокол KCO із застосуванням аГпРГ (мал. 61) ефективний при заплідненні пацієнток з помірним і високим оваріальним резервом за ви­нятком хворих з низькою реакцією яєчників на стимуляцію. Не рекомендують застосовувати цей протокол при схильності до полікістозу яєчників у зв’язку з високим ризиком розвитку тяжкого синдрому гіперстимуляції яєчників.

Протоколи з використанням анГнРГ (мал. 62, 63) мають певні переваги перед застосуванням аГнРГ: сумарна доза ФСГ на один лікувальний цикл зни­жується на ЗО % (зниження вартості лікування), відсутній ефект початкової стимуляції (спалаху), іцо запобігає утворенню кіст яєчників, нижча частота розвитку синдрому гіперстимуляції яєчників (особливо актуально для пацієн-

Дта>                                                                                                              1        2      3       4 S

ЛЙСУШПЬИОГО W2B2l2223242S2β273B                                                                                                        β T «                   »       10 1« 12 IS 1»

цмспу                                                                                      Menses

Mxi. 61. “Тривалий” протокол KCO із застосуванням аГнРГ

ток із синдромом полікістозних яєчників), зменшення тривалості лікувально­го циклу (у 2 — 2.5 разу порівняно з “тривалою” схемою з аГнРГ), у разі ненастанна вагітності гормональний гомеостаз пацієнтки відновлюється знач­но швидше, ніж при використанні аГнРГ.

Мал. 63. Протокол KCO зі щоденним уведенням анГнРГ

Слід зазначити, що у процесі стимуляції суперовуляції слід постійно спо­стерігати за змінами в яєчниках пацієнтки та її ендокринному статусі, оскіль­

ки сама по собі KCO є досить серйозним втручанням у нейроендокринні про­неси, шо відбуваються в організмі жінки. Крім того, організм кожної жінки по-різному реагує на стимуляцію. Зручним з погляду практики параметром, па підставі якого можна заздалегідь оцінити ефект стимуляції яєчників та ймовірність настання вагітності, є визначення базального рівня ФСГ і ЛГ на 2 — 3-й день менструального циклу (поза стимуляцією).

Ультразвукове дослідження органів матого таза є одним з найважливіших методів обстеження у процесі клінічного спостереження за пацієнткою при KCO. Для об’єктивної оцінки стаїгу пацієнтки також проводять гормональний моніторинг (естрадіол у першу фазу лікування, естрадіол та прогестерон — у другу фазу). У нормі кількість зрілих фолікулів має корелювати з рівнем есградіо- лу. З іншого боку, значення цього показника перед пункцією понад 4000 пг/мл свідчить про небезпеку розвитку синдрому гіперстимуляції яєчників тяжкого ступеня. У цьому разі потрібно утриматися від уведення овуляторної дози ХГ або взагалі відмінити його, а також відмовитись від підтримувальної терапії лютеїнової фази людським ХГ.

На завершальному етапі стимуляції суперовуляції призначають ХГ в ову- ляторній дозі (прегніл, Organon, овітрел, Serono), імітуючи природний пік рівня ЛГ в організмі жінки. Критерії готовності пацієнтки до призначення овулятор­ної дози ХГ:

size=2 color=black face=Cambria>1)      за даними УЗ-моніторингу: діаметр фолікула-лідера — 17 — 18 мм; наявність додаткових двох фолікулів або більше діаметром 14 мм; товщина ендометрія — 8 мм;

2)     за даними гормонального моніторингу: рівень есірадіолу в плазмі крові — 100 — 150 пг/мл на кожний великий фолікул.

За наявності вищевказаних ознак пацієнтці вводять тригерну дозу ХГ (5000 — 10 000 ОД).

Через 34 — 36 год після введення ХГ під УЗ-контролем виконують пунк­цію фолікулів та аспірацію яйцеклітин. Пункцію здійснюють в асептичних умовах під короткочасним наркозом переважно трансвагінальним доступом. Під контролем трансвагінального УЗ-датчика проколюють стінку піхви, потім яєчника (мал. 64), аспірують вміст фолікулів у стерильні теплі пробірки та передають ембріологам.

Безпосередньо після цього яйцеклітини переносять у чисте середовище для культивування, оцінюють ступінь їх зрілості і морфологію. На підставі результатів оцінювання ооцити культивують від 4 до 6 год. Потім проводять інсемінацію з розрахунку 50 000 — 100 000 сперміїв на одну яйцеклітину. Для підготовки сперміїв використовують методику “swim-up”, або метод центри­фугування в градієнтах (цільності (SupraSperm System, Medicult; IsoLate, Irvine Scientific). Яйцеклітини й ембріони культивують в умовах інкубатора за темпе­ратури 37 °С, вмісту CO₂ 5 % і вологості повітря 80 — 95 %. Такі умови не­обхідні для функціонування буферних систем культуральних середовищ і нор­мального розвитку ембріонів. Усі середовища та лабораторний посуд мають відповідати стандартам ембріологічної лабораторії.

Мал. 64. УЗ-сканограма яєчника в момент пункції фолікулів:

1 — контури яєчника, 2 — проекція ас- піраціііної голки

Методика ІЦІС

Мал. 65. Процедура ІЦІС:

/ — іммобілізація спермія; 2,.? — ін'єкція спермія; 4 — дво- пронуклеарна лрезигота через 16 год після ЩІС

При тяжких порушеннях сперматогенезу використовують методику ІЦІС, для застосування якої достатньо поодиноких сперміїв в еякуляті. Навіть за відсутності сперміїв в еякуляті їх можна одержати шляхом аспірації безпосе­редньо із проток над’яєчка (MESA — Microsurgical Epididymal Sperm Aspiration). У разі рубцювання тканини над’яєчка або відсутності сперміїв у матеріалі, отриманому методом MESA, застосовують техніку відкритої біопсії яєчка з екстракцією сперміїв із тка­нини яєчка (TESE — Tes­ticular Sperm Extraction) для проведення ІЦІС.

Для ІЦІС беруть яйце­клітини, очищені за допомо­гою ферменту гіалуронідази від клітин cumulus. Спермії поміщають у в'язкий розчин (10 % розчин полівінілпіро- лідону) для обмеження їх рух­ливості, після чого їх селек­ціонують. Відбирають лише спермії, які відповідають.мор­фологічним критеріям норми. Наступний етап: голкою для його іммобілізації. Спермій затягують в голку. Фіксують яйцеклітину спеціальною гол­кою з тупим кінцем так. шоб полярне тіло опинилося на 6 чи на 12 годинах. Після цьо­го повільно вводять спермій у цитоплазму яйцеклітини (мал. 65). Яйцеклітину визво­ляють та переносять в інку­батор.

ін’єкції травмують клітинну мембрану в ділянці хвоста спермія, що призводить до

Мал. 66. Методи мікромаиіпуляції:

/ — ембріон людини на стадії 8 бластомерів; 2 — розсі­кання оболонки ембріона хімічним шляхом; З — біопсія полярного тіла; 4 — біопсія бластомера

Через 16 год після інсе- мінації або ІЦІС потрібно проконтролювати наявність пронуклеусів (чоловічого та жіночого) — презиготи, у якій виявляють два пронуклеуса, і перенести їх у чисте середо­вище. У середньому через 48 год після запліднення оцінюють морфологічні властивості і темпи дроблен­ня ембріонів.

На ньому етапі часткове розсікання оболонки ембріона механічним, хімічним способами, за допомогою лазера (Assisted Hatching) може підвищити ймовірність настання вагітності. Окрім цього, виконують передімплантапійнс генетичне дослідження методом біопсії бластомерів та/або полярних тіл з ме­тою діагностики ізольованих генних і хромосомних дефектів, а також визна­чення статі ембріона для запобігання розвитку пов’язаних зі статтю спадкових захворювань (мал. 66).

І дотепер серед дослідників немає єдиної думки щодо кількості ембріонів, яку варто переносити в порожнину матки, оскільки перенесення більшої кількості ембріонів підвищує ризик настання багатоплідної вагітності. Вважа­ють, що в порожнину матки варто переносити не більше трьох ембріонів, а у разі високої ймовірності настання вагітності — не більше двох.

Ембріони готові для перенесення на стадії 4—8 бластомерів. Іноді їх куль­тивують до стадії бластоцисти.

Для перенесення ембріонів використовують спеціалізовані катетери. Про­цедуру виконують в асептичних умовах. Катетер слід уводити на глибину, яка відповідає 2/3 довжини порожнини матки (за даними УЗД) таким чином, шоб не травмувати ендометрій.

У разі збереження анатомічної та функціональної повноцінності маткових труб застосовують альтернативний метод — перенесення гамет, зигот або емб­ріонів у маткові труби (GIFT — Gamete Intrafallopian Transfer, ZIFT — Zygotc Intrafallopian Transfer, TET — Transtubal Embryo Transfer) лапароскопічно або трансвагінальним доступом. Останнім часом ці методи практично не викори­стовують у зв’язку з високою частотою настання позаматкової вагітності.

Наступним етапом є підтримка лютеїнової фази, яку слід розпочинати з моменту пункції та продовжувати до тесту на вагітність. Вона включає призна­чення препаратів прогсстеронподібної дії, переважно препарати ХГ, утрожес- тан (Laboratoires Besins International) у дозі 600 — 800 мг на добу інтравагіналь- но або дуфастон (Solvay Pharma) у дозі 80 — 90 мг на добу. Можливе викори­стання інтравагінальних препаратів у формі гелю (кринон гель 8 %, Serono).

Ембріони, що залишилися, кріоконсервують у розчині кріопротекторів за допомогою відповідних програмних заморожувачів. Термін зберігання кріо- консервованих ембріонів у рідкому азоті необмежений.

Через 11 — 15 днів після перенесення ембріона у крові пацієнтки визнача­ють рівень ХГ. У разі одержання позитивного результату' (титр перевищує 20 MO) терапію продовжують. Перше ультразвукове дослідження проводять через 3 — 4 гиж. після перенесення ембріона для візуалізації його структур у порожнині матки.

За умови настання вагітності терапію продовжують до терміну 7 — 8 тиж. вагітності.

В останні роки лікувальні програми з використанням донорських яйцеклі­тин та ембріонів зробили можливим настання вагітності навіть у подружніх пар з абсолютною безплідністю, зумовленою різними формами дисгенезії гонад, синдромом резистентних яєчників, відсутністю гонад унаслідок хірургічної, радіаційної або медикаментозної кастрації.

За неможливості виносити вагітність (відсутність матки або наявність про­типоказань для виношування вагітності) рекомендують застосувати програму сурогатного материнства.

Щодо донорства яйцеклітин, то послідовність дій схематично можна по­казати таким чином: обстеження подружньої пари та жінки-донора — KCO донора — отримання яйцеклітин донора — запліднення яйцеклітин донора спермою чоловіка реципієнтки — перенесення ембріонів до порожнини матки ренипієнтки.

Щодо сурогатного материнства: обстеження подружньої пари та сурогат­ної матері — KCO пацієнтки — отримання яйцеклітин пацієнтки — запліднен­ня яйцеклітин пацієнтки спермою чоловіка — перенесення ембріонів до по­рожнини матки добровільної сурогатної матері.

У медичному аспекті ці програми принципово не відрізняються від ЗІВ. Однак недосконалість юридичної бази обмежує доступність цих програм. Слід зазначити, що в Україні жінка-донор або сурогатна мати не отримує гонорар за свої послуги, а лише має право на грошову компенсацію.

Ускладнення запліднення методом ЗІВ. Синдром гіперстимуляціїяєчників — ятрогенний стан, в основі розвитку якого лежить нефізіологічна відповідь яєч­ників на екзогенне введення гонадотропінів. Порушення бар’єрної функції судинної стінки яєчника призводить до виходу рідини в черевну порожнину, унаслідок чого збільшуються втрати білка, наростають явища гіповолемії та гемоконцентранії, підвищується ризик тромбоемболічних ускладнень, пору­шується ниркова перфузія, розвивається олігурія та преренальна форма гос­трої ниркової недостатності, формується асцит та випіт у плевральній порож­нині. Синдром гіперстимуляції яєчників легкого ступеня лікування не потре­бує, середнього, а особливо тяжкого ступеня (діаметр яєчників — понад 12 см, рівень естрадіолу перевищує 6000 пл/мл, аспит, випіт у плевральну порожни­ну. гематокритнс число — понад або дорівнює 45 %, олігурія, тромбоемболія) потребує інтенсивного лікування в стаціонарі. Лікування включає інфузійну терапію з переважним використанням колоїдних розчинів порівняно з криста­лоїдами. Показані патогенетичне застосування препаратів гідроксиетилкрох- малю 6 % та 10 %, свіжозамороженої плазми, розчину альбуміну 10 % та 25 %, нестероїдні протизапальні, антигістамінні препарати, інгібітори ангіотензин- конвертуючого ферменту. При напруженому асциті можливе застосування ліку­вальних парацентезів з евакуацією не більше ніж 500 — 700 мл рідини за одну маніпуляцію на тлі адекватної інфузійної терапії.

Багатоплідна вагітність є частим ускладненням запліднення методом ЗІВ, пов’язаним із перенесенням великої кількості ембріонів у порожнину матки. Її частота може досягати 20 % випадків порівняно з І — 2 % у загальній попу­ляції. Стратегія обмеження кількості ембріонів до І — 2 ше не знайшла широ­кої підтримки у зв’язку із суттєвим зниженням частоти настання вагітності за програмою ЗІВ. Серед шляхів вирішення цієї проблеми — розробка способів селекції найжиттєздатніших ембріонів і перенесення ембріонів на стадії' блас­тоцисти.

У разі присутності в порожнині матки трьох та більше життєздатних емб­ріонів слід проводити процедуру їх редукції в терміні 5 — 11 тиж. вагітності трансвагінальним, трансцервікальним або трансабдомінальним доступами піл короткочасним наркозом. Під УЗ-контролем пункційною голкою проколюють грудну клітку’ вибраного ембріона з метою припинити його серцеву діяльність. Зазвичай залишають два життєздатних ембріона в порожнині матки. Після такого втручання значно зростає частота мимовільних абортів.

Позаматкова вагітність можлива за наявності у пацієнтки маткових груб або їхніх фрагментів (велика культя). Найвірогідніша причина розвитку труб­ної вагітності після перенесення ембріонів у порожнину матки — її скорочен­ня в момент перенесення ембріонів, що призводить до їх потрапляння в мат­кові труби. Тактика лікування не відрізняється від стандартної тактики при ектопічній вагітності.